心电图对急性心肌梗死高危猝死患者的预警作用研究

张 萍 黄伟剑 崔丽丽

心电图对急性心肌梗死高危猝死患者的预警作用研究

张 萍 黄伟剑 崔丽丽

目的探讨心电图联合临床危险因素在急性心肌梗死猝死高危患者中的预警作用。方法选择急性心肌梗死伴有恶性心律失常（室性心动过速、心室颤动）患者为恶性心律失常组（n=148），急性心肌梗死不伴恶性心律失常患者为对照组（n=52），测量患者的各心电指标，包括QRS时间、Q-T间期和Tp-e间期、J波、碎裂QRS波群，计算Q-Td及Tp-eC，记录左心室射血分数（LVEF），并随访调查6个月内心脏性猝死的发生情况，比较两组上述指标。根据LVEF值将所有患者分为LVEF≤30%，30%＜LVEF≤40%，40%＜LVEF≤50%，LVEF＞50%，比较不同LVEF者室性心动过速/心室颤动、心脏性猝死发生情况。纳入常见的临床危险因素后，采用Logistic回归分析筛选恶性心律失常的预测因子。结果恶性心律失常组合并糖尿病者、QRS时间、Q-Td、Tp-e间期、Tp-eC、J波、碎裂QRS波群、BNP值和心脏性猝死的发生率均高于对照组（P＜0.05或0.01），而LVEF值低于对照组（P＜0.01）。随着LVEF的降低，室性心动过速/心室颤动的发生率明显增高，其中30%＜LVEF≤40%所占比例最高（85.5%）。Logistic回归分析结果显示Tp-e间期、LVEF、J波是患者发生恶性心律失常的独立预测因子（r=0.72、0.62、0.49，OR=4.68、3.63、2.46），Tp-e间期的相关性最强（r=0.72），相对危险度最高（OR=4.68）。结论Tp-e间期、LVEF、J波是急性心肌梗死患者恶性心律失常发生的危险因素，Tp-e间期的预测价值最高，优于LVEF、J波。LVEF的降低与急性心肌梗死恶性心律失常的发生密切相关。

心肌梗死；恶性心律失常；心电图；左心室射血分数；心脏性猝死

恶性室性心律失常（室性心动过速、心室颤动）是急性心肌梗死最严重的并发症之一，尤其在24h内是造成急性心肌梗死患者猝死的首要因素，其中75%～80%心脏性猝死与急性心肌梗死有关[1]。以往我们认为急性心肌梗死患者出现频发室性期前收缩（＞5次/min）、多形性室性期前收缩、早期偶联（R on T现象）和成对室性期前收缩或连发室性期前收缩预示着心室颤动发生。但现已明确，这些所谓的“预警性心律失常”在不发生心室颤动和发生心室颤动患者中出现的概率相同，而有些原发性心室颤动可出现于事先并无预警性心律失常或预警性心律失常已控制的患者。因此需要联合多种检测指标提高我们对这些高危患者的识别能力。本文旨在观察12导联心电图联合常见的临床危险因素评价急性心肌梗死高危猝死室性心律失常及猝死的价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2011年1月至2012年6月温州医科大学附属第一医院心内科收治的急性心肌梗死患者200例，其中男性143例，女性57例，年龄53～87（73.2±11.6）岁。所有病例均为首次住院，符合2007年10月ESC/ACC/AHA/WHF联合颁布的全球心肌梗死统一定义急性心肌梗死的诊断标准。选择急性心肌梗死伴有恶性心律失常发生（住院期间动态心电图或心电图、心电监测发生过室性心动过速、心室扑动及心室颤动）的患者为恶性心律失常组（n=148），男性104例，女性44例，年龄66～87（75.1±6.3）岁。取同一时期急性心肌梗死不伴恶性室性心律失常的住院患者作为对照组（n=52），男性39例，女性13例，年龄53～84（64.1±8.4）岁。排除合并心脏瓣膜疾病、心肌炎、心肌病、持续性心房颤动、心房扑动、预激综合征、束支传导阻滞、起搏器植入术后、住院期间持续使用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物、严重电解质紊乱、既往发生过心肌梗死以及接受急诊PCI治疗的急性心肌梗死患者，同时排除各种影响心电图测量的因素和病因的患者。两组患者年龄、性别差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 心电图指标测定采用日本光电9130P心电图机，纸速25mm/s，电压10mm/mV。于安静、仰卧位状态下记录入院24h内PCI术前患者常规12导联心电图。（1）测量Tp-e间期：T波顶峰确定为T波波峰的顶点，如果T波双峰则取最高的峰顶作为顶点；T波终点的确定：①T波降支与基线的交点；②若有U波，则取T波与U波之间的切迹。由两位有经验的心电图医师测量，每例均选取V2～V4作为Tp-e间期测量的统一选择，各导联分别取3个心搏计算均值。依据Bazett校正公式校正Tp-e，Tp-eC= Tp-e/。（2）Q-Td为所测导联中Q-T间期最大值（Q-Tmax）与Q-T间期最小值（Q-Tmin）之差。Q-T间期以心电图中QRS波群最早起始点作为起点，T波终点的确定同上。各导联连续测量3个Q-T间期取其均值，每份心电图的测量导联不少于8个（胸导联≥3个）。（3）QRS时间为心电图机自动测定计算的整体QRS时间平均值。（4）J波诊断标准：在基线水平J点抬高≥0.2mV、时间≥20ms的圆顶状或驼峰状波。（5）碎裂QRS波群诊断标准：至少2个连续导联的QRS波群上存在≥2个R波（即至少1个R′波）或者R波顶部/S波的底部出现切迹，无典型束支传导阻滞的心电图图形[2]。

