中国医疗保险制度的历史沿革

文/韩 凤

中国医疗保险制度的历史沿革

文/韩 凤

1922年，中国共产党劳动组合书记部拟定劳动法大纲，提出实行劳动保险；1935年，中国共产党十大政纲第六条：实行八小时工作制、增加工资、失业救济与社会保险；1948年，东北解放区开始实行劳动保险。党的先进性表现在维护劳动者权益。

一、与新中国同生的医疗保障

1951年2月，颁布《中华人民共和国劳动保险条例》，标志着劳保医疗制度的确立。该制度覆盖国营、公私合营、私营及各类工、矿及铁路、航运、邮电、交通、建筑等行业。

1952年6月27日，发布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，标志着公费医疗制度建立。该制度涵盖政府、党派、工青妇等团体，及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位工作人员和革命残废军人。

两种制度均以职工为主要对象。个人不缴费且全额报销，属“免费医疗”的福利型制度。实行40多年，在保障职工健康、促进经济发展、维护社会稳定等方面，发挥了重要作用。

1955年5月1日，山西省高平县米山乡联合保健站挂牌，成为中国传统农村合作医疗的标志。采用互助共济，由农业生产合作社、农民和医生共同集资建立。国家没有提供资助。但由于适应广大农民需求，取得长足发展。1976年，全国90%的农民参加了合作医疗。1977年底，85%的生产大队实行了合作医疗，赤脚医生一度达150多万。据统计，农民的人均预期寿命由20世纪30年代的34岁提升到70年代末的68岁，传统农村合作医疗功不可没，赤脚医生深受农民欢迎，医患关系十分融洽。80年代后，传统农村合作医疗解体。

从建国到上世纪末，国家医疗保障制度的主要保障对象是城镇职工，而非就业、农村人口则缺乏制度性安排。这导致上世纪70-90年代，“一人劳保全家吃药”，既给制度健康运行带来致命风险，又显失社会公平。随着市场经济转型，被新型基本医疗保险制度所取代。

表1 2013年基本医疗保险基金收支余情况

二、基本医疗保险与改革并进

（一）城镇职工基本医疗保险制度的诞生

1998年12月14日，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）颁布，标志着中国进入了基本医疗保险新阶段，具有划时代意义。

一是规定城镇各类职工都要参加基本医疗保险，确保人人享有公平的保障机会。

二是实行权利义务对等的保险原则。保费由单位与个人共同缴纳，体现了资金筹集的责任分担；医疗费用报销，规定了起付线、共付比例、封顶线，体现了医疗费用的分担机制。这标志着“免费医疗”的结束。

三是建立统筹基金与个人账户相结合的制度模式。个人账户在建立之初及之后的十几年间发挥了积极作用，但随着制度的运行，其弊端也开始显现。主要是个人账户归个人所有，缺乏共济性，有的结余较多，有的不够用。以2013年为例，职工医保基金累计结余约8129亿元，其中个人账户结余3323亿元，占结余总额的40%以上（见表1），有的地区甚至超过了统筹基金结存总额。以致在个人账户问题上存在不同意见。鉴于个人账户的弊端，国家在启动居民医保制度时，明确提出不建个人账户。

四是规定退休人员不缴费，且个人账户划入比例高于在职职工。对缴费年限国家没有统一规定，地方规定从15—30年不等。

五是规定了保障范围、管理体制和经办服务体系。集中表现为三个目录、两个定点、一个结算办法。2013年定点医疗机构达12.2万家，定点药店达15.3万家。目前正在实施预算管理、总额控制下的多元复合付费方式，病种付费和项目付费为基本办法。管理体制，即社会保险行政部门主管医疗保险，社会保险经办机构提供参保登记、权益记录、待遇支付等经办服务。

六是将原来享受劳保、公费医疗的人员全部纳入一个制度，打破了国家干部与企业职工的界线，统称“城镇职工医保”。2011年7月开始实施的《社会保险法》又将“城镇”二字去掉，称为“职工医保”，更加符合劳动力市场实际。

