以降低手术患者压疮发生率为主题的品管圈实施步骤探讨

宗倩,王虹,孙丽

(青岛市市立医院本部麻醉手术科,山东青岛266011)

·品管圈专栏·

以降低手术患者压疮发生率为主题的品管圈实施步骤探讨

宗倩,王虹,孙丽

(青岛市市立医院本部麻醉手术科,山东青岛266011)

目的 探讨品管圈在降低手术患者压疮发生率中的作用及实施方法。方法 以手术压疮防护为主题,运用现场调查、数据统计、脑力激荡、评估打分等方法围绕主题实施品管圈的各项步骤,并将改进前、后的各项数据进行对比。结果 手术患者压疮发生率由改善前的5.29%降至1.12%,手术压疮评估失误率由改进前的3.85%降至改进后的0.37%,差异均有统计学意义(均P＜0.01);无形成果确认中圈员在解决问题的能力、责任心、沟通协调、自信心、团队凝聚力、积极性、幸福感、品管手法等8项内容的自评中改进后的评分均高于改进前。结论 品管圈的实施,规范了手术压疮风险的评估、告知以及应采取的护理措施,提高了手术压疮防护的护理质量。

品管圈;手术压疮;评估;质量管理

[Nurs J Chin PLA,2014,31(18):1-4]

手术压疮是指患者术中皮肤受压部位于手术后几小时至6 d内发生的组织损伤,其中以术后1～3 d为最常见[1]。由于手术患者在手术过程中受到各种因素的限制,手术体位的持续制动,使受压部位无法及时缓解组织压力,导致手术患者的压疮发生率高达4.7%～6.6%[2]。而手术压疮的发生会给手术患者带来除原有疾病之外的身心、经济等方面的额外伤害。因此,手术压疮的发生率成为评价手术室护理质量的重要指标之一。我院手术室于2012年3月成立了圈名为“啄木鸟”的品管圈(quality control circle,QCC)小组,针对手术患者压疮防护管理中存在的不足,通过开展个体化的QCC活动,取得了一定成果,现将具体实施方法及结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 便利抽样选取2012年4－5月在我院手术室进行全麻手术后的患者208人次作为改进前组;选择2012年8－9月品管圈实施后在我院手术室进行全麻术后患者268人次作为改进后组。对两组患者的术后压疮发生率、压疮评估的失误率等指标进行对比分析。两组患者在手术方式、年龄、性别等因素方面比较无统计学意义(均P＞0.05)

1.2 方法 针对压疮防护的活动主题,实施个体化的品管圈步骤实施。

1.2.1 成立品管圈 以自愿为原则,科室内进行征集圈员的活动,最终组成了10名圈员的小组。圈员中有副主任护师1名、主管护师2名、护师6名、护士2名。通过投票选出了辅导员及圈长,明确了各角色人员的职责。

1.2.2 选定主题 圈员运用脑力激荡法将科室中现存的问题点一一提出,共汇集了4个主题。依据主题选定的重要性、可行性、迫切性、圈能力以及上级能力5个方面,用“5,3,1”评分法依次进行打分,汇总出分数最高者即为本次活动的主题,最终确定的主题为“降低手术患者压疮发生率”。根据回顾本次主题中科室以往存在的问题并通过查阅文献确立了本次主题选定的理由。

1.2.3 制订活动计划 根据本次活动主题及品管圈的活动步骤,确定了本次活动的预计历时周期,对 QCC的各项步骤设定了计划完成的时间及负责人,细化到周次,并绘制了柏拉图来进行计划与实施的记录。确定的活动周期是2012年3－9月,活动计划通过了护理部的批准。

1.2.4 了解现状以明确改进重点 将2012年4－5月作为改进前手术患者压疮发生率的查检日期,并制定了查检表。查检表的人群界定为全身麻醉手术后入麻醉恢复室的手术患者,由麻醉恢复室2名高年资的圈员依据压疮分期标准对入组患者进行压疮发生的界定及复核。查检的内容包括压疮发生的例数、手术科室压疮发生的比例、压疮发生的可能原因等。在这次现状调查中共调查术后患者208人次,累计术后压疮发生为11人次,改进前手术后患者压疮发生率为5.29%,将调查的压疮发生分布的科室情况绘制成柏拉图,按照80/20原则确定了4个改进重点科室,见图1。

图1 改进前手术压疮发生现状

1.2.5 公式计算明确目标值 目标值是按照目标值＝现状值－(现状值×改善重点×圈员能力)的公式而得到的计算。经计算降低手术后患者压疮发生率的目标值为2.43%,改善重点是通过改善前查检表的结果得到为0.82,圈能力为0.66。

1.2.6 解析

1.2.6.1 脑力激荡法进行原因分析 根据现状把握的结果,为寻找手术患者压疮发生率高的原因,召开圈会,从4个需重点改进的科室患者压疮可能发生的原因中,根据人员、病患、手术、管理及其他方面进行了特性要因分析,见图2。

