房间隔缺损合并心房颤动患者介入封堵术后随访研究

杨延坤，郑宏，徐争鸣，孙鑫，蒋世良，徐仲英，赵世华，张戈军，胡海波，金敬琳，吕建华，兰天，杨帆

·心脏介入Cardiac intervention·

房间隔缺损合并心房颤动患者介入封堵术后随访研究

杨延坤，郑宏，徐争鸣，孙鑫，蒋世良，徐仲英，赵世华，张戈军，胡海波，金敬琳，吕建华，兰天，杨帆

目的探讨房间隔缺损（ASD）合并心房颤动（AF）患者介入封堵术后AF的预后与管理。方法2010年7月—2013年5月收治ASD合并AF患者24例，行介入封堵治疗。术前及术后1 d行心电图、胸部X线片、超声心动图检查，所有患者均针对AF情况进行电话随访或来院随访。结果24例患者均封堵成功，所有AF心律均未转为窦性心律，1例患者AF转为心房扑动，1例术前行AF导管消融术患者术后AF复发。1例术后服用华法林期间发生胃出血，自行停药3 d后发生脑梗死死亡。24例患者中有5例（20.8%）未口服任何抗凝药物，7例（29.2%）口服阿司匹林，仅11例（45.8%）口服华法林抗凝治疗。结论ASD合并AF患者封堵术后AF自行转复率低，对术后抗凝情况要进行严格规范和管理。

房间隔缺损；心房颤动；介入封堵；华法林

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）成人患者最常见的心律紊乱，尤其多见于40岁以上的ASD患者［1］，且罹患率随年龄而增加，60岁以上ASD患者的AF发生率可高达52%［2］。目前，对于术前合并AF的ASD患者，具体AF的控制策略尚不明确。外科手术可行ASD修补同时消除AF（迷宫手术、心内射频消融），但该技术具有一定的复杂性，且创伤大，住院时间长，恢复较慢。随着介入技术的发展，ASD患者更多的选择介入封堵治疗。本研究针对ASD合并AF患者介入封堵术后AF及抗凝药物的使用情况进行了随访。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2010年7月—2013年5月我院放射科对24例ASD合并AF患者行ASD封堵治疗，其中男10例，女14例，年龄27～76岁，平均（56.5±11.6）岁；≥60岁者10例（41.7%）。所有患者术前均行临床、心电图、胸部X线片及经胸超声心动图检查，部分患者术前行经食管超声心动图或冠状动脉CT增强扫描检查证实为Ⅱ孔中央型ASD并除外左房血栓及冠心病。所有患者术前心电图均提示为AF。24例患者中，双孔型ASD 2例，1例术前4个月曾行AF导管消融治疗后转复为窦性心律。24例患者中，伴高血压5例，高血脂2例，糖尿病1例，冠心病1例。心功能分级（NYHA分级）Ⅰ级4例，Ⅱ级14例，Ⅲ级6例。术前经超声心动图测得左房前后径（43.0±8.64）mm，左室舒张末期横径（42.6± 6.7）mm，右室横径（36.4±6.3）mm，左室射血分数（LVEF）58.6%±7.3%。除1例外，其余患者术前或术后均未曾进行AF导管消融术。

1.2 方法

所有患者均在局麻下常规行ASD封堵术，具体操作方法参见文献［3］，术前均行右心导管检查，术中根据经胸超声心动图测量缺损大小，选择较缺损直径大6～8mm封堵器行介入封堵术。其中1例患者术前经食管超声测得缺损大小为39mm×25mm，术中选择44mm封堵器成功进行封堵；1例患者术中经右心导管检查测得肺动脉压为72/28（42）mmHg，试封堵后肺动脉压下降至63/22（39）mmHg，建议患者封堵后口服降肺动脉压药物并密切随诊观察。所有患者术后1 d均行心电图、X线胸片、超声心动图检查并建议术后1、3、6和12个月进行复查。术后均建议患者服华法林抗凝治疗，部分患者接受华法林治疗，使凝血酶原时间（PT）国际正常化比值（INR）维持在2.0～2.5；部分患者拒绝华法林治疗，故建议按阿司匹林3～5mg·kg-1·d-1剂量治疗6个月，半年后改为阿司匹林100 mg/d。所有患者均针对AF情况进行电话随访或来院随访。

1.3 统计方法

用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料用百分比表示，计量资料比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

所有患者均成功行ASD封堵术，其中3例术前有少量心包积液，封堵术后给予强心利尿治疗3个月后2例心包积液消失，1例减为微量。术中经胸超声心动图测量缺损直径10～39mm，平均（24.75± 7.49）mm，选择封堵器大小18～44mm，平均（32.58± 8.18）mm，术中右心导管检查测得肺动脉收缩压20～72mmHg，平均（43.67±13.95）mmHg，肺动脉压12～42mmHg，平均（24.25±7.49）mmHg。从表1可见，术前X线胸片显示心胸比为0.60±0.08，术后1 d心胸比为0.58±0.07，二者差异有统计学意义（P＜0.05）。封堵术后1 d左房内径无明显变化，左室容积有显著增加，右室容积显著减少，左室射血分数（LVEF）有增加趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 术前及术后1 d超声心动图主要测量指标对比

