医保患者非计划性重复住院影响因素分析

郑彦如 李益桑 肖良成

（中山大学附属第一医院医疗保险办公室 广州 510080）

医保患者非计划性重复住院影响因素分析

郑彦如 李益桑 肖良成

（中山大学附属第一医院医疗保险办公室 广州 510080）

目的：分析三甲综合医院医保患者非计划性重复住院的影响因素，为提升医疗质量、优化医院管理、完善医保政策提供依据。方法：将该医院2012年7月1日至2014年3月31日的237名医保非计划性重复住院患者资料进行归类分析。结果：合并多种基础疾病转科治疗导致的分解住院、病情变化、手术时间不当是影响医保患者非计划性重复住院的主要因素。结论：杜绝人为因素导致的非计划性重复住院，是优化医院管理、完善医保政策的有效办法之一。

医保患者；非计划性重复住院；影响因素

近年，广州市医保参保人数由2011年的724.8万上升至2013年的786.5万，上升了8.5%，占广州市常住人口的63.8%，医保患者逐渐成为就医主体。随着医保管理规范化与系统化的推进，医保规章、协议等指引性规定渗透到医院发展之中，以定额结算为主的支付方式所带来的医保患者非计划性重复住院现象正影响着医疗机构的服务质量。

重复住院（指患者出院后当天或间隔较短时间再次入院的现象）普遍存在于各综合医院中，大致可分为计划性重复住院与非计划性重复住院两种类型。其中计划性重复住院多为返院化疗、双侧器官分次手术等疾病客观情况引起的规律返院，属合理范畴。而非计划性重复住院为分解住院、存在手术禁忌症或手术适应期不当等，涵盖了人为因素，大多属不合理返院范畴，其对医院医疗质量的评价、医疗效果的评定、住院床日的测算等均有影响，须引起重视。

1 资料与方法

中山大学附属第一医院通过调阅2012社保年度至今（即2012年7月1日至2014年3月31日）的医保住院患者病案资料，根据广州市医保局与该院签订的定点医院医疗服务协议书上的明确规定，将界定二次返院的时间间隔规定为15天内，故将15天内（含15天）出院后再次返院治疗的患者纳入统计范畴。

按照上述方法筛选出重复住院患者共809人，占同期医保患者住院总人次的3.92%，其中非计划性重复住院患者共237人，占重复住院总人次的29.30%。将237名患者的住院情况进行归类，相关数据录入Excel2007并通过SPSS软件进行统计学分析。

表1 不同返院间隔非计划性重复住院类型比较与构成比

表2 分解住院类型比较与构成比

2 分析和结果

2.1 根据对患者群返院情况进行统计分析，可将原因分为5类：

①与上次住院相关的病情变化返院治疗：如出院后手术伤口愈合不良、感染、瘘，出现手术并发症，同一疾病病情反复、加重、复发等情况。

②新发疾病返院治疗：如上次住院治疗肺炎但本次住院治疗新发疾病带状疱疹等情况。

③存在手术禁忌症或手术适应期不当：入院后发现心功能异常、肝功能异常等无法耐受手术的情况，长期服用阿司匹林导致凝血功能异常，月经期不宜手术等。

④分解住院：合并多种内科疾病或内科完善检查确诊后需外科手术等情况本应按照医保规定属于转科治疗范畴，不能重复出入院，但医生、病区因为医保定额、平均住院日等问题人为将住院过程分解。本质上并不符合出院标准，将其纳入非计划性重复住院范畴。

⑤患者主观因素：患者对治疗方案不接受，治疗效果与预期差异，心情反复，挑选手术医生等。

2.2 非计划性重复住院患者返院分析

根据“创国家优质医院”评比要求，统计当天重返医院率成为评价治疗效果、界定医疗质量的重要一项，同时该项指标又与上级医保对治疗合理性的审核、医疗费用的拨付息息相关。将非计划性重复住院患者按返院间隔时间分为1日与2-15日两类，统计出各类构成比（见表1）。

根据表1的数据结果显示：①1日重复住院主要集中在分解住院上，占1日返院患者的90.91%，其次有少量患者因病情变化返院。②2-15日重复住院患者中，分解住院仍占首位，占2-15日返院患者的36.25%，其次为与上次住院相关的病情变化返院治疗，第三位为存在手术禁忌症或手术适应期不当。第三位情况与新发疾病返院治疗、患者主观因素均未出现当天重返医院的情况。新发疾病返院治疗为不可控制范畴，且该类返院属合理返院，而非计划性重复住院大部分属于不合理返院范畴。

2.3 分解住院是非计划性重复住院的主要构成

分解住院是影响住院流程规范顺利实施、医保病历审核费用拨付的重要一环，故该院对分解住院进行了详细分析：在非计划性重复住院医保患者中，人为分解住院的患者共128人，分解的形式常见于以下4种（见表2）：①内科系统之间分解（共54人，占42.19%），例如合并有冠心病、糖尿病的患者先于心内科治疗了心脏疾病后办理出院，再重新于内分泌科住院调控血糖；②内科完善检查或治疗基础病后转外科手术（共45人，占35.16%），例如合并有糖尿病的胃癌患者，于内分泌科调整血糖后于外科重新入院进行胃癌根治术；③外科系统之间分解（共8人，占6.25%），此种情形较少见，例如外伤脾破裂合并胫骨骨折患者，手术于肝胆外科、骨科分两次住院过程完成；④外科手术后转康复科或介入科等继续治疗（共21人，占16.40%），例如颅脑胶质瘤患者于脑外科手术后至康复科重新入院进行功能锻炼治疗，晚期肝癌患者于外科进行姑息手术后再至介入放射科进行射频消融治疗。

