非急性期基底动脉闭塞的腔内再通治疗

贺迎坤，王子亮，李天晓，朱良付，薛绛宇，白卫星，冯光

非急性期基底动脉闭塞的腔内再通治疗

贺迎坤，王子亮，李天晓，朱良付，薛绛宇，白卫星，冯光

目的评价对非急性期基底动脉闭塞＞24 h患者行腔内再通治疗的可行性、安全性及中期疗效。方法2010年2月—2012年4月对12例非急性期基底动脉闭塞＞24 h患者行腔内再通治疗，记录围手术期并发症和随访时再发事件发生情况，比较手术前后改良Rankin量表（mRS）评分变化情况。结果12例中，11例闭塞动脉（91.7%）成功开通。术后评估6例病情好转，4例稳定，2例恶化。中位mRS评分由术前5［R（极值范围），3～5］恢复至出院时的4.5（R，1～5），差异有统计学意义（P=0.020，Z= 2.333）。住院期间2例患者出现并发症，1例术中出现夹层，1例术后急性闭塞。12例临床中位随访17.5个月（0.5～36个月），mRS为3（0～6）。在此期间死亡3例，再发脑卒中2例（1例导致死亡），再发短暂性脑缺血发作1例。8例患者影像中位随访12个月（R，6～30），再发狭窄2例，均为症状性。结论针对闭塞超过24 h的非急性期基底动脉闭塞患者行腔内再通技术上可行，可改善患者中期预后，但准确疗效还有待进一步研究。

基底动脉闭塞；非急性期；再通；介入治疗

急性基底动脉闭塞（basilar artery occlusion，BAO）患者的死亡率高［1-2］。一部分度过急性期进入非急性期的患者因侧支代偿及时且充分，预后良好［3］，但部分患者尽管接受抗血小板等药物治疗仍有反复缺血事件发生，预后较差［4］。近年来，腔内再通治疗尝试应用于该类患者［5-6］。本研究旨在进一步探讨该技术用于闭塞超过24 h的非急性期BAO患者的安全性与中短期疗效。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2010年2月—2012年4月对12例闭塞＞24 h非急性期BAO患者行腔内再通治疗。患者纳入标准：①闭塞需得到DSA证实；②估计闭塞时间≥24 h，影像学证实或根据患者病情变化［NIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）评分增加4分或改良Rankin量表（mRS）评分增加1分以上］；③接受腔内再通治疗。12例中，男11例，女1例；年龄58.5岁［R（极值范围），40～74］。伴高血压9例、糖尿病4例、血脂异常12例、吸烟8例、高同型半胱氨酸血症7例（1例未进行同型半胱氨酸检查）、冠心病3例。

1.2 手术管理

详细手术干预方案见前期研究报道，包括中心对腔内再通适应证的选择及手术方式的选择原则等［6］。要点主要有：①术前服用氯吡格雷联合阿司匹林标准化抗血小板聚集准备至少3 d，若术前未标准化抗血小板聚集准备，则术中静脉泵注盐酸替罗非班。②支架首先考虑自膨式支架，其次考虑球扩式或其他支架。根据心肌梗死溶栓试验（thrombolysis inmyocardial infarction，TIMI）分级标准，TIMI≥2认为成功再通。③严密监控血压3～5 d以防高灌注；常规服用6～9个月氯吡格雷联合阿司匹林，根据复查结果调整为阿司匹林长期服用。

1.3 评估方法

随访采用mRS评分，0～2分为预后较好。支架内狭窄度≥50%为再狭窄［7］。数据分析采用SPSS 19.0统计软件处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

12例中11例（91.7%）成功开通，1例术中发生基底动脉夹层，应患者委托人要求终止手术，未成功再通。8例使用自膨式支架，1例使用球扩式支架，1例联合使用自彭式和球扩式支架，1例单纯球囊扩张成形；8例使用1枚支架，2例使用2枚支架，1例未使用支架。12例患者从发病到再通的中位时间为1.75个月（0.05～12个月），症状加重恶化到再通的中位时间为0.04个月（R，1.05～5），影像证实闭塞到再通的中位时间为10 d（R，1.2～37）。

术后患者住院8 d（R，4～14），术前mRS为5（R，3～5），出院时为4.5（R，1～5），差异有统计学意义（P=0.020，Z=2.333）。出院时6例改善，4例稳定，2例恶化。

2.2 并发症

共2例发生并发症，1例术中发生基底动脉夹层导致手术未成功再通；1例术后急性闭塞，尽管成功再通，但病情加重。

2.3 随访结果

12例再通术后临床随访17.5个月（R，0.5～36），术后3个月的mRS为4（R，0～6），21个月时为3（R，0～6），见表1。在此期间死亡3例（1例为术后急性闭塞致同侧性脑卒中，1例死于术前脑卒中，1例死于心肺猝死），再发脑卒中2例（均为支架内再闭塞引起的同侧性脑卒中），再发短暂性脑缺血发作1例（支架内再狭窄引起）。