1.2.2 左心室射血分数（LVEF）及血钠尿肽（BNP）浓度的测定采用HP 5500型彩色超声多普勒诊断仪，改良Simpson法测定，并计算LVEF。根据LVEF值将两组患者分为LVEF≤30%，30%＜LVEF≤40%，40%＜LVEF≤50%，LVEF＞50%。采用美国BIOMEDICA公司的试剂盒，ELISA法测定血浆中BNP的浓度。

1.3 统计学处理采用SPSS17.0统计软件。计量资料以表示，两组比较采用t检验，计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。危险因素分析采用非参数检验Logistic回归分析。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较见表1。

表1 两组患者一般资料的比较[例（%）]

由表1可见，恶性心律失常组与对照组比较，高血压病、高脂血症、吸烟史差异无统计学意义（均P＞0.05），而恶性心律失常组合并糖尿病患者多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者心电图指标、心脏性猝死发生情况及LVEF、BNP的比较见表2。

表2 两组患者心电图指标、心脏性猝死发生情况及LVEF、BNP的比较

由表2可见，恶性心律失常组QRS时间、Q-Td、Tp-e间期、Tp-eC、J波、碎裂QRS波群、心脏性猝死的发生率和BNP值均高于对照组（P＜0.05或0.01），而LVEF值低于对照组（P＜0.01）。

2.3 预测AMI患者恶性心律失常发生因子的Logistic回归分析见表3。

表3 急性心肌梗死患者恶性心律失常危险因素分析

由表3可见，Logistic回归分析结果显示Tp-e间期、LVEF、J波是患者是否发生恶性心律失常的独立危险因素，Tp-e间期的相关性最强（r=0.72），相对危险度最高（OR=4.68）。

2.4 LVEF与室性心动过速/心室颤动、心脏性猝死发生的关系见表4。

表4 LVEF与室性心动过速/心室颤动、心脏性猝死的关系[例（%）]

由表4可见，当LVEF＞30%时，随着LVEF的升高，室性心动过速/心室颤动及心脏性猝死的发生率逐渐降低，差异有统计学意义（P＜0.05），其中30%＜LVEF≤40%者室性心动过速/心室颤动和心脏性猝死的发生率最高。

3 讨论

急性心肌梗死是心脏性猝死的主要基础疾病，心脏性猝死时多首先表现为心搏骤停，其中心电特征是室性心动过速/心室颤动的占75%～80%[3]。传统的12导联心电图不仅是心律失常十分重要的诊断手段，还可以提供多种心脏性猝死的预测信息。

