美国医改主要内容及启示

王秀峰王云屏吴华章张振忠

（1卫生部卫生发展研究中心 北京 100191；2中国医科大学社会科学部 沈阳 110013）

美国医改主要内容及启示

王秀峰1王云屏1吴华章2张振忠1

（1卫生部卫生发展研究中心 北京 100191；2中国医科大学社会科学部 沈阳 110013）

本文从美国维持其国家战略利益的现实需要出发，全面分析了美国医改的背景和主要内容，指出实现全民医保只是美国医改的旗帜，控制费用才是美国医改的宗旨。在此基础上，提出美国医改值得我国借鉴之处，如应将医改纳入国家宏观发展战略全局，并为医改提供坚实的法律保障和投入保障等。

美国医改；医药卫生体制改革；医疗保险

2010年3月23日美国医改法案经奥巴马签署生效，2014年法案全面实施。系统回顾美国医改的背景和主要内容，有助于加深对医改有关基本问题的认识，为深入推进我国医药卫生体制改革提供借鉴。

1 美国医改动因

美国是当今世界唯一一个以商业医疗保险为主建立医疗保障体系的发达国家。这种医疗保障体系的突出问题是医疗费用支出庞大，卫生资源使用效率低下。2011年美国卫生总费用支出占GDP的比例达到17.7%，人均8508美元，大致是经济合作与发展组织（OECD）国家平均水平（9.3%，3339美元）的2倍。而2011年美国出生时平均期望寿命仅为79岁，婴儿死亡率为6.1‰，分别居世界第37位和第41位，均低于OECD国家平均水平，与古巴相当（见表）。

巨额的医疗费用开支加重了政府、企业和个人的负担，成为美国政府不得不全力解决的一个“头等重要的大事”。美国医改的主要动因如下：

第一，缓解债务压力，控制赤字增长。根据2008年美国联邦政府财政报告，联邦政府累计债务已经达到65.5万亿美元，超过全球各国年度国内生产总值之和[1]，而且还在急剧增长。2009年当年联邦债务11.9万亿，为当年GDP的104%[2]。同时，政府财政赤字激增，2009年联邦财政赤字为1.4万亿美元，占到国内生产总值的10%[3]。而医疗卫生是美国联邦财政支出中仅次于国防的第二大项目，2009年其所占比例高达22%[4]。

第二，减少家庭破产，遏制社会分化。根据美国劳动统计局调查显示，1999-2008年，美国商业医疗保险保费上升了119%，而同期工资收入仅增长了34%。Robert Wood Johnson Foundation的数据显示，2001-2005年，雇主负担的医疗保险保费增长速度是家庭收入增长速度的10倍。2007年全年，美国申请破产的家庭中高达62.1%，首要的财务问题来源是“医疗费用过高”[5]。

第三，减轻企业负担，促进经济发展。美国企业为医疗福利所支付的费用比其主要贸易伙伴多了近3倍。近5年来，三分之一以上的中小企业因为医疗费用过高而导致亏损。美国标志性大企业也因医疗保险负担而难以为继。每辆通用汽车的价格中有高达1500美元是为其员工支付的医疗保险成本，在世界所有品牌汽车中位列第一[5]。

第四，化解医保危机，维持基金安全。高昂的医疗费用还使医保体系自身难以为继。美国老年医疗保险（Medicare）托管人预测，其主要融资工具医疗保险信托基金（Health Insurance Trust Fund）将在2019年耗竭。在美国一些州，穷人医疗保险（Medicaid）的费用不久将耗尽其新税收收入总额的3/4[6]。

因此，奥巴马政府认为，不断上升的医疗成本是美国长期财政赤字的根源，不断增长的医疗开支已经威胁到美国民众的生活质量和美国经济的根本基础，因而积极推进美国医疗卫生系统的改革。

