经皮胃冠状静脉栓塞术后预防肝穿刺道出血的方法探讨

李金保，权晖，薛克，杨卷红

·临床研究Clinical research·

经皮胃冠状静脉栓塞术后预防肝穿刺道出血的方法探讨

李金保，权晖，薛克，杨卷红

目的探讨经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞术（PTVE）后预防肝穿刺道出血的方法。方法回顾分析112例肝硬化门脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的患者行PTVE术后分别采用穿刺道填塞明胶海绵条和金属弹簧圈栓塞穿刺道两种方法预防术后腹腔内出血的疗效。结果58例患者采用穿刺道填塞明胶海绵条，54例用金属弹簧圈栓塞穿刺道，术中发生弹簧圈脱入肝静脉，进入左肺动脉小分支1例。术后随访未发生肝穿相关的腹腔内出血病例。结论PTVE术后采用弹簧圈或明胶海绵条栓塞穿刺道简单、有效，是预防术后腹腔内出血的重要措施。

腹腔内出血；经皮经肝食管胃静脉曲张栓塞；肝穿刺道；预防

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化严重的并发症和主要死亡原因，出血后病死率约为20%。短期内再出血发生率为30%～40%［1］。目前药物保守治疗止血成功率低，三腔双囊管压迫及内镜下套扎、硬化治疗有其局限性，再出血率及病死率均高［2］。经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞术（percutaneous transhepatic gastroesphageal varices embolization，PTVE）在国外较早地应用于临床治疗食管胃底静脉曲张破裂出血［3］。我院介入科自2005年起应用PTVE术治疗门脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血患者，经随访疗效肯定、复发率低［4-5］。该手术最严重的并发症为肝穿刺道出血引起的致命性腹腔内出血，2005年有12例患者术后对肝穿刺道未予特殊处理，发生腹腔内出血4例，其中1例死亡。后选病例我们均对穿刺道做堵塞处理，通过对112例患者采用金属弹簧圈或明胶海绵条堵塞穿刺道的方法预防术后腹腔内出血，经随访效果肯定，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2005年3月—2012年11月本院感染性疾病科及消化内科收治因肝硬化门脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血患者112例，其中男83例，女29例，年龄34～67岁，中位年龄46岁。均为肝炎肝硬化，肝功能Child-Pugh分级：A级19例，B级76例，C级17例。所有患者均经胃镜证实食管胃底静脉曲张破裂出血。

1.2 治疗方法

局麻下，选择右腋中线第7～10肋间隙为穿刺点，在B超辅助定位并引导下，结合术中X线透视，用18 G PTC穿刺针进入肝内门静脉右支，成功后用0.035英寸超滑导丝交换引入5 F血管鞘，经鞘管送入5 FC2导管行脾-门静脉造影，然后置换合适的导管并超选择进入胃冠状静脉行胃冠状静脉造影，明确曲张静脉血流方向及程度，再次推注对比剂证实胃冠状静脉为离肝血流并无明显反流，即行栓塞治疗。先用无水乙醇栓塞，然后用明胶海绵颗粒加强栓塞，用量视血管容量情况而定。最后用金属弹簧圈将胃冠状静脉主干栓塞（图1）。造影显示栓塞满意后，缓慢退出导管及鞘管，同时路图证实鞘管已退出门静脉分支至肝实质内，再次冒烟明确穿刺道未损伤较粗的肝静脉属支后，经导管送入金属弹簧圈（图2），大小规格根据穿刺道情况选择，释放时缓慢回撤鞘管及导管，使其尽可能栓塞于接近肝表面之肝实质内。或者鞘管退至肝实质后，退出导管，经鞘管尾端将数个明胶海绵条（蘸对比剂以利显影）填入鞘管，然后利用PKP金属探针（头端圆钝）插入鞘管将明胶海绵条推送至鞘管头端，轻顶探针，回撤鞘管，则明胶海绵呈条柱状填塞于穿刺道内，拔管后压迫穿刺点止血包扎结束手术。术后常规监护生命体征。

图1 PTVE术典型征象

图2 2种不同栓塞物填塞肝穿刺通道

2 结果

58例患者成功采用填塞明胶海绵条的方法堵塞穿刺道，54例用金属弹簧圈栓塞，术中发生弹簧圈脱入肝静脉，进入左肺动脉小分支1例，考虑小分支的栓塞不会引起血流动力学障碍，术中观察患者无明显相关不适，未予特殊处理。其余病例均1次成功。所有病例术后随访1周，2例患者因再次出血、肝功能差合并肝性脑病等原因于术后第2和第4天死亡。其余110例未发生肝穿相关的腹腔内出血及肝脏包膜下出血。