已有研究认为QRS时间延长是心肌梗死或冠心病死亡的独立危险因素[4-5]，但其是否与冠心病恶性心律失常有关目前尚无定论。有临床试验也发现虽然QRS波群增宽的心脏性猝死风险增加，但是对QRS波群增宽患者进行ICD治疗没有明显获益[6]。本研究恶性心律失常组与对照组比较，QRS时间有统计学差异，但Logistic回归分析并未显示有统计学意义，说明随着QRS时间延长急性心肌梗死患者发生恶性心律失常的风险增高，但作为猝死危险因素的能力较弱。

碎裂QRS波群提示心肌激动的不均衡，被认为是心律失常事件和死亡的预测因素[7-8]。研究表明碎裂QRS波群是建立在心肌瘢痕的基础上，而心肌梗死早期，瘢痕以及由其导致的传导折返尚未稳定，因此在短期内碎裂QRS波群很可能不是恶性室性心律失常事件的危险因素[9]。本研究分析中，Logistic回归分析亦未显现出统计学意义。

异常增大的跨壁复极离散度（TDR）是恶性心律失常发生的主要基质，也是预测室性心律失常事件的一项重要指标[10]。Xue等[11]研究证实体表心电图Tp-e、Q-Td均与TDR相关，相关系数分别为0.97和0.44，其中Q-Td反映了心室肌中层细胞复极在空间上的不协调性，Tp-e则反映了由于3层心肌复极不一致所造成的TDR的大小。相比较而言，Tp-e更近似地反映心肌复极的不同步和电不稳定性，可作为反映心室TDR的心电图量化指标[12-13]。本研究结果与之相符，因此Q-T间期、Q-Td不适合用于心肌梗死后恶性室性心律失常发生的危险分层。反之，恶性心律失常组Tp-e间期较对照组明显增大，差异有显著统计学意义。且为排除心率对Tp-e的影响，本研究采用校正Tp-e，发现伴有恶性室性心律失常患者的Tp-eC较对照组亦显著延长（P＜0.01），提示Tp-e、Tp-eC延长与恶性室性心律失常发生关系密切。Logistic回归分析也显示Tp-e的预测价值最大（r=0.72），其相对危险度（OR=4.68）几乎是J波相对危险度（OR=2.46）的2倍。

急性心肌缺血时心电图上J波的形成主要由于内向电流（ICa、INa）减少以及外向电流，尤其是瞬时外向钾电流（Ito）增加。缺血性J波的出现提示心肌外膜与内膜1相及2相初期存在明显的复极电位差，复极的这种离散度是心脏电活动处于不稳定状态的标志，容易发生致命性室性心律失常，严重者甚至心脏性猝死[14]。本研究中恶性心律失常组缺血性J波发生率明显高于对照组，差异有统计学意义。Logistic回归分析发现缺血性J波是急性心肌梗死患者发生恶性心律失常的独立危险因素之一。因此，可将缺血性J波作为在急性心肌梗死后出现恶性室性心律失常的一个新的预测指标。

LVEF是目前广泛用于临床的左心室收缩功能的指标。早期研究发现LVEF值与心脏性猝死有一定的相关性。本研究发现，当LVEF＞30%时，随着LVEF的增大，室性心动过速/心室颤动的发生率逐渐降低，与心脏性猝死呈正比，且以30%＜LVEF≤40%者为最高。Logistic回归分析显示LVEF降低是心脏性猝死的独立危险因素，这与国内外研究一致。但当LVEF≤30%时，心脏性猝死的发生率明显低于30%＜LVEF≤40%及40%＜LVEF≤50%者，并非LVEF＜35%这一大多数实验认为的心脏性猝死高危人群[15]。究其原因，可能当LVEF过低时（＜15%～20%），心律失常多以心动过缓或心电机械分离为主，而非通常导致心脏性猝死的室性心动过速/心室颤动，因此心脏性死亡方式往往不是猝死。尽管LVEF下降可以识别发生心脏性猝死高危患者，但有较多心脏性猝死发生在LVEF相对较高的患者，本研究中也存在这一现象，LVEF＞50%的患者中有66.7%发生室性心动过速/心室颤动，其中心脏性猝死占36.7%，这主要是因为LVEF对因泵功能衰竭导致心脏性猝死的预测价值可能较大，而对心律失常导致的心脏性猝死的预测价值有限，加之左心室功能保存较好的患者中心脏性猝死的绝对数字却更大，主要是左心室收缩功能较好患者的数量远远超过LVEF＜35%的患者数量。

