微创骨增量技术修复颌骨良性病灶术后骨缺损临床观察

魏海刚，邱 雅，陈玉婷，陈乐静，李蜀光

佛山市第二人民医院口腔颌面外科，广东佛山 528000

颌骨良性病灶(囊肿、肉芽肿，牙瘤等)常因无明显疼痛、肿大、麻木等典型症状而导致患者就诊时机较晚，医生处理时颌骨病灶范围较大，刮治术后常遗留骨死腔，易导致创口延期愈合或患区牙齿松动、牙槽突外形不佳。自体骨和异体骨移植因移植数量、额外增加手术等受到一定限制，寻找一种理想的颌骨缺损再生修复材料成为临床必需。具有医学纯度的硫酸钙骨粉(粒)(Stimulan)是一个完全生物兼容的材料，能被人体溶解吸收(2个月左右)，同时刺激新生骨的形成;吸收率和新生骨的生长率一致。佛山市第二人民医院口腔颌面外科自2009年5月—2014年4月应用英国百赛公司生产的思迪医用硫酸钙骨粉(粒)填塞颌骨缺损腔，共治疗25例患者，取得满意治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 颌骨良性病损患者25例，其中男13例，女12例，年龄22～63岁。发病部位:上颌骨15例，下颌骨10例。病变种类:角化囊肿5例，含牙囊肿5例，根尖囊肿15例。缺损范围:最大约15 ml，最小5 ml。手术方式:囊肿微创刮治术+硫酸钙骨粉(粒)植入术。

1.2 材料 采用英国百赛有限公司生产的纯度为99.9%的思迪医用硫酸钙颗粒Stimulan。外观为2 mm×3 mm的圆柱体或粉末，根据体积有1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm和5 cm×5 cm×5 cm两种，可根据颌骨缺损形态大小选择不同规格材料。摄片采用芬兰产普兰梅卡数字化全景颌骨曲面体层机(orthopantomo graphy，OPT)。

1.3 治疗方法 先行牙周基础治疗，术前行口腔X线检查或CT检查，在全麻或局麻下行颌骨病灶微创刮治术，术后修整骨缘，3%双氧水和生理盐水局部冲洗，彻底止血。估测量囊腔体积并选用合适规格的医用硫酸钙骨粉(粒)放入颌骨缺损区域，轻轻压实后表面覆盖薄层明胶海绵以阻断软组织直接接触，将口内、口外伤口逐层紧密可靠缝合，负压或橡皮条引流，加压包扎。术后应用抗生素，局部保持清洁，根据需要可配合相关牙齿的根管治疗。术后7～12 d拆线。术后定期临床和X线复查。

2 结果

25例患者中23例切口Ⅰ期甲级愈合;2例术后引流时间偏长，分别为14d和18d。未出现术后感染和明显排异反应。X线复查结果:术后1个半月左右X线检查发现，植入医用硫酸钙骨粉(粒)吸收过半;术后2个月左右发现，植入医用硫酸钙骨粉(粒)全部吸收;术后3～5个月左右发现，新骨生长良好，基本恢复原有解剖形态。术区患牙保存较好，无明显松动。颌骨曲面断层片显示右上123牙根尖囊肿患者行硫酸钙骨粉(粒)填充术后恢复情况见图1。

图1 右上123牙根尖囊肿患者行硫酸钙骨粉(粒)填充术后

3 讨论

颌骨良性病灶(囊肿、肉芽肿，牙瘤等)是一种常见的口腔颌面外科疾患，治疗方法为手术彻底刮除。但颌骨良性病灶常因无明显疼痛、肿大、麻木等典型症状而导致就诊时机较晚，医生处理时颌骨病灶范围较大，病灶刮除术后常因遗留大小不等的死腔而继发感染、患牙松动。应对方法主要有:加压包扎、碘仿纱条填塞、材料植入等［1］;采用的材料有硅橡胶、煅烧石膏(plaster of paris，POP)、羟基磷灰石;明胶海绵;人骨形成蛋白复合物(BMP);还有采用自体骨、异体骨移植等。这些材料各有其优缺点，人骨形成蛋白是一种高效骨诱导物质，在促进骨缺损的修复中，其作用几乎与自体骨移植的效果相同。但对较大的颌骨囊肿缺损的修复，因目前BMP产量低、成本高，尚不能大量应用于临床，另外BMP植入体内后容易较快地被机体吸收，同时也不能提供支架作用［4］。大量的临床实践和实验结果研究表明，POP作为骨移植替代材料突出的优点是体内能够降解吸收，其降解产物不干扰新骨的形成，但是存在降解吸收速度过快(约3周)、缺乏必要的力学强度等问题［2］。羟基磷灰石植入后长期存留不吸收，具有骨引导性而无骨诱导性，只能作为支架引导周围的骨组织再生以修复骨缺损，充填后骨修复的速度较慢，特别是对于大型囊肿骨腔的修复时间较长，影响功能的恢复［3］。自体骨移植存在着骨源有限，需开辟第二手术创口，增加了患者的痛苦及手术复杂性。