综上所述，选择以“保基本”即“保大病”（住院）为核心、以权利义务对等为特点、实行责任分担的基本医疗保险制度，是《决定》的一个重大突破，实现了由“福利”向“保险”的跨越，赋予了制度可持续的内涵。

（二）新型农村合作医疗制度的诞生

2003年1月，《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号），提出建立新型农村合作医疗制度，简称“新农合”。这标志着数亿农民无医保的历史从制度上宣告结束。

新农合与传统农村合作医疗的根本区别在于实行政府补助与家庭缴费相结合的筹资方式。筹资模式决定制度性质，新农合改变了传统意义上的合作医疗性质，变成了一项真正的基本医疗保险制度。

（三）城镇居民基本医疗保险制度的诞生

2007年7月10日，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号，以下简称《意见》）发布。开宗明义指出：“为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从今年起开展城镇居民基本医疗保险试点。”这标志着基本医疗保险的最后一块空白——城镇非从业居民的病有所医也有了制度安排。

至此，我国新型基本医疗保险制度基本健全，实现制度全覆盖。

2009年3月17日发布的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）明确提出“一个完善、两个全面，即进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，加快覆盖就业人口”“2009年全面推开城镇居民基本医疗保险”“全面实施新型农村合作医疗制度”。同年3月18日发出《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发[2009]12号）提出，三年内三项基本医保制度“覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上”。截至2013年底，参加城镇职工基本医保的人数为2.74亿，参加城镇居民医保人数为2.96亿，参加新农合人数为8.05亿，城乡参保参合总人数超过13亿，参保率达95%以上。全民覆盖目标基本实现。

在实现人员全覆盖过程中，新农合和城镇居民医保的筹资水平和保障水平逐步提高。财政补助逐年增加（见表2）。待遇方面，新农合报销比例达到75%，最高支付限额为农民人均纯收入的6倍以上。城镇居民医保费用报销比例达到75%，最高支付限额为人均可支配收入的6倍以上。

表2 历年新农合财政补助表

三、制度建设的主要成效

（一）长期压抑的医疗需求得到空前释放

“救护车一响，一头猪白养”“大病拖、小病扛、重病等着见阎王”，这两句顺口溜，深刻揭示了中国城乡百姓“病无所医”的困境，是无医保时期的真实写照。

2003年9月，原卫生部开展的《第三次国家卫生服务调查》显示，在27696例患者中，去医疗机构就诊的为14152例，占51.1%。门诊方面，应就诊未就诊的达23.5亿人次，占48.9%。住院方面，应住院而未住院的患者达6.3亿人次，占29.6%，其中因经济困难应住院未住院的占70%。在调查出院患者的出院原因时，43.3%的患者自己要求出院，因经济困难的占63.9%。

因经济原因长期压抑的医疗需求得到空前释放，就医人次直线上升，门诊就诊人次近70亿，人均5.1次/年，超过发达国家（见表3）。

（二）医疗费用的过快增长得到有效控制

2012年，医院（不含社区医疗机构）次均门诊费用192.5元，如果与社区医疗机构门诊费用合并计算，次均费用为169元，按可比价格上涨4.4%，比2003年的12.9%低8.5个百分点；人均住院费用6980.4元，按可比价格上涨2.6%，如果与社区医疗机构住院费用合并计算，次均费用为4876元，比2003年的10.8%低8.2个百分点；日均住院费用697.6元，按可比价格上涨5.6%，比2003年下降7.6个百分点。

2013年，全国三级公立医院次均门诊费用为254.6元，与去年同期比较，按可比价格上涨3.7%；二级公立医院次均门诊费用为167.3元，按可比价格同比上涨4.2%。全国三级公立医院人均住院费用为11727.3元，与去年同期比较，按可比价格上涨0.7%；二级公立医院人均住院费用为5031.9元，按可比价格同比下降0.1%。

