SAPHO综合征1例*

李常城 崔学峰 张延娇 张 玫 梁文杰

(1.中国人民解放军第88医院放射科，山东 泰安 271000； 2．泰山医学院，山东 泰安 271016)

SAPHO(synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteomy-eliti)综合征，即滑膜炎、痤疮、脓疱疮、骨肥厚、骨炎综合征，是一组以骨关节病和皮肤损害为特点的疾病，骨关节病变无特异性，皮肤症状可缺失，诊断较为困难。在临床工作中遇到1例SAPHO综合征患者，为加深对SAPHO综合征的认识，结合近年来的相关文献，对其临床症状、影像学表现进行归纳总结。

1 临床资料

患者男性，46岁，因左锁骨肿痛26个月入院。查体：左锁骨近胸锁关节处可见局部隆起，无红肿破溃，皮温正常。左侧锁骨中段局部压痛，左上肢抬举、肩关节活动均未受限。全身未见痤疮、脓包，四肢关节活动良好，实验室检查：骨代谢:钙2.05 mmol/L↓，碱性磷酸酶123.2 U/L↑；血常规：WBC:10.35×109/L↑,PLT:380×109/L↑,Hb:127g/L↓,淋巴细胞：4.75×109/L↑；类风湿因子：10.5 IU/ml，抗链球菌溶血：144 IU/ml，人类白细胞抗原:39.2 U/ml，血沉(ESR)：12 mm/h，C-反应蛋白：0.3 mg/L,均在正常值范围内；大便、尿常规阴性。左肩关节正位片(DR)示：左锁骨膨胀，近端骨质结构欠规整，可见不规则骨质破坏，锁骨中段骨质密度弥漫性增高(图1a)，X线诊断左锁骨肿瘤性病变，行CT检查示双锁骨近段增粗，以左侧明显，双锁骨及胸骨上段骨质密度增高，左锁骨近段可见不规则低密度区，边界不清，周围无软组织肿块影(图1b、c、d、e)。全身ECT骨扫描示双侧锁骨近端增粗并异常放射性浓聚，以左侧为著，胸骨柄体连接处见异常放射性浓聚灶，呈“牛头征”(图1g)。患者入院行左侧锁骨病灶活检术，术后病理左锁骨极少许碎骨组织，骨小梁增生，部分区域骨组织退行性变，骨小梁间未见骨髓造血组织增生，可见少许纤维组织增生，其间可见少许浆细胞肥大样细胞散在并呈肉芽组织样改变(图1h)；骨髓活检细菌培养鉴定：无细菌生长。根据DR、CT、ECT影像学表现及活检病理结果，结合临床病史，该患者诊断为SAPHO综合征。给予强的松、甲氨蝶呤治疗，患者疼痛明显减轻，予以出院，出院时患者无明显不适。

2 讨 论

SAPHO综合征，即滑膜炎、痤疮、脓疱疮、骨肥厚、骨炎综合征，是一组以骨关节病和皮肤损害为特点的疾病，本病在1987年由Chamot提出[1]，其病因不明，目前理论认为与免疫介导(细菌、病毒、TNF-α)、痤疮丙酸杆菌、血清阴性脊柱关节病等有关[2-4]。其临床特征性改变主要为骨关节损害和皮肤损伤。骨损害以胸-肋-锁关节受累为主，其次为脊柱及骶髂关节受累，也可累及外周关节和四肢长骨；典型的皮肤病变为掌跖脓疱疮和痤疮。Govoni等[5]提出SAPHO综合征诊断标准:(1)骨和(或)关节病变伴有掌跖脓疱疮；(2)骨和(或)关节病变伴有严重型痤疮；(3)四肢、脊柱或胸、肋锁骨关节或连接部位的骨肥厚或硬化；(4)慢性复发性多灶性骨髓炎。患者至少满足上述4条标准中的1条，符合(3)或(4)诊断标准的患者可以不伴有皮肤损害。

图1a左肩关节正位片(DR)示：左锁骨膨胀，近端骨质结构欠规整，可见不规则骨质破坏，锁骨中段骨质密度弥漫性增高；图1b、c、d、e、f CT检查示双锁骨近段增粗，以左侧明显，双锁骨及胸骨上段骨质密度增高，左锁骨近段可见不规则低密度区，边界不清，周围无软组织肿块影；图1g全身ECT骨扫描示：双侧锁骨近端增粗并异常放射性浓聚，以左侧为著，胸骨柄体连接处见异常放射性浓聚灶，呈"牛头征"； 图1h、i病理示：散在浆细胞肥大样细胞及纤维组织增生。