图2 手术压疮发生原因分析的鱼骨图

1.2.6.2 要因选定及真因验证 把圈员提出的各种原因汇总,按照“5,3,1”评分法进行逐条原因的打分,共10位圈员参与打分,按照80/20原则统计各项原因中得分超过40分者为要因项,最终选出的要因共有5项。将5项评出的要因与之前的现状把握中的查检结果重新进行压疮发生原因的比对分析,因术前漏评估压疮风险患者的发生病例数为6例,因评估不到位的发生例数为2例,因缺乏护理措施的为2例,患者自身因素为1例。按照80/20原则将真因验证的结果通过柏拉图进行分析,可得出真因为漏评估、评估不到位、缺乏护理措施等三项,见图3。

图3 改进前手术压疮发生真因柏拉图

1.2.7 对策拟定 针对3项真因召开圈会,征集对策,并依据可行性、经济性、效益性等因素作综合评分,经计算每项总分超过120分者即为采纳对策。经统计最终有5项对策被采纳,同时针对选定的每项对策制定详细实施步骤并按照PDCA循环执行。

1.2.7.1 制定适合手术患者的压疮风险评估表 通过查阅文献并结合科室实际工作,参考了《Waterlow压疮风险评分表》[3][3],制订了适合手术患者的压疮风险评估表。表格的评估内容涉及患者的体型,皮肤类型、年龄、营养状况、剪切力、失禁、运动能力、组织营养状况、大手术或创伤、手术时间、药物等方面。通过召开圈会讨论了评估表的制定,对评估表的内容、评估用语进行了统一培训,并在实施阶段进行了表格的试用。

1.2.7.2 科室内增加凝胶类体位保护垫用具 及时与医院采购部门联系,积极购买凝胶床垫以改进部分手术床等硬件设施差的问题。

1.2.7.3 增加对患者本人和家属压疮发生风险的评估告知 制定针对患者可能发生压疮风险评估的告知表格,并统一指导用语避免不良事件的发生,确定的告知内容为:因为手术需要体位制动,该患者有术中发生皮肤压疮的风险。已告知患者或家属,表示理解确认签字。

1.2.7.4 科室定期进行压疮发生危害、评估、防护重要性的培训 将压疮相关培训内容列入各层次护士的培训计划中,在开展本次品管圈活动期间完成一次全员范围内的压疮评估、防护的培训。

1.2.7.5 规范手术患者压疮防护措施并记录 查阅文献,制定统一、规范、便于操作的手术患者皮肤护理措施并进行记录。经讨论确定的护理措施包括粘贴减压敷料、使用海绵垫、如手术允许术中适当变换体位等。

1.2.8 效果确认及标准化 通过采取改进对策后,对2012年8－9月的手术患者压疮发生情况进行查检,方法同改进前。将改进后的效果与目标值及改进前的结果进行比较,确认有形成果及无形成果,并分别用柏拉图及雷达表来表示。在本次活动的后期,采纳圈员的意见,将手术患者压疮风险评估表与告知书、护理措施记录表进行了整合,制定了手术患者压疮风险评估、告知、护理一体化综合记录表,使手术患者的压疮防护做到真正的评估到位、护理到位、告知到位。

1.3 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件,计数资料采用例数和率表示,行χ2检验,以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 QCC活动的有形成果

2.1.1 改进前后两组手术患者压疮发生率的比较对比改进前、后两组手术患者的压疮发生率:改进前组为5.29%(11/208),改进后组为1.12%(3/268),差异有统计学意义(P＜0.05,图4)。

图4 改进后手术压疮发生情况

2.1.2 改进前后患者手术压疮评估失误率对比 改进前组压疮发生病例中因漏评估或评估不到位而导致的病例有8例,发生率为3.85%;经过对策实施后,改善后组查检的评估失误率为1例,发生率为0.37%,差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.2 QCC活动的无形成果 在开展品管圈活动后期,自制评分表对每位圈员在解决问题的能力、责任心、沟通协调、自信心、团队凝聚力、积极性、幸福感、品管手法等8项内容的改善前、后的自身体会进行了评价,每项内容分值为1～6分,结果,见图5。

图5 圈员无形成果评价雷达图

3 讨论

3.1 加深了圈员对品管圈的理解,提高了全员参与科室质量管理的意识 本次活动中圈员们以品管圈经典的实施步骤为依据,围绕压疮防护的主题结合科室实际,对问题发生的根因、对策选定等关键步骤进行了科学实施,使圈员对品管圈有了更深的认识。从本次活动的无形成果确认中可以看出,参与品管圈活动的圈员在活动前后对自身价值的认同、对科室管理的参与以及团队精神的培养等方面均认为有改进及提高。QCC活动的目的不仅在于提升团队工作的质量,更重要的是激发每个成员参与团队管理的主人翁精神,使其真正地肯定自我的价值,从而达到个人与团队共赢的结果。

