超声结合分子标志物在甲状腺结节早期诊断中的应用价值

杨艳丽，汪 领

(1.信阳市中心医院 病理科 河南 信阳 464000;2.河南省胸科医院检验科 河南 郑州 450053)

甲状腺结节是临床上最常见的内分泌疾病之一，甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，甲状腺癌的病因尚不清楚，迄今尚无明确的预防措施和控制手段，因此对甲状腺癌的早期诊断仍是降低甲状腺癌患者死亡率及提高疗效的重要策略，甲状腺良、恶性肿瘤术前鉴别成为研究的重点。作者回顾性分析650例甲状腺结节患者行超声检查及手术病理诊断的病例，评价超声对甲状腺良、恶性肿瘤的鉴别诊断意义，并对所有病例进行P53、VEGF、Ki-67等肿瘤标志物检测，探讨超声结合甲状腺肿瘤分子标志物检测在甲状腺结节早期诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年1月至2013年12月信阳市中心医院收治的甲状腺良性结节患者530例、甲状腺恶性结节患者120例。其中良性结节患者女性336例，男性 194例，年龄 19～72岁，平均年龄为(43.52±10.21)岁;恶性肿瘤患者女性 74 例，男性46例，年龄21～74岁，平均年龄为(39.42±1.26)岁。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超声诊断:使用GE Logiq 400CL型彩色多普勒超声诊断仪，设定探头的频率为7.5～12 MHz，患者取仰卧位，充分暴露甲状腺位置，在涂抹耦合剂后进行超声扫查，先对患者的甲状腺结节数目、大小和颈部肿大情况进行记录，再对结节回声、有无微钙化、结节的纵横径、淋巴结转移情况进行观察，使用彩色多普勒血流成像系统对甲状腺结节的内部以及周边血流情况进行观察，并参照Alder分级方法对结节内部血流情况进行判断［1］。

1.2.2 全自动免疫组织染色:选择P53、VEGF、Ki-67抗体，按照抗体要求，设定相应的染色程序，分别采用Roche Benchmark XT全自动免疫组化染色仪染色。肿瘤组织常规10%中性缓冲福尔马林固定，取材，石蜡包埋，切片厚度3 μm，Roche Benchmark XT全自动免疫组化染色仪，按要求打印专用标签，确认试剂，进行程序编辑，将贴好标签的切片和所用试剂按要求摆放在机器上，准备就绪后再次确认工作信息，电脑控制启动程序，用Elivison两步法进行染色。梯度酒精脱水，二甲苯透明，中性树胶封固后，显微镜下观察染色结果。

1.3 诊断标准 分子标志物结果判定标准:P53蛋白以细胞核或细胞浆内出现棕黄色颗粒为阳性，VEGF阳性信号在细胞浆/细胞膜，Ki-67阳性信号位于细胞核;采用IHS方法［2］，即染色细胞数与染色强度综合评分。在400倍显微镜下随机计数5个视野，切片无着色记为0分;1% ～10%细胞着色为1分;11% ～50%细胞着色为2分;51% ～80%细胞着色为3分;81% ～100%细胞着色为4分。染色强度在0～3分之间:阴性为0分;弱阳性为1分;中等强度为2分;强阳性为3分。IHS总分为着色细胞数得分与染色强度得分之积，分值范围为0～12分。IHS总得分≥1分为阳性;0分为阴性。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理分析，定性资料的组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 超声诊断与病理诊断结果比较 术前超声诊断:甲状腺良性结节445例，恶性74例，结节性质未定131例。术后病理学诊断:良性530例，其中结节性甲状腺肿362例，腺瘤83例，桥本氏甲状腺炎59例，结节性甲状腺肿合并桥本氏甲状腺炎26例;恶性120例，其中乳头状癌78例，滤泡癌23例，髓样癌8例;未分化癌11例。超声诊断良性结节的符合率为84.0%(445/530)，恶性结节的符合率为61.7%(74/120)。

2.2 P53、VEGF、Ki-67 在甲状腺结节中的阳性表达 P53、VEGF、Ki-67在甲状腺癌的阳性表达率分别与在结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤的阳性表达率比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 P53、VEGF、Ki-67在甲状腺结节中的阳性表达［n，(%)］

2.3 P53、VEGF、Ki-67 在甲状腺癌中的阳性表达P53在滤泡癌、髓样癌、未分化癌的表达率与乳头状癌比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 P53、VEGF、Ki-67在甲状腺癌中的阳性表达［n，(%)］

3 讨论

目前影像学是甲状腺结节的主要诊断方法，包括超声(US)，电子计算机体层摄影(CT)，磁共振成像(MRI)及同位素检查等。高分辨率超声成像技术不仅具有无创、实时监测、经济、操作方便等优势，又可以清晰显示甲状腺病灶的数目、大小、形态。其中，有沙砾样钙化、结节回声低、结节内部血流丰富紊乱、结节边界不规则并向周围浸润、横截面前后径大于左右径等是甲状腺癌典型的超声表现［3］。