影像学检查(X线、CT、MRI及核素骨扫描)对SAPHO综合征具有重要的诊断价值，MRI和核素骨扫描可以发现无临床症状的病变。骨肥厚和无菌性骨炎加之不同形式的皮肤损害是本病特征性表现,以胸-肋-锁骨区受累骨慢性、进行性增生、硬化，肋软骨、韧带骨化，相邻关节骨性强直为特点。X线可见左侧肋锁韧带骨化或其附着点处骨侵蚀、骨硬化。CT横断扫描及MPR可见清晰显示受累骨皮质增厚、髓腔密度增高、韧带骨化、关节骨性强直等征象。本例CT示双锁骨及胸骨上段骨质密度增高，骨质硬化，另一受累部位是骶髂关节。Tc-99mMDP SPECT/CT全身骨扫描可早于X线、CT显示骨关节异常代谢活动，本例示:双侧胸锁肋关节及骶髂关节放射性核素摄取增高,胸骨柄形状像牛的脑颅,炎症性的胸锁关节及相邻肋骨放射性摄取增高,形状像牛角，J Frey-schmidt等[6]人称其为“牛头征”(bull-head sign)，此征象高度提示SAPHO综合征。MRI可明确病变范围和病变演变过程,静止期病变主要是骨硬化表现，在T1WI、T2WI上均呈低信号,活动期骨髓水成分增加,骨髓信号的改变表现为T1WI低信号,以及T2WI上散在的高信号区,这可能继发于水肿、渗出、充血和缺血。骨关节病变和皮肤病变不一定平行。本病患者临床表现为左锁骨肿痛，未出现皮肤痤疮、脓疱样病变，但有学者报道[7]仅约55%的患者在整个病程中出现皮肤病变。SAPHO综合征病理特征无特异性,急性期骨活检以水肿为主,伴有大量的多核中性粒细胞和浆细胞,并有显著骨膜炎；慢性期以骨质硬化、纤维化为主要特征，细菌培养阴性[8]。本病例活检病理示可见浆细胞及多发纤维组织增生。CT横断图像和MPR在显示受累骨皮质增厚、髓腔密度增高、韧带骨化、关节性强直等征象方面优于X线平片、SPECT,CT的VR图像能立体形象显示骨外形改变，对肋软骨假骨折线显示不及CT横断图像。影像学分期，CT分期：I期：胸锁关节、第1肋软骨表面骨肥厚伴轻度隆起，无软骨和骨周软组织增厚，无锁骨骨肥厚改变；II期：除了I期表现外，第1肋软骨致密伴上部不规则和模糊不清的骨化，胸骨侧缘和第1肋骨部分骨肥厚；III期：除II期表现外，锁骨、胸骨和第1肋骨普遍骨肥厚，伴有明显的肋锁韧带骨化[9]，本例属于第III期。

本病应与骨感染性疾病、胸锁关节结核、Paget病、纤维结构不良等鉴别。骨感染性疾病骨质破坏区内常有死骨,常有骨内和软组织脓肿形成。锁骨感染性疾病,罕有双侧分布,无明显上部肋软骨骨化、肥厚，临床症状局部多有红肿热痛炎性表现。胸锁关节结核：患者多有肺结核史，一般为单侧发病，可有死骨形成，与本病不同。Paget病：多为单侧发病，骨皮质增厚、稀疏、分层，松化的骨皮质间隙、松质骨内扩大窦隙及髓腔内呈脂肪密度，与本病不同。纤维结构不良，病变处骨质多呈囊性改变、磨玻璃样或丝瓜络样改变，病变骨与正常骨质分界清楚,一般不累及关节间隙。强直性脊柱炎、牛皮癣性关节炎、反应性关节炎、类风湿性关节炎等均可出现前上胸壁关节侵蚀破坏、关节间隙变窄,骨硬化,但病变相对较轻,其他部位病变相对较重，实验室检查有助于诊断。

SAPHO综合征的主要诊断依据为典型部位的影像学征象及特定的皮肤性症状，当非特异性炎症持续存在,累及骨、关节,存在或不存在皮肤症状时,应考虑本病可能。影像学表现在本病的诊断中起重要的作用,对典型病例诊断不难,对不典型病例应注意检查皮肤病变,核素扫描有助于早期发现无明显症状的病灶,并能够与其他病变进行鉴别。早期、正确诊断本病可以减少不必要的检查,避免侵入性治疗。随着影像学诊断在临床医学诊断中的作用不断提高，放射科医生应在该病的早期诊断及后续随访中发挥积极作用。

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