硫酸钙有许多优点:在体内分解后，pH值呈中性;可塑形、可注射、可载药 、可作粘合剂;有一定的抗压力，能承受人体重力;X射线下显影;凝固过程中不产生热量。硫酸钙用作骨缺损填充修复材料已经达百年之久，目前已广泛应用于矫形外科、五官科、齿科骨缺损的填充。英国百塞公司以硫酸钙为基质研制生产出新一代骨移植替代产品思迪骨粉推向市场，是使用特殊的方法制成的医用半水硫酸钙(CaSO4·1/2H2O)。具有纯度高、杂质少、结构均一、生物相容性好、有可降解性和高效诱导成骨活性、植入体内无排斥、过敏和毒性反应的特点，是一种安全可靠的骨移植替代品。研究表明，硫酸钙体内植入术后3个月左右能够完全降解吸收;新骨形成率1个月为15.6%，3个月为48.9%，6个月为 88.9%，8 个月为 100%［5］。Kelly［6］也有类似报道，本组病例符合上述报道结果。

硫酸钙在无骨或骨膜存在的条件下不能刺激骨生成，而在骨或骨膜存在的情况下，能促进骨再生。除此之外，体外研究表明，成骨细胞附着于硫酸钙，在此基础上成骨，而破骨细胞吸收硫酸钙，形成生物降解［7］。它在骨缺损区作为空隙的填充物，形成微酸环境，有利于血管和成骨细胞的长入，提供了骨形成所需的基质，并阻止软组织长入［8］。最重要的优点是其自然吸收速度与新骨形成速度相当。随着医用硫酸钙的吸收，新骨长入，原有骨缺损部位逐渐恢复解剖性质及结构特点。

本组结果提示:(1)硫酸钙骨粉(粒)的成骨效果突出，25例病例X线复查结果显示，术后3～6个月左右发现新骨生长良好，基本恢复原有的解剖形态。(2)本组2例病例引流时间偏长，引流时间分别为14、18 d，引流物为清亮的淡红或淡黄液体，无脓性分泌物。植入医用硫酸钙后出现软组织渗出较多的现象，其他文献亦有报道［6］，考虑为局部高浓度钙离子因为渗透压引起软组织渗出;而这2例人工骨的植入量相对较多，表明软组织渗出与人工骨的植入量有关。(3)应用骨引导再生技术，术中应用明胶海绵覆盖移植硫酸钙骨表面可隔绝软组织与骨面直接接触，引导骨再生，有利于后期骨修复［9］;明胶海绵成本较低，可为患者减少支出。

本组病例初步临床应用结果表明，硫酸钙骨粉(粒)作为填充骨缺损的植入物，具有良好的生物相融性、吸收降解彻底、成骨效果显著，植入体内无排斥、过敏和毒性反应，是一种安全可靠的骨移植替代品，具有广泛的临床应用前景。在实际应用中，应尽量保留残存的骨壁、骨膜，保证成骨效果，防止人工骨与软组织的直接接触引起渗出增多;在植入人工骨较多的情况下(超过10 cm×10 cm×10 cm)，应注意充分引流，防止积液，严格控制感染，并在术前就此情况向患者解释以取得患者的理解和配合。

［1］张劲松，李雅冬，季平，等.医用硫酸钙(STIMULAN@)在颌骨囊肿手术中的临床应用［J］.山西医科大学学报，2007，38(2):167－169.

［2］Coetzee AS.Regeneration of bone in the presence of calcium sulfate［J］.Archives of Otolaryngology，1980，106:405 － 409.

［3］余红梅，林朝生.羟基磷灰石修复颌骨缺损的临床应用［J］.口腔颌面外科杂志，2004，14(2):154 －155.

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［5］Apaydin ES，Torabinejad M.The effect of calcium sulfate on hard tissue healing after periradieular surgery［J］.Journal of Endodontics，2004，30(1):17 －20.

［6］Kelly CM.The use of a surgical grade calcium sulfate as a bone graft substitute:results of a multicenter trial［J］.Clin Orthop Relat Res，2001，382:42 －50.

［7］李志萍，孟箭，张杰，等.引导骨再生膜技术对较大根尖囊肿术后骨腔修复的临床研究［J］.口腔医学，2012，32(6):359－361.

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［9］谢洪，邓巍，孙晓菊.骨增量技术在上颌骨前牙区囊肿术后骨缺损的美学应用［J］.中国美容整形外科杂志，2012，23(12):726－728.