出院后，8例患者中位影像随访12个月（R，6～30），再发狭窄2例，均为症状性（1例导致同侧性脑卒中，1例导致同侧性短暂性脑缺血发作）。

表1 12例患者临床随访mRS评分（例）

3 讨论

由于急性BAO的灾难性预后，目前临床对闭塞后的急性期抢救治疗研究较多，尤其是再通复流研究［8-9］。但针对急性期未能成功再通复流、药物控制无效的症状性非急性期BAO研究较少。目前闭塞血管再通主要有两种方式：一种是外科颅内外搭桥，手术并发症发生率较高［10］，而尚彦国和佟小光［11］认为根据BAO部位选择相应后循环血管重建手术方式可以取得良好的效果，但还需进一步验证。另一种为腔内介入治疗。Dashti等［5］报道9例亚急性和慢性BAO患者中，8例腔内支架成功再通。本文报道91.7%技术成功率再次证实了该方法的可行性。

手术安全性仍然是非急性期腔内再通关注的重点，本研究并发症发生率达16.7%（2/12），为本中心颅内狭窄支架成形术并发症发生率的2倍［12］。因此，再通的适应证应严格把握，只能针对药物控制无效或有严重血流动力学损伤患者，当然后者如何证实还有待进一步研究，由于后循环由基底动脉单支供血，单纯灌注研究缺少影像对照，因此乙酰唑胺激发试验可能成为一种评估后循环灌注水平的客观指标［13］，但目前国内还没有乙酰唑胺针剂上市。另外，术前准确评估，术中精细操作及术后监护管理均尤其重要，一旦出现并发症，应及时处理［14］。

本中心使用的支架主要是自膨式支架，但国内有研究者认为球扩式支架更合适，认为使用球囊预扩张技术，可能导致血栓播散［15］。但我们认为针对颅内病变，自膨式支架可能优于球扩式支架，因为由于对闭塞段管壁缺少足够的认识，球扩式支架一期成形容易损伤甚至撕裂血管，其次球扩式支架更容易导致雪梨效应的发生，堵塞附近穿支或分支血管。另外，如果单纯球扩满意可以避免支架置入，本组中有1例单纯球扩成形再通，影像随访14个月未发生再狭窄。

与前期研究结果不同的是本研究发现与术前mRS评分相比，出院时mRS评分改善有统计学意义［6］。这一方面与前期BAO组样本量较少有关，另一方面也说明当BAO时，仍然存在缺血导致的功能抑制区，解剖学上可以发现即使我们认为是终末动脉的穿通支可以通过各支形成的毛细血管相互吻合。另外，从表1可见，患者mRS评分小于等于2的比例在术后3个月内改善较为明显（mRS由术前的0%提高到33.3%），而之后提高的比例相对较小（术后3个月的33.3%到最近随访的41.7%），这可能与低灌注导致的功能抑制区再灌注复流后功能及时恢复有关，而之后的残疾功能改变更多的取决于残疾功能的重塑、康复，需要时间较长。

总之，针对闭塞超过24 h的非急性期颅内BAO患者施行腔内再通技术上可行，可改善患者中期预后，但并发症发生率较高，准确疗效还有待前瞻性、大样本研究或随机对照研究证实。

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Endovascular revascularization for non-acute basilar artery occlusion

HE Ying-kun，WANG Zi-liang， LITian-xiao，ZHU Liang-fu，XUE Jiang-yu，BAIWei-xing，Feng Guang.Department of Interventional Cerebrovascular Center of Henan Provincial People's Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Zhengzhou，450003，China

LITian-xiao，E-mail：dr.litianxiao@vip.163.com

ObjectiveTo evaluate the technical feasibility，safety and mid-term effect of endovascular revascularization for non-acute intracranial basilar artery occlusion.MethodsDuring the period from Feb.2010 to Apr.2012，endovascular revascularization was carried out in 12 patients with nonacute basilar artery occlusion，and the onset of the occlusion was beyond 24 hours.The clinical data were retrospectively analyzed.Complications and recurrent events occurring during the follow-up period were recorded.The modified Rankin scale（mRS）scores were determined，and the preoperative scores were compared with postoperative ones.ResultsSuccessful revascularization was obtained in all the 12 patients except one.After the procedure，the clinical condition was improved in 6，remain stable in 4，and became worse in 2 patients.The preoperativemedianmRS score was 5（R，3-5），it decreased to 4.5（R，1-5）on discharge.The difference was statistically significant（P=0.020，Z=2.333）.Two patients developed procedural complications，including dissection（n=1）and acute re-occlusion（n=1）after operation.During a median follow-up time of 17.5months，death occurred in 3 cases，recurrent stroke in 2 cases and transient ischemic attack in one case.The latestmedianmRS scoreswere 3（IR，0-6）.Follow-up check with imaging examination was employed in 8 patients during a median follow-up time of 12 months，and symptomatic restenosis occurred in two cases.ConclusionEndovascular revascularization for the non-acute intracranial vertebrobasilar artery occlusion beyond 24 hours is technically feasible，it can improve the mid-term prognosis.However，further research is needed to confirm its efficacy.（JIntervent Radiol，2014，23：5-7）

basilar artery occlusion；non-acute stage；revascularization；interventional treatment

R743.3

A

1008-794X（2014）-01-0005-03

2013-07-18）

（本文编辑：侯虹鲁）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.002

450000郑州大学附属河南省人民医院介入中心脑血管科，河南省介入治疗中心，河南省脑血管病防治中心

李天晓E-mail：dr.litianxiao@vip.163.com