肝动脉化疗栓塞时肝动脉单向活瓣的插管技术探讨

钱晟，刘嵘，王建华，颜志平，程洁敏，龚高全，瞿旭东，罗剑钧，刘清欣

·肿瘤介入Tumor intervention·

肝动脉化疗栓塞时肝动脉单向活瓣的插管技术探讨

钱晟，刘嵘，王建华，颜志平，程洁敏，龚高全，瞿旭东，罗剑钧，刘清欣

目的探讨肝动脉化疗栓塞（TACE）时肝动脉单向活瓣患者的插管技术。方法收集2000—2011年在上海中山医院行TACE中存在肝动脉单向活瓣的患者128例，其中肝细胞癌110例，胆管细胞癌3例，转移性肝癌15例。90例（70.3%，90/128）患者出现肝动脉单向活瓣前曾行TACE 2～5次，38例（29.7%，38/128）患者为首次介入治疗患者。肝动脉插管采用微导管同轴导管技术经肠系膜上动脉和腹腔动脉途径进行，分别比较经这2种途径插管的成功率和平均透视时间。结果128例患者共进行了337次超选择性肝动脉插管（平均每例2.6次），成功337次，成功率为100%。337次插管中经腹腔动脉途径插管148次（43.9%，148/337），平均透视时间3.2（1～6）m in；经肠系膜上动脉途径插管189次（56.1%，189/337），平均透视时间15.3（5～40）min。经腹腔动脉途径插管的平均透视时间明显少于经肠系膜上动脉途径的平均透视时间（P＜0.05）。结论对肝动脉单向活瓣的患者，可采用同轴微导管技术经肠系膜上动脉和腹腔动脉2个途径进行超选择性肝动脉插管。与肠系膜上动脉途径相比较，经腹腔动脉途径插管操作更加简单，透视时间明显缩短。

肝癌；肝动脉；单向活瓣；导管插入术；化疗栓塞

肝动脉化疗栓塞（TACE）已经成为原发性肝癌最常用的非手术治疗方法，能明显延长患者生存期［1-3］。成功超选择性插管至肝癌供血肝动脉分支是提高TACE疗效，减少非靶血管栓塞和最大限度保护肝功能的基础。国内外已有关于肝动脉的段/亚段栓塞［4］、肝脏周围侧支（膈下动脉、胃左动脉、胸廓内动脉、肾上腺动脉等）的栓塞的大量研究和报道［5-9］。

肝动脉单向活瓣是腹腔动脉和肠系膜上动脉造影时可能出现的一种特殊现象，腹腔动脉造影肝总动脉呈闭塞状态，无或仅见肝总动脉起始部显影，无肝固有动脉和肝内动脉分支显影，而肠系膜上动脉造影见胰弓动脉与肝动脉吻合沟通，肝内动脉分支甚至肝总动脉和脾动脉显影［10］。本文探讨肝动脉单向活瓣的插管技巧及其成功率，以便指导遇到这一特殊血管造影患者的超选择性肝动脉插管。

1 材料与方法

1.1 病例来源

收集2000—2011年在上海中山医院行TACE治疗出现典型肝动脉单向活瓣的患者，共计128例，其中男107例，女21例，年龄26～72岁，平均57岁。128例患者中原发性肝癌110例，转移性肝癌15例，胆官细胞癌3例；90例（70.3%，90/128）既往曾行2～5次TACE（平均每例3.6次），38例（29.7%，38/128）为首次介入治疗患者。

1.2 方法

1.2.1 腹腔动脉和肠系膜上动脉造影采用Seldinger法行股动脉穿刺，置入4～5 F导管鞘，引入4～5 FRH导管先选择性插管至腹腔动脉造影，对比剂总量20～25m l，注入速率为4～5 ml/s，了解腹腔动脉及其分支血流以及门静脉回流情况。再选择性插管至肠系膜上动脉造影，造影方法同腹腔动脉，了解肠系膜上动脉与肝动脉的吻合以及肝总动脉和脾动脉显影情况。