医疗费用增长得到控制，是医疗、医药与医保共同努力的结果。新医改以来，国家实施基本药物制度，推进基层医疗机构综合改革，在17个地区开展公立医院改革试点。医保方面，实施预算管理、总额控制下的复合付费方式改革。这些举措，既落实了医保政策，又促进了医院的自我管理，收到医疗服务“增量、提质、合理控费”的初步成效。

（三）全民医保的基础性作用得到初步发挥

首先，医保已成为强基层的稳定资金来源。医保机构一直贯彻“保基本、强基层、建机制”的医改原则，在门诊统筹中坚持社区首诊、双向转诊的就医导向，通过定点管理确保社区首诊制的落实，通过差别化的支付政策引导参保人员社区首诊，取得了“强基层”与“强门诊统筹”的双赢之效。据人社部社保中心统计，2012年，定点医疗机构为12亿人次参保人员提供医疗服务，其中社区医疗机构占96%以上。参保的住院患者中，在社区医疗机构住院的比例，2012年比2009年提高11个百分点。社区医疗机构的收入有96%来自医保支付，已成为其可持续发展的稳定资金来源。

其次，医保经办机构在支付制度改革中坚持平等协商原则，着力建立医疗与医保互利共赢的付费机制，实施“总额控制，结余归院、合理超支分担、不合理超支不补”的支付政策，激发了供方自我管理、自我控费、自觉提升服务质量的积极性。医保支付制度已成为发挥基础性作用的核心机制。随着总额控制的全面实施、谈判机制的不断完善，支付制度改革的核心作用将会越来越突出。

第三，通过协议管理和信息化监管发挥基础性作用。对定点医疗机构的协议管理已成为医保监管的有力抓手，分级管理和定岗医师管理为定点管理注入了创新的动力和活力，成为医保监管由医疗机构延伸到医师的医疗服务行为的有效路径；被称为“电子眼”的信息化监控系统，实现了对医疗服务行为的全程实时监控，既提升了监控的效力和效能，又增强了威慑力，已成为推进医保治理能力现代化的技术支撑。

表3 历年医院诊疗及入院人数表

表4 1991-2005年门诊和住院病人人均医疗费用涨幅情况

四、全力实现医保“公平可持续”的总目标

十八届三中全会《决定》提出“建立更加公平可持续的社会保障制度”，对医疗保险而言，更具针对性和及时性。

（一）下大功夫保证医保的公平可持续发展

医疗保险成为“世界级难题”，难就难在它不是出自制度内的矛盾，而是体制外的匹配问题，焦点集中在支付环节。与其他险种不同，医疗保险既要管发钱即待遇按时支付，又必须管好钱往哪里花、花得值不值的问题，且主动权在医药方。医疗的复杂性和信息不对称导致过度服务、欺诈骗保频发且极具隐蔽性，难以区分诊疗行为合理与否，给监管和治理增加难度，公平性、可持续性受到严重影响。建立公平可持续的全民医保更加艰巨和任重道远，必须从现在抓起，持之以恒地在可持续上下功夫。

（二）加快推进医保治理体系和治理能力现代化

三中全会《决定》将“推进国家治理体系和治理能力现代化”作为全面深化改革的总目标，提出“加快健全社会保障管理体制和经办服务体系”，是健全全民医保、实现公平可持续的组织支撑。社保经办机构应该瞄准建立稳定的医保关系、管控好基金、购买物有所值的医疗服务三个重点，在“加快”上下功夫，在健全医保治理体系和提升经办能力上下功夫，以此保障制度的公平可持续，不辜负人民和时代的重托。

（三）按照整体性、系统性、协同性加快健全全民医保

三中全会《决定》将整体性、系统性、协同性作为全面深化改革的总目标。健全全民医保，就是要增强制度的整体性、系统性和协同性。一方面，三项基本医保制度要形成一个有机的整体；另一方面，基本医保制度要与医疗救助、以商业保险为主的各项补充保险形成系统性和协同性，发挥多层次保障体系的整体功能。就现状而言，全民医保体系建设最缺的就是整体性、系统性、协同性的理念和机制，制度分建必将导致各行其是的惯性不断加大，必然影响公平可持续。