2.2 随访

所有患者均进行电话随访或来院随访，随访时间6～40个月，平均（18.6±9.3）个月。24例患者的AF心律均未转为窦性心律，其中1例AF心律转为心房扑动；1例术前4个月时曾于我院行AF导管消融治疗，消融方式为环肺静脉消融及冠状静脉窦口至三尖瓣环的峡部行线性消融，消融术后转为窦性心律，随访结果为封堵术后25个月时窦性心律转为AF。1例患者ASD封堵术后一直口服华法林抗凝治疗，随访至37个月时因胃出血，自行停药3 d后发生脑梗死死亡。随访中，未服抗凝药者5例（20.8%），口服阿司匹林者7例（29.2%），口服华法林者11例（45.8%）。

3讨论

ASD患者AF的发生主要源于ASD引起容量负荷增加继之的心房增大和间质纤维化。ASD的闭合通过纠正容量负荷增加，一定程度上可逆转心房结构和电生理方面的重塑。对于ASD合并AF患者，如果不闭合ASD，很少可以实现心律控制［2-4］。本研究显示ASD合并AF患者介入封堵术后AF自行转复率低，导管消融术转复为窦性心律的患者行介入封堵术后仍有潜在转为AF心律的风险，而术后华法林抗凝药物使用率低。

本文回顾性分析24例ASD合并AF患者，随访中发现所有AF患者术后均未转为窦性心律，即术前出现的AF术后很少可实现完全逆转［5］。李保军等［6］报道ASD修补术后房扑发生率较前明显降低，但单纯手术治疗却不能消除AF。一项荟萃分析显示经导管介入封堵或ASD外科修补后，总体上降低了房性心律紊乱的发生，但是在之后随访中仍具有较高的AF发生率，且不能遏制ASD合并AF患者AF的进一步发展［7-8］。张蕾等［9］报道ASD合并AF患者介入封堵术后AF转为窦性心律者为24.2%，考虑这与两组患者随访时间及术后抗凝药物管理等的差异有关。以往研究认为左房内径、左房压力、平均肺动脉压力为AF能否转为并维持窦性心律的重要因素［9-10］。本研究及张蕾等［9］的研究分别显示左房内径近、中期无显著性变化，而这与封堵术后AF的高维持率一致。

目前，ASD合并AF行介入封堵治疗的安全性和疗效已得到证实，本研究显示封堵术后华法林的使用率仅为45.8%，高达1/5患者未使用任何抗凝药物，考虑这与华法林药物的安全有效治疗窗窄、频繁实验室监测、存在出血风险、与药物及食物的相互作用、患者药物依从性差等有关，而使这部分患者具有较高的血栓形成风险。目前，已有报道对于ASD外科修补术后或封堵术后导管射频消融术的可行性报道［11-12］，并取得了较为理想的效果。但是，ASD封堵器的放置对于行导管射频消融时房间隔穿刺带来操作上相当大的难度，并且该治疗方式的远期结果仍有待观察。

总之，对于ASD合并AF行介入封堵患者的治疗策略仍有待优化，而介入封堵术后抗凝治疗亦需要进一步规范和管理，ASD封堵术与AF导管消融术或华法林等药物治疗或与左心耳封堵术联合治疗的优劣比较可能是未来ASD合并AF患者研究的方向。

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Transcatheter closure treatment for patientswith atrial septal defect com plicated by atrial fibrillation： a postoperative follow-up study

YANG Yan-kun，ZHENG Hong，XU Zheng-ming，SUN Xin，JIANG Shi-liang，XU Zhong-ying，ZHAO Shi-hua，ZHANG Ge-jun，HU Hai-bo，JIN Jing-lin，LV Jian-hua，LAN Tian，YANG Fan.Departmentof Radiology，Cardiovascular Institute and FuwaiHospital，Chinese Academy ofMedical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100037，China

ZHENG Hong，E-mail:zheng_hung@126.com

ObjectiveTo explore the prognosis andmanagementof atrial fibrillation（AF）in patients with atrial septal defect（ASD）accompanied by AF after transcatheter closure of ASD.MethodsDuring the period from July 2010 to May 2013，a total of 24 patients with ASD accompanied by AF were admitted to authors’hospital to receive transcatheter closure of ASD.Electrocardiogram（ECG），chest X-ray film and transthoracic echocardiography（TTE）were performed before and one day after the operation.Follow-up information was obtained through telephone or atout-patient clinic interview.ResultsSuccessful occlusion of ASD was obtained in all patients，and in no patient the AF rhythm turned to sinus rhythm after the procedure. In one patient preoperative AF turned to postoperative atrial flutter，and AF recurred in one case who had

transcatheter ablation of AF before the procedure.One female patient developed gastric bleeding during the course of orally taking warfarin，and she died of cerebral infarction at three days after ceasing the use of warfarin.Of the 24 patients，no anticoagulant drug was used in 5（20.8%），oral adm inistration of aspirin was given in 7（29.2%），and oral medication of warfarin was employed only in 11（45.8%）. Conclusion The spontaneous conversion rate of AF is very low in patientswith ASD complicated by AF after transcatheter closure of ASD.Postoperativemedication of anticoagulation should be strictly standardized and carefully managed.（J Intervent Radiol，2014，23：385-387）

atrial septal defect；atrial fibrillation；interventional closure；warfarin

R541.5

A

1008-794X（2014）-05-0385-03

2013-11-25）

（本文编辑：侯虹鲁）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.05.004

100037北京中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院放射科（杨延坤、郑宏、蒋世良、徐仲英、赵世华、张戈军、胡海波、金敬琳、吕建华、兰天、杨帆）；解放军海军总医院心脏中心（徐争鸣）；空军航空医学研究所附属医院胸心外科（孙鑫）

郑宏E-mail：zheng_hung@126.com