气管插管后狭窄27例的CT影像特征及其临床指导意义

张科，魏宁，徐浩，祖茂衡，王文亮，肖晋昌，王珣

·非血管介入Non-vascular intervention·

气管插管后狭窄27例的CT影像特征及其临床指导意义

张科，魏宁，徐浩，祖茂衡，王文亮，肖晋昌，王珣

目的探讨气管插管后狭窄（PITS）的螺旋CT影像学特征及其临床指导意义。方法回顾性分析27例PITS患者，分别收集其临床资料及螺旋CT影像资料，观察气管狭窄部位、程度、形态，总结其影像特点；并根据不同的影像特点分析狭窄原因及其对PITS病情评估和临床处理的影响。结果27例患者，共检出气管狭窄部位35处，分别位于气管切开水平10例、气囊水平5例和套管末端20例，狭窄程度均大于30%；其中局限性狭窄15例，影像特征为“沙漏状、束腰状”狭窄；节段性狭窄4例，影像特征为“带状、哑铃状”狭窄；复合狭窄8例。参考相应的影像特征，所有患者均得到了及时、个体化的治疗。结论PITS具有典型的影像特征，螺旋CT检查可作为PITS影像学检查的首选。相关科室可根据不同的影像特征评估患者病情，制订个体化的治疗方案，对麻醉科气管插管及相关科室医护人员认识并及时预防、处理该症具有一定的临床指导意义。

气管插管；气管狭窄；气管切开；影像；螺旋CT

气管插管能迅速建立呼吸通道，是呼吸困难重要的抢救措施，对挽救重症患者生命、降低病死率起到至关重要的作用，但这种插管导致的气道狭窄也越来越多见［1-2］，称为气管插管后狭窄（postintubation tracheal stenosis，PITS）。近年来，随着螺旋CT影像学技术的迅速发展和应用，大大提高了PITS的检出率，对PITS的后续诊治十分重要［3］。本文回顾性分析我科参与诊治的27例PITS患者的临床资料，总结其影像特征，并围绕其影像学特点探讨PITS发生的原因，对该病病情评估和临床处理的指导意义。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象及其临床资料的收集

收集2006年6月—2013年3月我院神经外科、耳鼻喉科及介入科等科室收治的因病情需要而实施气管插管，其后出现气管狭窄症状，并经气管镜或手术证实为气管插管导致的气管狭窄患者。PITS定义为患者有明确的气管插管病史，插管后呼吸好转，留置套管过程中或拔管后出现呼吸困难的插管后并发症。分别统计患者原发疾病、气管插管途径、气管继发狭窄原因、后续治疗措施等临床资料。

1.2 影像资料的类型及获取

所有PITS患者的影像资料均为CT图像，图像由我院影像科提供。使用Siemens Somatom Emotion 16层螺旋CT扫描，成像参数为自患者声门到气管隆嵴以下约4 cm扫描，层厚2～3 mm，重建间隔为0.6mm，螺距1.375∶1，矩阵512×512，电压120～180 kV，电流300～420 mA，采用肺算法和软组织算法重建，采用多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR），容积再现（volume rendering，VR）透明化重建进行图像后处理。将获取的影像资料进行归纳、比较及分析。

2 结果

2.1 PITS临床资料统计

共收集PITS患者27例，其中男20例，女7例，平均年龄（42±22）岁。发生PITS的患者中，20例气管插管由我院麻醉科人员实施，7例为外院转入时保留气管插管或曾于外院接受过气管插管抢救。患者原发疾病、气管插管途径、气管继发狭窄原因、后续治疗措施等临床资料详见表1。

2.2 螺旋CT扫描及后处理结果

表1 所有PITS患者的临床资料

27例患者均检出气管狭窄，按照气管狭窄部位分为气管切开水平10例，套管气囊水平5例，套管末端20例；按照Nesek-Adam气管狭窄等级［4］分为狭窄30%～60%12例，60%～90%12例，大于90%3例；按照狭窄形态分为局限性狭窄（MPR及VR透明化重建上影像特征呈“沙漏状、束腰状”）15例，节段性狭窄（MPR及VR透明化重建上影像特征呈“带状、哑铃状”）4例，复合狭窄（MPR及VR透明化重建上为多处狭窄）8例（图1）。

3 讨论

PITS是气管插管（或切开后）的常见并发症之一［1］，早期发现及治疗能及时改善患者通气症状，避免病情进一步加剧。随着螺旋CT及后处理技术的应用，国内外已有不少螺旋CT在PITS中应用的报道［3-5］。本研究收集并整理6年来我院耳鼻喉科、神经外科、介入科的所有PITS病例，并在此基础上进一步分析PITS的影像学特征，围绕影像学特征探讨其对该病临床处理的指导价值和意义。

图1 气管狭窄类型图像（图中箭头所示为狭窄处）

本研究结果显示，所有患者经螺旋CT检查后均检出气管狭窄。在影像学定位上，PITS的狭窄主要集中在3个部位：①气管切开水平；②气管套管气囊水平；③套管末端接触气管管壁处。狭窄主要集中在这3处的主要原因是由于局部损伤导致气管黏膜瘢痕增生所致。气管切开、气囊压迫气管内膜缺血、套管末端在气管内活动位置倾斜及经套管反复进行吸痰，均会造成气管黏膜损伤，进而引发瘢痕纤维组织增生，导致PITS的发生［3，6］。在预防PITS上应具有针对性，着重对这3个狭窄部位进行预防，我们建议在临床上应做到3个“适时”：①气管切口适时护理，预防粘连。②气管套管的气囊适时减压，预防长期压迫气管内膜造成缺血损伤。③气管套管适时轻微旋转，预防套管末端偏置刺激气管管壁，必要时可更换不同规格的套管。此外，麻醉科人员对于需要较长时间插管的患者进行气管插管气囊加压时注意掌握力度，尽量选用改良的气管套管，如选用气道顺应性和套管末端柔软性较好的气管套管，选用气囊压可自动调节的套管［7］。