表 2011年美国与主要国家卫生支出与健康水平

2 美国医改基本内容及分析

美国医改的目标被确定为三项：为没有医保的人提供高质量、可负担的医疗保险；为已有医保的人提供更稳定和更安全的医疗保险；减低美国家庭、企业和政府医疗费用上涨速度。具体措施包括如下方面：

2.1 扩大医疗保险覆盖面

目前，美国政府只为老人、穷人、老兵和部分儿童建立了公共医疗保险，只有大约30%的美国人是公共医疗保险的受益者。根据国会预算办公室数据，目前美国医保覆盖率仅为83%（不包括非法移民），约5000万人没有医疗保险。

按照医改法案，美国将在十年内为3200万人提供医疗保险，使医保覆盖率提高到94%（不包括非法移民）。但医保扩面速度较为缓慢，从2010-2013年只能为200万人提供医保，到2019年仍将有2300万人没有医疗保险。

2.2 改革医疗保险市场

美国医疗保险市场呈现出寡头垄断的局面，蓝盾和蓝十字两大保险公司占据了三分之一的市场。处于垄断地位的保险业巨头时常通过“霸王条款”侵犯消费者权益，并推动医保费用不断攀升。为促进竞争、打破垄断，美国医改推出一系列改革措施。

一是规范医疗保险市场，严格业务规制。自2014年起，保险公司不得因个人健康状况而拒保；对于已售保单，若不存在欺诈，保险公司不得废弃；统一保险费率，保险公司不得因健康状况、性别或其他因素而收取更高保费，卫生部门负责对不合理的保费增长进行年度审查。同时，为保证参保人享有最低水平的保障，医改法案还规定自2014年起，所有医疗保险均必须达到基本受益包要求。基本受益包应至少覆盖急诊、住院、精神卫生、处方药、预防保健、慢性病管理等项内容。其报销比例最低为60%，并严格限制年度自付费用，个人不超过5950美元，家庭不超过11900美元。同时，不允许设立年度或终生受益限额。

二是建立医疗保险交易所，促进市场竞争。法案规定，由政府或非营利部门建立医疗保险交易所，负责为个人和小企业提供购买保险的一站式服务。医疗保险交易所以州为基础，到2014年，若某一州仍未建立，则卫生部有权在该州建立并运行医疗保险交易所。财政部负责建立医疗保险交易信托基金，用于支持该机构运行。同时，由卫生部建立消费者合作医疗保险计划（CO-OP），提供贷款和奖金支持非营利性医疗保险机构发展。

三是建立责任分摊机制，强调政府责任。法案将购买医疗保险作为有支付能力的个人和企业的一项责任。根据医改法案，从2014年开始，有支付能力的个人必须为自己购买保险，否则将被处以罚款；企业必须为员工提供医疗保险，否则也要被处以罚款。同时，要求自2014年起，政府要履行下述责任：为中低收入人群和小企业提供保费抵免和自付补助；扩大穷人医疗保险（Medicaid）覆盖范围，并主要由联邦财政承担所需资金；在医疗保险交易所成立之前，政府负责建立临时高风险池为已患病的个人提供医疗保险，并为其提供保费补助；为退休人员及其家属建立退休人员临时再保险项目。

虽然最终医改法案没有包括由政府建立公共医疗保险公司等内容，但随着上述改革措施的实施，特别是医疗保险交易所的建立、非营利性医疗保险公司的发展等，将会增加商业医疗保险公司的竞争压力。而政府、企业、个人三方责任分摊机制的建立，特别是政府责任的加强，将有助于建立医疗保险可持续的筹资机制。因此，美国医改在提高医疗保险的有效性、可及性和可负担性等方面可能会有所突破。

2.3 控制医疗费用

根据美国国会预算办公室报告，2010-2019年医改将使美国减少1430亿美元财政赤字。有关措施包括：

一是提高保险公司保费使用的透明度和可问责性。2006年，美国商业医疗保险公司管理费占保费收入比例的13%左右。根据医改法案，从2011年起，保险公司必须每年向卫生部门报告其保费收入中用于医疗赔付的比例，卫生部成立“医疗保险费率管理局”负责监督和评估保险企业的保险费率调整。