Tp-e间期延长代表TDR增大，是急性心肌梗死患者恶性室性心律失常的主要预测因子。而LVEF下降代表急性心肌梗死患者心功能受损，有35%～50%可自发恶性室性心律失常引起心脏性猝死。研究表明，慢性心力衰竭易发恶性心律失常的重要电生理机制是由于心室肌复极钾电流的快速部分Ikr对心力衰竭等病理刺激的敏感性增强，复极时三层心肌的复极电流Ikr、Iks分布出现不均一，导致三层心肌动作电位时间出现显著差异，使TDR增大，从而引起恶性室性心律失常，其机制类似Tp-e间期延长诱发的恶性心律失常。有研究发现心力衰竭患者Tp-e间期较对照组显著延长，而NYHA心功能Ⅳ级心力衰竭患者Tp-e间期延长更加显著，提示心力衰竭及其严重程度对Tp-e间期具有明显影响[16]。本研究中恶性心律失常组LVEF值较对照组明显下降，Tp-e间期较对照组亦明显增大，提示Tp-e间期与LVEF之间可能存在相关性。

本研究存在患者样本量较少，手工测量心电图指标，较多人为因素影响的缺陷，但这些有意义指标的发现，提示临床医师不可忽视心电图中的一些指标在恶性室性心律失常的预测价值，结合临床危险因素后，预测价值更大。此外本研究由于受条件和病例数等影响，未发现Q-T间期和Q-TC与心脏性猝死相关，这值得进一步研究。

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Prognostic value of ECG to high risk for sudden death in the patients with acute myocardial infarction

ZHANG Ping，HUANG Weijian，CUI Lili.Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wen zhou 325000,China

HUANG Weijian,E-mail:weijianhuang69@126.com

ObjectiveTo explore the value of ECG combined with clinical risk factors in predicting sudden cardiac death(SCD)in patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods Collected the patients with AMI suffered malignant ventricular arrhythmia(MVA)in our hospital during January 2011～June 2012 period as malignant arrhythmia group(n=148),the AMI patients not associated with ventricular arrhythmia were selected as control group(n=52).The ECG parameters including QRS width,QT and Tp-e interval、J wave、Fragmented QRS(fQRS)were measured,calculated QTd、Tp-eCand evaluated left ventricular ejection fraction(LVEF)by echocardiography.All patients were followed up 6 months to investigate the occurrence of MVA and SCD.Compared with the ECG parameters between the two groups.The 200 patients were divided into LVEF≤30%,30%＜LVEF≤40%,40%＜LVEF≤50%,LVEF＞50%according to LVEF．The relationship among LVEF、VT/VF and SCD was analyzed．Incorporated the common clinical risk factors,the predictors of VT/VF were evaluated by Logistic regression analysis.Results The patients with diabetes in malignant arrhythmia group were more than in control group.The QRS width、QTd、Tp-e interval、Tp-eC、J wave、fQRS、BNP and SCD evidence in malignant arrhythmia group were higher than in the control group(P＜0.05 or 0.01),while the LVEF in malignant arrhythmia group was lower than in the control group(P＜0.01).With the decrease of LVEF,incidence of VT/VF were gradually increased,30%＜LVEF≤40%was the highest(85.5%)proportion,whereas the decrease of LVEF was not proportional to SCD.Multivariate analysis identified the following as independent correlates of VT/VF:Tp-e interval，LVEF, J wave．Correlation R was 0.72、0.62、0.49 respectively,and odds ratio was 4.68、3.63、2.46 respectively．The best correlation and odds ratio was the Tp-e interval.Conclusion The Tp-e interval,LVEF,J wave were the predictors of VT/VF in patients with AMI,and the prognostic value of the Tp-e interval was the best than that of the LVEF、J wave. Reduced LVEF had close relationship with the incidence of malignant ventricular arrhythmia in AMI patients.

Acute myocardial infarction;Malignant ventricular arrhythmia;Electrocardiogram;Left ventricularejection fraction;Sudden cardiac death

2013-07-18）

（本文编辑：杨丽）

325000温州医科大学附属第一医院心电图室；通信作者：黄伟剑，E-mail:weijianhuang69@126.com