1.2.2 超选择性肝动脉分支插管本组病例均采用同轴微导管技术，引入2.7～3 F微导管（SP，Progreat，Renegade HI-FLO等）进行肝肿瘤供血肝动脉分支的超选择性插管。128例患者分别采用经肠系膜上动脉-胰弓动脉-胃十二指肠动脉-肝固有动脉-肝内动脉（简称肠系膜上动脉途径）和腹腔动脉-肝总动脉-肝固有动脉-肝内动脉（简称腹腔动脉途径）2种途径。超选择性肝动脉插管成功的标准是将微导管成功超选择性插入肝内肿瘤的供血肝动脉分支内。

分析患者腹腔动脉和肠系膜上动脉造影的表现，肝动脉和肠系膜上动脉吻合支情况以及血流方向、肝总动脉显影等情况，分别记录经腹腔动脉途径和肠系膜上动脉途径插管的次数，比较两种途径插管的成功率和插管所用透视时间。

1.3 统计学方法

采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔动脉和肠系膜上动脉造影表现

128 例均为典型的肝动脉单向活瓣表现。83例（64.8%）仅见脾动脉和（或）胃左动脉显影，无肝总动脉及其分支显影，45例（35.2%）见肝总动脉起始部显影，但其远端的肝固有动脉及肝内分支无显影。肠系膜上动脉造影显示肠系膜上动脉与肝动脉之间通过胰弓动脉-胃十二指肠动脉相吻合，即肠系膜上动脉发出增粗、扭曲的下胰十二指肠动脉的前后支与上胰十二指肠动脉的前后支吻合。肠系膜上动脉造影显示动脉血流方向为肠系膜上动脉-胰弓动脉-胃十二指肠动脉-肝固有动脉及其分支。患者可见肝总动脉和脾动脉显影，肝总动脉管腔基本通畅，仅血流方向与正常的腹腔动脉造影血流方向相反。

2.2 超选择性肝动脉插管成功率

128 例患者共进行了337次超选择性肝动脉插管（平均2.6次），成功337次，成功率为100%。337次肝动脉插管中经肠系膜上动脉途径189次（56.1%）；经腹腔动脉途径148次（43.9%），（图1、2）。

图1 原发性肝癌患者经腹腔动脉途径行肝动脉超选插管

图2 原发性肝癌患者经肠系膜上动脉途径行肝动脉超选插管

128 例患者中有64例患者于不同TACE时间点分别采用经肠系膜上动脉和腹腔动脉途径进行肝动脉插管，共进行185次插管，其中经腹腔动脉途径102次，经肠系膜上动脉途径83次，成功率均为100%。

2.3 超选择性肝动脉插管的透视时间

经肠系膜上动脉途径插管的X线透视时间为5～40min，平均透视时间15.3 min；经腹腔动脉途径插管的X线透视时间为1～6 min，平均透视时间3.2min。经肝动脉途径的插管时间明显少于经肠系膜上动脉途径的插管时间（P＜0.05）。

3 讨论

根据《原发性肝癌诊疗规范2011版》［11］和《常见恶性肿瘤介入治疗指南》［12］，TACE已经确定为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的方法。带有化疗药物的碘油乳剂或加用颗粒性栓塞剂能使肿瘤坏死，从而达到控制肿瘤生长的目的。将导管超选择性插入肿瘤的供血动脉分支内是TACE成功的基础。

肝脏具有丰富的侧支循环，当腹腔动脉或肝总动脉狭窄或闭塞时，肝脏的动脉供血可异位来源于肠系膜上动脉、膈下动脉、胃左动脉、胸廓内动脉等［5］。肠系膜上动脉可通过胰弓动脉、胰背动脉与肝动脉吻合［13］。TACE时部分患者如果出现插管相关的急性腹腔动脉、肝总动脉损伤或夹层形成时，其肠系膜上动脉-胰弓动脉-胃十二指肠动脉和肝动脉的吻合支可在短时间开放，能为TACE治疗提供另一条插管进入肝动脉的途径。