二是改革老年医疗保险（M e d i c a r e）和穷人医疗保险（Medicaid）支付方式。据2010年政府预算案估计，通过改革支付方式减少老年医疗保险（Medicare）对保险公司的过度支付，可在10年内节省1870亿美元。因此，医改法案规定，2012年起对医院、医生和专业护理机构等全面实行以价值为基础的购买服务，以服务质量和效益为基础进行支付。

三是提高医疗服务质量以减少医疗失误、减少再住院。美国每年有150万人因医疗失误而导致健康受到损害，其中至少1/4是可以避免的。医改法案规定，卫生部负责制定卫生服务质量提高国家战略，开发质量测量工具，定期对全国医疗服务质量进行系统评估，并对高质量医疗服务采取经济激励措施。

四是打击欺诈、浪费和滥用。根据联邦医疗反欺诈协会（T h e National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA)）估计，美国卫生总费用的3%（约720亿）是由于欺诈产生的。医改法案从法律、组织、技术、经济等方面提出了诸多应对措施。如，在卫生部和司法部设立专门职位负责防止欺诈，建立独立的反浪费、欺诈和滥用委员会，通过使用数据共享系统发现欺诈行为，增加对公共医疗保险项目中欺诈行为的民事和刑事处罚等。

五是切实加强预防保健。在美国庞大的卫生总费用中，用于预防和公共卫生的支出不足4%，美国医疗卫生体系近乎变成了一个纯医疗体系，这也导致了医疗费用的高速上涨。因此，医改法案把促进预防保健作为从源头上控制医药费用上涨的重要手段。法案要求：进一步扩大医疗保险对预防服务的覆盖范围，并取消预防保健服务的个人自付；制定全国预防保健战略，增加预防保健的投入，建立预防保健和公共卫生基金；开展以社区为基础的公共卫生项目；建立卫生人力发展基金，增加初级卫生保健、护理和公共卫生人员供应。

从总体上看，美国医疗费用不断上涨的根本原因在于其资本操控、技术主导、以疾病为中心的医疗体系。医改法案主要通过改革支付方式、提高服务质量等技术手段控制费用上涨，并未挑战商业医疗保险的主体地位，也没有推动医学模式和医疗体系的转型，很难走出医疗费用不断上涨的困境。

可见，美国医改的根本目的是为了缓解高昂医疗费用带来的严重财政危机和社会危机，维持美国的国际战略地位。为实现这一目的，控制日益高涨的医疗费用便成为其改革的真实目标，实现全民医保不过是其争取社会支持的策略目标，与此相适应，加强政府干预和预防保健也只是实现其真实目标的手段。从总体上看，美国医改改革力度较弱，仍主要着力于医疗保险和部分公共卫生服务的利益关系调整，对于体系建设和体制机制改革鲜有涉及，只能算作“小调整”；就改革目标而言，美国医保覆盖面提高幅度有限，难以实现真正的全民医保，同时也难以改变美国医疗体系高成本、低效率的弊端；从实施前景上看，医改法案通过之后，即遭遇到来自司法的阻挠和地方政府的抵制，同时面临异常复杂激烈的政党利益之争，其实施前景不容乐观。

3 美国医改的主要启示

3.1 医改要服务于国家宏观发展战略的需要，并使之成为改革总体布局的重要组成部分。前已述及奥巴马医改的战略目的是通过全民医保和控制费用实现医疗体系的可持续发展，“为美国未来的持续发展建立全新基础”。为此，美国政府将医改纳入其一揽子改革方案，使医改方案做到 “两个配套”，即医改自身各个方面措施要协调配套，医改与其他领域改革要协调配套，这种协同推进的策略值得肯定。

