意识障碍对成人吸入性窒息患者预后影响

乔 锐，聂 岩，张 岩，刘际清

1.沈阳军区总医院干部病房一科，辽宁 沈阳 110016；2.沈阳军区总医院干部病房二科，辽宁 沈阳 110016

吸入性窒息是指直接将血液、涎液、呕吐物或其他异物吸入气管、支气管或肺泡内而引起的窒息，临床上常表现为化学性肺炎和呼吸衰竭等呼吸系统疾病。吸入性窒息可发生在不同年龄人群，以婴幼儿最为常见，青壮年次之。中枢神经系统功能障碍特别是意识障碍是发生误吸的重要危险因素之一[1]。前期通过对沈阳军区总医院成人吸入性窒息病例的调查分析，发现65.6%患者患慢性神经系统疾病，84.4%患者误吸发生时存在意识障碍[2]。因此，本研究旨在深入分析吸入性窒息患者发病前后意识状态变化，探讨患者意识障碍与吸入性窒息预后的关系。

1 对象与方法

1.1 对象 为我院2002年1月1日—2012年6月30日期间收治的成人吸入性窒息患者46例，经再次确认诊断，排除资料不全者及因拒绝抗感染、气管插管及机械通气等重要救治措施而发生急性期(1个月内)死亡者。吸入性窒息诊断标准：(1)突发大量异物误吸后呼吸困难或停止；(2)气管内吸出异物；(3)动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg；(4)胸片或CT提示肺部片状密度增高影。

1.2 采集方法 采集患者一般情况、误吸及预后资料，包括性别、年龄、吸入异物、吸入性窒息后生存日数等。采集意识状态相关资料，包括意识状态评级、Glasgow昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)等。按文献对意识障碍临床表现的描述，将意识状态分为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等5个等级[3]；对研究对象误吸发生时(第0天)、误吸发生后第1～7天的意识状态进行评级，并行GCS评分[4]。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计量资料的组间比较采用单因素方差分析，方差不齐则采用成组设计两样本比较的秩和(Wilcoxon)检验；计数资料的组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况、吸入异物及预后 46例成人吸入性窒息患者，其中男36例(78.3%)，女10例(21.7%)。年龄18～95岁，平均(58.41±23.50)岁，两组年龄及性别构成比差异无统计学意义(P>0.05)。吸入异物：胃内容物33例(71.7%)，水7例(15.2%)，食物4例(8.7%)，上呼吸道分泌物3例(6.5%)，血液2例(4.3%)，过氧乙酸气体1例(2.2%)。其中3例先后误吸水及胃内容物，1例同时误吸胃内容物及血液。观察对象中，29例(63.0%)存活时间≥30 d，入急性期存活组；17例(37.0%)存活时间<30 d，入急性期死亡组，该组生存时间0～16 d，平均(4.53±4.36)d。

2.2 意识状态与预后关系

2.2.1 发病1周内两组间GCS分值及变化趋势比较 第0天时，两组患者GCS均数均低于9分，差异无统计学意义(P>0.05)；误吸发生后第1～7天，急性期死亡组GCS分值均低于急性期存活组，差异均有统计学意义(P<0.05)。误吸后第7天，急性期死亡组存活5例。见表1。由表1数据可见，急性期存活组GSC分值在误吸后第1天即回升至(11.41±3.92)，与误吸发生时(8.69±4.91)相比，差异有统计学意义(P<0.05)，且第2～7天GSC分值保持稳定；而急性期死亡组第1～7天GSC分值较第0天差异无统计学意义(P>0.05)；各时间点均值均低于急性期存活组(P<0.05)。

表1两组吸入性窒息患者发病1周内GCS变化

注：与急性期死亡组比较，aP<0.05；与急性期存活组第0天比较，bP<0.05。

2.2.2 发病1周内两组间意识状态评级构成比的比较 第0天及误吸发生后第1～7天，急性期死亡组昏迷患者所占比例均高于急性期存活组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

误吸发生时，急性期死亡组严重意识障碍(昏睡及昏迷)病例所占比例高于急性期存活组，提示，在误吸发生时，急性期死亡组意识状态即较急性期存活组差，患者此时的意识状态已与预后有关，预后差者意识障碍较重。

本研究显示，吸入性窒息常发生在重度意识障碍的基础上。在吸入性窒息发生后的1周中，两组意识状态呈现迥然不同的变化趋势。误吸发生后，意识状态的变化与预后有关，误吸后意识状态迅速改善者预后较好，无明显改善者预后差。

急性生理学及慢性健康状况评分II[5](acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)是经典的病情严重度评分，至今常用于危重患者的病情严重程度评价及死亡概率预测。吸入性窒息发生后，化学性肺炎导致呼吸衰竭，患者因缺氧而发生心、脑、肾、消化道等脏器的进一步损伤，全身多器官功能障碍，病情危重[6-7]。本研究用APACHE II评价患者病情严重程度，已证实急性期死亡患者该评分分值高于急性期存活患者[2]。在APACHE II的急性生理学评分中，GCS对意识状态的评价指标(睁眼反应、语言反应及运动反应)被全部纳入作为评分参数，但其取值方向却与GCS相反，即功能障碍越重，分值越高。因此不难理解，意识障碍加重，APACHE II分值倾向于升高，患者病情演变趋于严重，死亡概率升高，预后差；当意识状态改善，该分值倾向于降低，病情减轻，死亡概率降低，预后良好。

表2两组吸入性窒息患者发病1周内意识状态评级变化

注：两组比较，aP<0.05。

综上所述，吸入性窒息病死率高，其发生、发展及预后与意识状态关系密切。吸入异物以胃内容物为主。故对于意识障碍的患者，应将预防胃内容物反流措施放在预防吸入性窒息的首位。此外，积极改善患者意识状态，将有助于降低误吸发生的风险。即使在吸入性窒息发生后，意识状态的好转，亦将有助于改善预后。

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