3 讨论

随着PTVE治疗技术、栓塞材料、手术策略的不断成熟，近年来，该手术在临床得到广泛应用，特别是与部分脾动脉栓塞术联合应用治疗门脉高压症上消化道出血，其术后中、远期疗效逐渐得到多数学者的认可［6-8］。虽然肝穿刺活检术后发生腹腔内出血比较少见，但PTVE术中穿刺通道置入了鞘管（直径2 mm左右），对穿刺腔道进行了扩张，可能损伤穿刺径路肝动、静脉、门静脉细小分支。术中由于鞘管的物理压迫作用，出现腔道即时出血外溢的可能性很小，然而拔除鞘管后，这种压迫作用瞬间解除，加之肝硬化后肝组织弹性差，腹水、凝血功能障碍等因素导致穿刺道不易闭合。所以PTVE术后发生肝穿刺道出血所致腹腔内及肝包膜下出血并不少见，部分患者甚至因发生腹腔内大出血而危及生命。目前预防的方法主要是术前纠正凝血功能障碍，消除腹水，术后堵塞肝穿刺通道。李麟荪等［9］、刘德兴等［10］进行了一些尝试，为我们提供了较好的经验。本研究采用了不同方法堵塞穿刺道，证实预防经皮肝穿后并发腹腔内出血的效果肯定。利用金属弹簧圈栓塞，手术操作方法简单，一气呵成。但对于肝脏体积严重萎缩者，在退出鞘管及导管时，容易因患者呼吸牵拉退至肝外而使栓塞术无法进行。再者金属弹簧圈相对昂贵，会增加患者经济负担，且在肝实质内永久性存留“金属异物”。用明胶海绵栓塞，需将明胶海绵条经鞘管尾端塞入，由于鞘管座的防回血塞较紧，填入多个明胶海绵条相对费时。且容易使退出一半的鞘管产生位移，影响栓塞位置的恒定。但明胶海绵取材方便，价格低廉，且能被组织吸收，不会在肝组织内残留。近年来，有些学者尝试用“球囊扩张型肝穿刺窦道封堵物推送器”进行PTCD术后肝穿刺窦道的封堵预防胆漏、出血，操作简单，效果较好。我们认为，不论采用那种方法堵塞肝穿刺道，均需将鞘管系统准确退至肝实质内，防止发生误栓门静脉、栓塞介质脱入肝静脉等。

综上所述，PTVE术后采用弹簧圈或明胶海绵条栓塞穿刺道简单、有效，是预防术后腹腔内出血的重要措施。

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Prevention of liver puncturing tract bleeding occurring after percutaneous transhepatic gastroesphageal varices embolization

LIJin-bao，QUAN Hui，XUE Ke，YANG Juan-hong.Department of Interventional Radiology，BaojiMunicipal Central Hospital，Baoji，Shaanxi Province，721008，China

LIJin-bao，E-mail：ghljb8688359@163.com

ObjectiveTo discuss the preventive measures for liver puncturing tract bleeding occurring after percutaneous transhepatic gastroesphageal varices embolization（PTVE）.MethodsA total of 112 cases with variceal bleeding from esophagus and gastric fundus due to cirrhosis were enrolled in this study.PTVE was carried out in all patients.After PTVE，gelatin sponge strips（n=58）ormetal coils（n= 54）were used to fill the puncturing tract in order to prevent postoperative intra-abdom inal hemorrhage.The clinical results were analyzed.ResultsFilling of puncturing tract with gelatin sponge strips ormetal coils was performed in all patients.During the procedure the coil dropped into the hepatic vein in one case，which then went into a small branch of the left pulmonary artery.During the follow-up period no liver puncturerelated intra-abdominal hemorrhage occurred.ConclusionFor the prevention of intra-abdominal hemorrhage after PTVE，filling of puncturing tract with gelatin sponge strips or metal coils is technically simp le and clinically effective.Therefore，this technique should be recommended in clinical practice.（J Intervent Radiol，2014，23：73-75）

intra-abdom inal hemorrhage；percutaneous transhepatic gastroesphageal varices embolization；liver puncturing tract；prevention

R757.2

B

1008-794X（2014）-01-0073-03

2013-07-06）

（本文编辑：俞瑞纲）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.020

721008陕西宝鸡市中心医院介入科

李金保E-mail：ghljb8688359@163.com