统计表明，分解住院128名患者中，有106名为合并2种及以上基础疾病或并发症的患者，占82.81%。位居该106名患者合并的基础疾病前3位的病种分别为糖尿病、心脏病、肾病，主要集中在内科系统。另外，分解住院的发生率与患者的年龄呈正相关，其高发人群为中老年患者，其中50岁以上的占76.8%，30岁以下的不足10%。

3 讨论与建议

3.1 重视入院前评估、治疗时期的医患沟通

按照入院标准，门诊医师在接诊收治患者后，需做好入院前身体状态的评估，包括了解患者既往的病史，心肺功能能否耐受手术，是否长期服用影响手术或治疗的药物等。入院后管床医生、上级医生要与患者进行沟通，告知其详细的治疗方案、治疗风险，重视患者的诉求及医疗预期，做到专业化、个体化诊疗。

3.2 杜绝分解住院

医院医保管理部门可通过积极组织人员培训、重点分析分解住院典型案例等方式向医护人员传达医保政策规范，使其从意识及行为上抵制分解住院。同时需制定政策遏制此种情况发生。

3.3 优化住院流程，降低平均住院日

卫生部发布的优质医院评选细则中，平均住院日的衡量标准，已从简单的数字层面转变为与本地区同等级同水平的医院相适应、与本院既往平均住院日相比较的复合层面，平均住院日有所降低并持续改进即属较理想状态。降低平均住院日是一个需要持续性优化的过程，包括提高医生的专业技术水平，缩短入院后明确诊断的时间；优化医技、辅助科室的工作效率，缩短术前检查及相关治疗的等待轮候时间；利用院内网络信息技术，及时准确的传送检验、影像等电子报告，减少人为发放纸质报告的时间延误；麻醉医师做好术前评估；手术室合理安排开台、接台流程；院内感染的有效控制以减少病人计划外的延迟出院；提高护理技术缩短患者康复时间等。

3.4 制定与时俱进的医保支付方式，构建“保方”与“医方”对话平台

目前医保实行的是以定额结算为主，结合大额费用补充为辅的支付方式。定额标准是以该地区同级别、同类型医院前2个社保年度收治患普通疾病的参保人实际结算的平均基本医疗费用，经医保部门核定，患普通疾病的基本医疗费用，其年度清算按定额标准支付，超出定额115%的费用医院需自行承担，另外超出定额4倍以上的大额费用按比例（97%、95%、93%）返还。

医疗费用的不断增长，现行定额标准已无法满足医院的实际医疗费用需求，使得“保方”与“医方”矛盾逐渐突显，两者须建立平等对话平台和协商机制。保方通过全面、科学的调研变化来完善测算制定支付方式，并根据医疗实际情况或临床路径改进医保体制。医方严格依照上级医保部门的政策指引，本着保证医疗质量、控制医疗成本、规范诊疗流程的原则合理科学地使用医保基金，并将医疗工作实际情况及时反馈至保方，积极主动参与到“质量医保”的建设当中。“医”“保”双方联手推进付费方式改革，探讨从单一付费方式向更符合医疗实际的复合付费方式转变，重视沟通与协商，建立双赢的激励约束机制，促进双方由互相钳制的局面向和谐共进的姿态转变。

[1]王东进.完整系统地推进医疗保险支付制度改革[J].中国医疗保险，2011,35(8):6-7.

[2]明星辰，方孝梅，杭富云，等.住院患者出院31天内再入院影响因素分析[J].中国病案，2013,14（3）：35-36.

[3]夏志伟，吴虎兵，陈剑铭，等.三级甲等医院重复住院情况调查[J].中国医疗保险，2009,5(2):47-48.

[4]刘娟，李系仁.医保超支与分解住院的原因及对策[J].医院管理论坛，2011,28（10）：14-16.

[5]王美英.医院缩短平均住院日提高服务效能的研究[J].中国医院，2011,15（7）：29-33.

（本栏目责任编辑：王 素）

The Analysis of the Factors Influencing Unplanned Readmission of the Insured Patients

Zheng Yanru, Li Yisang , Xiao Liangcheng
(The First Affiliated Hospital of Zhongshan University Medical Insurance Of fi ce, Guangzhou,510080)

Objectives: To analyze the factors in fl uencing unplanned readmission of the insured patients to the tertiary comprehensive hospitals, and to provide bases for the improvement of medical services, hospital management and insurance policy making. Methods: The medical records of 237 patients from July 1, 2012 to March 31, 2014 were selected and classi fi ed. Results: Multi-underlying diseases, deterioration of diseases, and, improper operation time are the main factors causing the unplanned re-hospitalization. Conclusion: Preventing human factors from causing repeated hospitalization is one of effective way to improve hospital management and medical insurance policy making.

insured inpatients, non-planed readmission, in fl uencing factors

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-61-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.19

2014-4-1

郑彦如，中山大学附属第一医院医疗保险办公室主任，广东省医院协会医保分会常委、秘书长，主要研究方向：医院医保管理。