肝动脉单向活瓣是一种特殊现象，颜志平等［10］将其定义为腹腔动脉造影时肝总动脉呈闭塞状态，无肝固有动脉和肝内动脉分支显影，肠系膜上动脉造影见胰弓动脉与肝动脉吻合沟通，肝内动脉分支甚至肝总动脉和脾动脉显影。因此，当腹腔动脉造影显示肝总动脉血流闭塞时，应首先行肠系膜上动脉造影，以排除肝动脉单向活瓣可能。

形成肝动脉单向活瓣的原因主要有：①既往TACE治疗插管或化疗药物引起的腹腔动脉、肝总动脉血管壁的慢性损伤；②急性的腹腔动脉、肝总动脉损伤或夹层形成；③动脉粥样硬化；④正中弓状韧带压迫腹腔动脉引起腹腔动脉狭窄或血流呈闭塞状态［10，13］。颜志平等［10］分析187例肝癌患者发现11例由肠系膜上动脉-胰弓动脉-肝动脉的表现，约占5.9%。这些患者中4例为多次TACE治疗后，6例为肝癌外科手术后（包括4例术中放置肝动脉泵），仅1例是以往无手术史行第一次介入治疗者。11例患者中8例表现为肝动脉单向活瓣。本组出现肝动脉单向活瓣的128例患者中90例（70.3%）有2～5次TACE手术史，因此，既往TACE对腹腔动脉和肝总动脉的损伤是引起肝动脉单向活瓣的主要原因。值得一提的是本组患者中还有38例（29.7%）为首次介入即表现为肝动脉单向活瓣，这可能与动脉粥样硬化以及正中弓状韧带压迫腹腔动脉引起腹腔动脉狭窄或血流呈闭塞状态有关。

患者出现肝动脉单向活瓣时，可经肠系膜上动脉途径进行肝动脉插管。由于胰弓动脉开口不固定、血管扭曲、迂曲延长、吻合支沿途胃肠血管分支较多以及胃十二指肠动脉与肝固有动脉呈反锐角等因素，常规4～5 F导管很难经肠系膜上动脉途径直接进入肝动脉分支。因此，经该途径行肝动脉插管必须采用同轴微导管技术。即使采用微导管，对插管的技术要求也较高，由于血管条件的因素，仍存在失败的风险。我们的经验是：①插管前应仔细分析肠系膜上动脉造影表现，明确胰弓动脉的开口位置和方向；②选择容易进入且相对不迂曲的胰十二指肠动脉进行插管，以免微导管长度不够；③由于肠系膜上动脉分支较多，加之微导管管径细小，如直接用微导管对胰弓动脉进行超选择插管，微导管进入胰弓动脉的难度较大，且费时、费力。因此，我们建议先采用常规导丝和4～5 F常规导管配合插入胰弓动脉后再用微导管进行插管，这样既避免了微导管直接超选择胰弓动脉难度较大的不足，又可以借助常规导管的支撑，使后续的微导管超选择插管更加方便。特别是对胰弓动脉吻合支非常迂曲、延长的患者，该操作尤为关键；④胰弓动脉开口为左前/左后，不适合RH导管超选择时，可改用Cobra或SIM I导管进行插管；⑤对胃十二指肠动脉与肝固有动脉呈反锐角的情况可采用微导丝塑形的方式解决。