3.2 加强了对手术压疮的预见性管理,提高了手术护理质量 对高危患者评估是预防压疮的关键性步骤。如果在术前压疮风险漏评估或评估不到位,会直接影响到下一步护理措施的实施,从而导致压疮非预期的发生。因此,也有人认为积极有效的预防是防治压疮发生的唯一途径[4]。加强压疮的预防管理,是提高压疮防护质量的关键环节。在本次QCC活动的实践中,制定了适合手术患者的压疮风险评估表格,利用对压疮风险的评估管理,使改善前的手术压疮发生率5.29%降至了改善后的1.12%(P＜0. 05),证明了预见性的管理对提高护理质量的效果是肯定的。

3.3 使手术患者的压疮风险评估更加统一、标准据文献[1]报道,目前大多数压疮危险因素的评估量表是针对卧床患者的评估,并不完全适用于手术患者。在本次QCC活动中,通过对手术患者压疮发生的原因分析,在参考了《Waterlov压疮风险评分表》的基础上,制定了手术患者压疮风险评估表,这是在文献的基础上结合实际工作的需要对手术患者压疮危险评估的一次尝试。使用统一、标准的表格,可以使不同层级、不同工作经验的护士借助此表对手术患者压疮危险人群能够及早识别,并有效评估,从而使压疮危险的评估更加统一、有效。

3.4 值得改进的地方 在本次开展品管圈活动的后期,对整个品管圈活动的过程进行了检讨,认为仍有存在改进与检讨的方面:品管圈的应用手法仍有深入研究探讨的内容;对压疮危险因素的评估表分值的计算仍需进一步研究确定;品管圈的效果仍需持续监督、改进;对手术患者压疮的评估、防护应列为今后质量控制的主要内容之一。

[1]孙玉梅,张雪.手术压疮的护理研究与预防进展[J].护士进修杂志,2013,28(4):305-307.

[2]Schoonhoven L,Defloor T,Gryrpdonck M H.Incidence of pressure ulcers due to surgery[J].J Clin Nuts,2002, 11(4):479-487.

[3]中华人民共和国卫生部,中国人民解放军总后勤部卫生部.临床护理实践指南[S].北京:人民卫生出版社,2011: 255-257.

[4]何晓珍,樊翌明.术中褥疮的研究进展[J].国际护理学杂志,2006,25(1):7-8.

(本文编辑:陈晓英)

硅胶导尿管在经鼻垂体瘤手术中的巧用

临床神经外科经鼻垂体瘤手术中由于术野窄、位置深,如果术后引流不畅容易导致伤口感染。我科在尝试过多种引流管引流后发现,16号硅胶导尿管引流效果好,且不会引起术后组织粘连。现将方法介绍如下。

1 方法 选择16号硅胶导尿管,先将尿管引流孔前端剪去,再将尿管放入鼻腔深部引流,然后再给尿管气囊打水。

2 优点 (1)尿管引流孔前端剪去后引流更通畅。(2)尿管气囊打水起到压迫止血的作用。(3)操作简单,效果好,易于推广。

QCC Step Implementation Discussion on the Theme of Reducing the Incidence of Pressure Sores in Patients with Operation

Zong Qian,Wang Hong,Sun Li(Department of Anesthesia Surgery,Municipal Hospital of Qingdao, Qingdao 266011,Shandong Province,China)

Sun Li,E-mail:vbcyj＠163.com

Objective To investigate the implementation method of quality control circle in reducing the incidence of pressure sores during operation.Methods By setting the pressure ulcer protection as the theme,and use the on-site investigations,data statistics,brainstorming,scoring method to implement the steps around the theme of quality control circle,and compare the data before and after the improvement.Results The incidence of pressure sores in patients with operation reduced from 5.29%to 1.12%,and the operation pressure sore assessment error rate were also decreased from 3.85%to 0.37%after the improvement,the difference was statistically significant(all P＜0.01);intangible results confirm that the scores of circle members in question solution ability,sense of responsibility,communication and coordination,selfconfidence,team cohesion,enthusiasm,sense of well-being,quality control measures were all improved than before improvement.Conclusion The implementation of quality control circle standardize the operation of pressure sore risk assessment,inform and nursing measures and improved the nursing quality of operation pressure ulcer protection.

quality control circle;operation of pressure sore;assessment;quality management

(作者和单位:徐双双.第三军医大学新桥医院手术室,重庆400037)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.18.001

R472.3

A

1008-9993(2014)18-0001-04

2014-02-07

2014-06-03

宗倩,本科,主管护师,主要从事临床手术室护理工作

孙丽,E-mail:vbcyj＠163.com