五、面临的问题、挑战和对策

按照《决定》提出的改革目标及要求，全民医保还存在一些亟待解决的问题，要求我们增强问题意识、坚持问题导向，在发现问题、研究问题、回答问题、解决问题中增强全民医保的公平可持续性。

（一）医保资源配置不公平

党政机关与企业职工、市民与农民、职业人群与非职业人群、东部发达地区与西部欠发达地区等，在筹资、保障水平、经办服务、资源利用的可及性等方面都存在较大差别。国务院[1998]44号文件已发布15周年，中央机关和7个地区仍延续着公费医疗制度，影响人员转岗，医保关系的转移接续；考进仍实行公费医疗的单位人员，原有的基本医疗保险关系被迫中断，影响参保的稳定性。

农村重度残疾人虽然参加了新农合，但患大病却拿不起起付线，只能放弃住院治疗。据残联不完全统计，2012年这类残疾人超过80万，还有一些残疾人因家庭困难缴不起医保费没有参保。2012年8月2日审计署公布的职工医保基金审计结果显示，3个省本级、36个市本级和275个县41.73亿元财政补助资金未及时足额拨付到位。“锯腿保命”“抢钱救儿”等极端案例涉及的都是贫困农民，反映了城乡不公平。农村医疗资源匮乏，看大病要到大医院，既受歧视，又要多花路费、住宿费，额外负担比市民重得多，农民与市民的差距依然很大。根本解决之道在于调整卫生资源配置，加快推进城乡制度整合、管理体制和经办服务体系的统一。

（二）各项制度安排不协同

一是基本医保、医疗救助、商业补充保险等多层次之间缺乏衔接。基本医保与医疗救助制度分割、管理分离，即基本医保归人社管、新农合归卫生管、医疗协助归民政管，解决的出路是推进二者一体化管理。二是职工医保、居民医保、新农合之间缺乏协同。重复参保、断保现象充分说明三项基本制度之间不协同。

由于居民医保财政补助标准年年提高，“大病保险”又不要个人缴费，待遇水平与职工医保逐步接近，许多参加了职工医保的灵活就业人员纷纷中断医保关系，转而参加居民医保。

“大病保险”的建立，还直接对职工大额医疗互助、企业补充医疗保险造成冲击。用划拨基金的方式建立的“大病保险”代替企业和个人共同缴费建立的大额互助保险，是不应该的。前者不用个人缴费，缺乏激励与约束，后者是一种机制，具有可持续性。出台政策，讲求制度间的协同是全面深化改革总目标的要求，务必坚持。

（三）社保关系转接不顺畅

2012年，人社部全国跨统筹地区转移基本医疗保险关系89.7万人次，转移个人账户基金5.4亿元。这组数据的标志性意义大于实际意义，即它象征着打开了一条转移接续的路子，朝着适应流动性迈出了一步。我国的社保关系转移接续因体制不顺、政策因人因地而定、统筹层次低、地区利益及经济发展不平衡等原因，总体上处在初始阶段，转接不畅仍是主要矛盾，需要理顺的问题既多又艰巨。如农民进城工作参加职工医保，劳动合同到期后企业不再聘用，回乡务农，医保关系怎么转；城镇下岗失业人员到农村承包荒山、荒坡的大有人在，他们参加哪项医保，由哪个部门负责管理和经办，等等，这些问题说明三项制度之间转移的政策并不明确，也表明社会保障体系建设滞后于人口迁移流动、城镇化的步伐，症结还是社保体系的城乡割裂、地区割裂、条块割裂、群体割裂等。

（四）社保与商保定位不明确

商业健康保险发展目标不明。一方面，产品单一，且社会公信度较低，对医疗机构无掌控权，在多层次医保体系中发挥的作用微乎其微；另一方面，商保缺乏优势和能力，多年重视全民基本医保而忽视商保，形成了社保一家独大、商保发展缓慢的不协调现象。