明确患者出现肝动脉单向活瓣时，需仔细分析肠系膜上动脉造影表现和动脉血流方向，对肠系膜上动脉造影肝总动脉和脾动脉显影的患者，表明其肝总动脉管腔本身通畅，仅是肝总动脉的血流方向反向（即血流方向由肠系膜上动脉-胰弓动脉-胃十二指肠动脉-腹腔动脉系统），这为经腹腔动脉途径行肝动脉插管提供了可能。对选择经该途径插管，我们的经验是：①对常规导管头端能很好挂靠腹腔动脉开口的患者，特别是初次TACE治疗或腹腔动脉造影可见肝总动脉起始部显影的患者，应首先尝试经腹腔动脉途径进行插管；②插管时，动作需轻柔，切忌暴力，避免肝总动脉的损伤或夹层；③应尽量使用微导管，可先将微导丝轻柔进入肝总动脉或肝固有动脉后再跟进微导管。本组病例经腹腔动脉途径进行肝动脉超选择插管148次（占43.9%），均获得成功。

本组患者分别经肠系膜上动脉和腹腔动脉2个途径进行插管，虽然成功率均为100%，但由于胰弓动脉吻合支本身的因素，经肠系膜上动脉途径插管所用的平均X线透视时间为15.3 min，明显长于经腹腔动脉途径插管所用的X线透视时间（平均3.2min）。因此，经腹腔动脉途径较经肠系膜上动脉途径更加省时、省力。

综上所述，对肝动脉单向活瓣的患者，均可采用经肠系膜上动脉或腹腔动脉两个途径进行肝动脉超选择插管。经腹腔动脉途径插管更加简单，平均透视时间明显缩短。因此，对于该类特殊现象的患者，可首选从腹腔动脉途径进行超选择性插管，其次才从肠系膜上动脉途径进行插管。

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Super-selective catheterization for“one-way valve occlusion”of the common hepatic artery during transcatheter arterial chemoembolization：discussion on the catheterization skill

QIAN Sheng，LIU Rong，WANG Jian-hua，YAN Zhi-ping，CHENG Jie-min，GONG Gao-quan，QU Xu-dong，LUO Jian-jun，LIU Qing-xin.Department of Interventional Radiology，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 200032，China

LIU Rong

ObjectiveTo discuss the technical skill of super-selective catheterization for“one-way valve occlusion”of the common hepatic artery during transcatheter arterial chemoembolization（TACE）.M ethods A total of 128 patientswith“one-way valve occlusion”of the common hepatic artery were enrolled in this study，who were admitted to authors’department to receive TACE during the period from 2000 to 2011.The lesions included hepatocellular carcinoma（n=110），cholangiocellular carcinoma（n=3）and hepaticmetastasis（n=15）.“One-way valve occlusion”of the common hepatic artery occurred in 90 patients（70.3%，90/128）after 2-5 times of TACE had been carried out，and in the other 38 patients（29.7%，39/ 128）the“one-way valve occlusion”of the common hepatic artery was recognized at the initial TACE procedure.Super-selective hepatic catheterization was performed via the superiormesenteric artery（SMA）approach or celiac artery（CA）approach using coaxialmicro-catheter catheterization technique.The success rate and fluoroscopy time of super-selective catheterization were recorded，and the results were compared between the two approaches.Results A total of 337 times of hepatic super-selection catheterization were performed in 128 patients，with amean of 2.6 times for each case.The success rate was 100%.Of the 337 procedures，the catheterization was via CA approach in 148（43.9%，148/337）and via SMA approach in 189（56.1%，189/337）.The mean fluoroscopy time in CA approach group was 3.2m inutes（ranged 1-6m inutes），and in SMA group was 15.3 minutes（ranged 5-40minutes）.The difference between the two groups was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Super-selective hepatic catheterization for“one-way valve occlusion”of the common hepatic artery can be achieved through SMA approach or CA approach by using coaxialmicro-catheter catheterization.Compared with SMA approach，the technique of hepatic catheterization through CA approach is much simpler and the fluoroscopy time is

significantly shorter.（JIntervent Radiol，2014，23：402-405）

liver cancer；hepatic artery；one-way valve occlusion；catheterization；chemoembolization

R735.7

A

1008-794X（2014）-05-0402-04

2013-09-23）

（本文编辑：俞瑞纲）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.05.008

200032上海复旦大学附属中山医院介入治疗科

刘嵘