然而甲状腺癌的病理分型较多，在生物学特性上存在较大差异，并且甲状腺肿瘤易继发病理改变(出血、水肿、纤维化、钙化)，使超声对部分不典型病变的诊断存在一定的困难，由结果可见超声诊断恶性结节的符合率约为61.7%，引起误诊的原因常见有以下5个方面:①当腺瘤呈现乳头状或假乳头状结构时，容易与乳头状癌混淆;②当甲状腺腺瘤与甲状腺癌两种病灶同时存在，且甲状腺癌病灶很小时，声像图可能只见腺瘤病灶，而忽略癌性病灶，增加了诊断难度;③当甲状腺癌早期病灶较小、边界尚清、回声均匀时与腺瘤不易鉴别;④单侧结节的甲状腺癌边界清晰者酷似腺瘤，当结节＜1 cm时，超声鉴别良、恶性极为困难;⑤甲状腺腺瘤出血、囊性变时边界不清，而甲状腺癌因变性、坏死、浸润时亦会出现边界不清的低回声，二者混合存在时则很难分辨［4］。

目前，细针穿刺细胞学检查(FNAC)在美国已被列为临床上诊断甲状腺结节最精确的首选方法，已经成为评估孤立性甲状腺结节和多发性结节性甲状腺肿中结节的基石［3］。多数学者报道，FNAC诊断甲状腺癌的敏感度为65% ～98%，特异度为72% ～100%，准确度为85%～100%，尤其对乳头状癌的诊断准确率最高，但对滤泡样良恶性结节的诊断，被称为FNAC的禁区，因为滤泡样癌的诊断需要血管、淋巴管及包膜的侵犯情况，在FNAC中却不能发现［3］。

文献亦报告，确定鉴别良、恶性甲状腺结节的特异性肿瘤标记物，建立切实可行的检测手段，对甲状腺肿瘤患者的诊断及治疗具有重要意义［3］。本研究结果可见，甲状腺肿瘤标志物P53、VEGF、Ki-67对甲状腺良、恶性结节的表达率明显不同，P53对甲状腺滤泡癌、髓样癌、未分化癌的表达率明显高于乳头状癌;据文献报告，P53在结节性甲状腺肿、甲状腺瘤、甲状腺癌中的阳性率分别为0.0%、1.5%、38.9%，三者间差异具有统计学意义，并且P53表达阳性率在未分化癌最高，髓样癌、滤泡癌和乳头状癌表达阳性率依次下降，差异有统计学意义［5］;又据文献报告，VEGF的蛋白表达在甲状腺癌中明显高于甲状腺良性病变，在正常组织中的阳性率均为0.0%，差异均有统计学意义［6］;也有文献报告，Ki67在良、恶性甲状腺组织中的表达比较差异有统计学意义，在甲状腺未分化癌中的表达明显高于在甲状腺乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌中的表达［7］。因此，P53、VEGF、Ki-67 可用于辅助鉴别良、恶性甲状腺结节及甲状腺癌的分型。

综上所述，二维超声虽是鉴别甲状腺良、恶性结节的首选方法，但对恶性结节的诊断率较低。而在超声引导下行甲状腺结节穿刺，并结合P53、VEGF、Ki-67等一些分子标志物检测，有望进一步提高甲状腺结节及甲状腺癌早期诊断的敏感性和特异性。

［1］ 赵淑君，张永萍.高频超声在甲状腺良恶性结节鉴别诊断中的应用［J］.吉林医学，2012，15(10):59-60.

［2］ Longatto-Filho A，Pinheiro C，Pereira S M，et al.Lymphatic vessel density and epithelial D2-40 immunoreactivity in pre-invasive and invasive lesions of the uterine cervix［J］.Gynecol Oncol，2007，107(1):45-51.

［3］ 刘超，褚晓秋.良、恶性甲状腺结节的鉴别诊断［J］.中华内科杂志，2012，51(1):58-60.

［4］ 刘传文，胡学亭，刘霞，等.彩色多普勒高频超声诊断甲状腺肿瘤的病理基础及临床意义分析［J］.中华医学超声杂志(电子版)，2011，8(9):2042-2045.

［5］ 裘良斌，王军森，王平.p53和ret在不同类型甲状腺肿瘤中的表达及其临床意义［J］.肿瘤学杂志，2012，11(8):63-66.

［6］ 华特波，孟宪瑛，张强，等.COX-2、MMP-9、VEGF在甲状腺肿瘤中的表达［J］.中国老年学杂志，2011，13(9):28-30.

［7］ 宋德华，丛金峰，张春松.Ki-67抗原在甲状腺良恶性肿瘤中的表达［J］.中国煤炭工业医学杂志，2010，9(4):34.