PITS的影像表现在形态学上主要分为3种类型：①局限性狭窄，以“沙漏状、束腰状”为主：MPR图像上可见局限的、对称性的、向心性的棘状或膜样突起，其形似沙漏，有学者称其为“沙漏征”［6］；VR透明化图像上可见管腔局限性缩窄，像被束腰一样，有的学者称为“束腰征”［8］，本组27例有15例为这种表现，为3种中最多。②节段性狭窄，以“带状、哑铃状”为主：MPR上呈节段性、均匀的狭窄，我们称其为“带状”狭窄或“狭窄带”；VR透明化图像可见狭窄两端正常的气管和中间的狭窄部分，其形似哑铃的两头和把柄，有学者称其为“哑铃征”［3］，本组有4例这种表现。③复合狭窄：指2个部位以上的狭窄，本组有8例。临床报道有一种假性狭窄，是指痰液阻塞气管套管，无器质性狭窄，根据CT密度差异大多可鉴别［9］。假性狭窄可通过更换套管或予以祛痰、雾化处理后患者症状即可好转，本组中有2例合并气管痰液阻塞套管。本组病例中局限性狭窄最多，复合性狭窄次之，节段性狭窄最少。

PITS的这种典型的影像特征，对临床亦具有一定的指导意义，主要体现在病情评估及治疗方式的选择上。对于局限性狭窄，可选择狭窄部位球囊成形术、气管镜下激光治疗等［10］，治疗相对容易，治疗方式多样，见效快，复发率低。对于节段性狭窄，可选择外科治疗或支架置入治疗［10-11］等，这类PITS因病变较长，治疗难度相对较大，可选的治疗方式较少，再狭窄率较高。我们认为，对于各种重症晚期或恶性肿瘤患者出现PITS，气管支架作为一种简便有效的姑息治疗手段可作为临床首选［3，12］。此外，对于尚未拔管就出现PITS的患者，影像学上应重点观察气管套管与气管管壁的位置关系，应在拔管前做好应对措施或继续保留套管。套管末端的气管狭窄，则继续保留原套管已无价值，必须更换更长的套管或其他治疗解除狭窄才能避免持续加重的呼吸困难。本组病例根据各自影像学特点，按照狭窄形态、狭窄程度的轻重以及患者的具体病情，经与患者及家属充分交流后，分别予以相应的治疗如继续保留套管、更换套管、置入气管支架或气管镜下治疗等。除1例患者放弃治疗外，其余26例均得到了个体化的救治，治疗及时，效果较明显。因此，我们认为螺旋CT影像特征对PITS的病情评估和临床处理有着重要的指导作用，对相关科室医师制订以及选择治疗方案有着决定性的意义。

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Computed tomography imaging feature of post-intubation tracheal stenosis and its clinical significance

ZHANG Ke，WEINing，XU Hao，ZU Mao-heng，WANG Wen-liang，XIAO Jin-chang，WANG Xun. Department of Interventional Radiology，the Affiliate Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou，Jiangsu Province 221006，China

WEINing，Email：weiningjieru2006@163.com

ObjectiveTo explore the spiral computed tomography（CT）imaging feature of postintubation tracheal stenosis（PITS）and to discuss its clinical significance.M ethods The clinical data and CT imaging findings of 27 patientswith PITSwere retrospectively analyzed.The location，degree and shape of PITSwere analyzed，and the imaging featureswere summarized.Based on the imaging features the etiology of PITS was suggested，and the role of imaging feature in assessing PITS condition and in planning clinical managementwas evaluated.Results A total of 35 tracheal strictures were detected in the 27 patients.The location of the strictures included trachea incision site（n=10），balloon level（n=5）and distal end of tube（n=20）.In all patients the degree of stenosis was＞30%.Localized stenosis was seen in 15 cases，which presented as“hourglass”or“girdle”shape.Segmental stenosiswas found in 4 cases，which was characterized by a“ribbon”or“dumbbell”stricture on CT scans.Complex stenosis was found in 8 cases.With the help of imaging findings，all patients got timely，proper and individualized treatment.Conclusion PITShas typical imaging characteristics.Spiral CT scanning should be regarded as the imaging exam ination of first choice.Based on the different imaging characteristics，the relevant departments can evaluate patient’s condition and make individualized treatment plan.The imaging finding is very helpful for anesthesiologists and other clinicians in recognizing and in managing the post-intubation tracheal stenosis.（J Intervent Radiol，2014，23：418-421）

tracheal intubation；tracheal stenosis；tracheotomy；imaging；spiral computed tomography

R562.12

A

1008-794X（2014）-05-0418-04

2013-09-16）

（本文编辑：俞瑞纲）

江苏省临床医学科技专项－新型临床诊疗技术攻关（BL2013011）；徐州医学院“振兴计划”（XZMC2012-2015）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.05.012

221006徐州医学院附属医院介入放射科

魏宁E-mail：weiningjieru2006@163.com