3.2 抓住当前有利时机，使医改成为积极应对当前经济形势的重要措施之一。经济危机是加速推进医疗改革的契机。保增长必先保民生，而医改涉及重大民生问题。健全医疗保障制度有助于改善居民消费预期，控制医疗费用有助于减轻政府、企业和个人负担，从而释放国内消费力，增加投资需求，促进经济增长。

3.3 灵活协调重大利益集团的关系，积极凝聚改革动力并最大限度地化解阻力。改革的实质是利益格局的调整。美国医疗保健体系以商业保险公司为主体、靠市场调节的特征决定了医改不可避免地会受到来自医疗保险、医院和医药等利益集团的抗衡甚至阻挠。在利益矛盾尖锐的情况下，坚守底线并敢于做出必要的让步，是保证美国医改得以推进的策略性手段。因此，医改要充分重视重大利益集团的作用，最大限度协调好各利益相关方的关系，积极做好化阻力为动力的各项工作。

3.4 医改方案法制化、医改资金预算化，为医改提供坚实的法律保障和投入保障。美国由立法机构负责医改方案的制定工作，在立法机构通过后，医改方案便具有了一定程度的法律约束力，这为其以后的施行提供了立法基础。同时，美国医改方案预算化程度高，投入预算化、项目基金化、行动组织化，一定程度上有利于建立相对可靠的投入保障机制，具有较强的预算约束力和可执行性，这是值得我们借鉴的。

3.5 充分发挥政府在医改中的主导作用。作为一个市场经济高度发达的国家，美国开始日益重视和强化政府在医疗服务体系中的作用，不仅要求政府通过监管、评价等手段加强对医疗服务市场的宏观调控，还要求加强政府在医疗保险筹资方面的责任。这表明充分发挥政府的引导和调节作用是市场经济条件下保证医疗保险体系可持续发展、实现卫生资源利用社会化和公平化的必然要求。

3.6 重视发挥中医药的作用，实现医学模式转变。美国医疗体系发展历程及其改革挫折告诉我们，西方医学模式正在把人类推向一个诊疗程序越来越繁杂和医疗费用越来越昂贵的医疗困境。中国应当对此进行深刻反思，积极吸取和发扬光大以整体观和仁道观为根本的中医智慧，重新构建以人的健康为核心的医疗系统和医学模式。

[1]美政府债务总额超过全球GDP[N].中国证券报,2009-02-18.

[2]Government debt[OL]. http://www. usgovernmentspending.com/federal_debt_chart. html.

[3]Government deficit[OL]. http://www. usgovernmentspending.com/federal_deficit_chart. html.

[4]Federal 2009 Spending by Function[OL]. http://www.usgovernmentspending.com/fed_ spending_2009Usrn.

[5]美国医改为什么这么难？[OL].http:// news.xinhuanet.com/fortune/2009-10/10/ content_12203869.htm.

[6]储昭根.奥巴马为什么强推医改[N].第一财经日报,2009-08-18.

[7]The Patient Protection and Affordable Care Act[OL]. http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/BILLS-111hr3590enr/pdf/BILLS-111hr3590enr.pdf.

（本栏目责任编辑：许飞琼）

The Main Content of Healthcare Reform in America and Its Inspiration to the Health System Reform of China

Wang Xiufeng1, Wang Yunping1, Wu Huazhang2, Zhang Zhenzhong1
(1National Health Development Research Center, Beijing, 100191,2Social Science Department of China Medical University, Shenyang,110013)

This article introduced and analyzed the background and main contents of healthcare reform in the USA, and pointed out that cost control is the underline purpose of their reform. On these bases, we suggested the experiences, such as, healthcare reform should be incorporated into national development strategy, be legally guaranteed and fi nancially assured, worth learning by health system reform in China.

the American healthcare reform, China health system reform, health insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-69-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.22

2014-2-28

王秀峰，卫生部卫生发展研究中心卫生费用核算与政策研究室副主任，主要研究方向：卫生发展规划，健康服务业。