解决的根本办法，首先要明确商保不可或缺的重要作用，充分认清发展商保是“用多层次保障体系应对多元利益诉求”的战略选择，是推进国家治理体系和治理能力现代化的必然要求；其次要明确社保与商保的不同定位，基本医保将保障水平与保障范围限定在基本需求之内，商保侧重于不同人群、不同水平的保障需求，二者应搞好衔接，形成“一个支柱、两个辅助”的保障格局。一个支柱，即做强基本医保，保障基本需求；两个辅助，即基本医保与医疗救助相结合，解决困难人群的大病保障需求，防范因病致贫、返贫，大力发展商业健康保险，解决高收入人群的特殊保障需求。第三，找准结合点：基本医保的保障水平既不能过低，也不能过高，过低难以催生更高层次的需求，过高会挤占商保的发展空间。

（五）保险与福利界线不清晰

一是将保险与福利混为一谈，无限提高待遇水平和救助不到位都存在；二是卫生与人社系统对“重特大病”认识不一。

解决之道：基本医保的待遇水平要与各方面的承受能力和经济发展水平相适应；讲重病是指危及生命和器官功能永久性损伤，而建重特大疾病保障，是化解重特大疾病经济风险，需发挥多层次保障体系的整体功能，不能让基本医保承担“无限责任”，用基本医保统筹基金搞平均主义的“二次报销”，这会加大统筹基金的支付压力，在人群间、地区间都不公平，必然不可持续；重特大疾病医疗保险要与医疗救助相结合，重点解决城乡重度残疾人等困难群体的重特大疾病医疗负担；重特大疾病医疗保险应由商保经办，由参保人自主选择经办主体。

（六）医保系统缺乏购买意识

一是不计成本，全系统很少研究医保成本；二是不议价，“一口价”付费总额控制，只关注总额是否超支，不关心总额内的钱花得值不值，不讲成本效益。

解决办法：一是要强化成本理念，成本是正确处理医保与医药关系并健全相关体制机制的理论基础和基本依据，要从可持续的高度看待成本；二是要建立议价谈判协商机制，将性价比、基金绩效和医疗服务质量作为医保监管和支付制度改革的着力点；三是要加强以提升基金绩效为目标的考核奖惩力度，减少就医诊疗中的“四不合理”，防范和打击欺诈骗保。

（七）费用征缴存在漏洞

现有十七个省社保费由税务征收，其余省由社保经办机构征收，导致税费不分，存在诸多漏洞。

为确保应收尽收，统一征收机构，实行“五险合一，一票征缴”，加强征缴的精确化管理，夯实基数，扭转长期存在的少报、漏报缴费基数的现象。第三，加强审核和稽核，实现应缴尽缴，基金收到位才能可持续。

（八）经办管理落后

主要表现为：机构配置与任务不匹配，缺经费、缺人员不适应全民医保事业发展；经办流程、信息系统未全国标化，各地参保登记、缴费、就医等记录不统一，造成重复参保、就医等乱象；“金保工程”和医保监管系统未在全国范围内实施，造成信息不对称、管理不规范；行政化的体制造成经办管理粗放，精算业务从未在费率和保障水平确定，及风险防范等方面应用。基金收支不能做到公开、透明，使公信度下降，人员与基金无绩效考核机制，市场作用应尽早体现在医保经办服务中。

解决之道：去行政化，实行法人治理；实施好“金保工程”，以此为载体大力提升医保信息化水平。

除此之外，医保领域还存在风险预测不清、医疗资源需大于供等问题，公立医院的无序扩张也导致本已失衡的结构性矛盾更加突出。

这些都说明，构建更加公平可持续的全民医保面临严峻挑战。我们应以强烈的问题意识增强敢于担当的紧迫感，以问题为导向增强善于抓热点难点的本领，在全面深化改革的新征程中大力推进医保治理体系和治理能力现代化，为建设更加公平可持续的全民医保作出无愧于时代、无愧于人民的新贡献！

(作者单位：《中国医疗保险》杂志社）