右心室流出道室性心律失常下壁导联均呈R型吗？

陈一和 林佳选 林加锋

●消融园地

右心室流出道室性心律失常下壁导联均呈R型吗？

陈一和 林佳选 林加锋

以往的研究发现，心室流出道起源的特发性室性期前收缩/室性心动过速（PVCs/VT），因起源点在心室的前上部，故在下壁导联呈R型。然而，近年来由于PVCs/VT射频导管消融（下称消融）的广泛开展，我们发现少数起源于右心室流出道（RVOT）的PVCs，在Ⅱ、Ⅲ、aVF中，亦可一个或多个导联呈非R型，现将典型病例报道如下。

例1患者女性，22岁。因反复心悸、胸闷8年入院。动态心电图示频发PVCs 28 227次/min，胸部X线、超声心动描记术检查未见明显异常。入院时心电图见频发PVCs呈二联律，其QRS波群呈完全性左束支传导阻滞（CLBBB）型，在Ⅰ呈r型，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6呈R型伴下壁导联顶峰切迹，RⅡ＞RaVF＞RⅢ，aVR、aVL呈QS型，QSaVR＞QSaVL，V1～V3呈rS型，胸前导联移行区在V3～V4，胸导联移行指数=PVCs移行-窦性心律移行=3.5-3=0.5（图1），考虑RVOT后间隔或游离壁PVCs。

图1 例1的心电图。

经适当术前准备后行消融治疗，先在RVOT后间隔找到PVCs时领先体表心电图QRS波群28ms的心室电位，此处起搏与自发PVCs的QRS波群完全相同（图2），以温控55℃，能量50W试放电，约20s后PVCs消失（图3），巩固放电180s。但停止放电后出现第2种形态略异的频发PVCs，其在下壁导联R波降支切迹下移，V4～V5R波变低（图4A），考虑其出口往游离壁或向下移动，结果在RVOT间隔与游离壁之间的中上部反复标测，均未能找到理想靶点，随后在RVOT后间隔与游离壁之间的下部找到领先体表心电图QRS波群26ms的心室电位，值得注意的是此处起搏时出现2种截然不同的QRS形态（经反复多次起搏验证），其中一种与第2种自发PVCs的QRS形态完全相同，但另一种QRS形态与第2种自发PVCs明显不同，其在Ⅰ呈r型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈RS型，aVR、aVL呈qr和qR型，V1～V4呈rS型，V5～V6呈R型伴顶峰切迹，因此处距右侧His束较近（消融导管向下向间隔微移可见His电位），此处（无His电位，图4B）试放电约14sPVCs消失（图5），巩固放电180s；但停止放电后又出现第3种形态完全不同的频发PVCs，其QRS形态与第2个有效消融靶点起搏时另一种下壁导联呈RS型的PVCs相同（图6A），考虑可能系因消融损伤后的反应，观察30min后因仍有频发PVCs呈二联律，故再次进行标测与消融，结果在第2个有效靶点偏游离壁侧可标测到局部区域心内电图呈双电位，此处起搏的QRS形态与自发PVCs完全相同（图6B），再次试放电约20sPVCs消失（图7），巩固放电180sPVCs消失，术后体表12导联心电图未见PVCs。随访1年无复发。

图2 第1种RVOT后间隔上部PVCs激动顺序、起搏标测及X线影像特征。

图3 第1种RVOT后间隔上部PVCs有效靶点放电中的反应（放电约20sPVCs消失）。

例2患者女性，56岁。因反复心悸、胸闷6年入院。动态心电图示频发PVCs 36 812次/min，胸部X线、超声心动描记术检查未见明显异常。入院时心电图（图8）见频发PVCs呈二联律，其QRS形态呈CLBBB型，在Ⅰ呈r型，aVL呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Rs或RS型，V1～V5呈rS或Rs型，V6呈R型，胸前导联移行区在V4～V5，考虑三尖瓣环PVCs。

经适当准备后行消融治疗，经右股静脉置消融导管至三尖瓣环进行标测，结果在三尖瓣环10点钟标测到领先体表心电图QRS波群20ms的心室电位（图9A），此处起搏的QRS波群与自发PVCs10导联相同（图9B），反复试消融无效。随后在RVOT进行标测，结果在前偏游离壁中下部标测到领先体表心电图QRS波群31ms的心室电位（图9D～E），此处起搏的QRS波群与自发PVCs完全相同（图9C），试消融约6sPVCs消失，巩固放电180sPVCs消失。但静脉滴注异丙肾上腺素后出现另一种形态的PVCs，其在Ⅱ、Ⅲ、aVF的s波消失呈R型伴降支切迹，V5～V6的R波明显变高（图10A），考虑其起源点向上移动，结果在RVOT中游离壁上部标测到领先体表心电图QRS波群33ms的心室电位（图10A、C～D），其起搏的QRS波群与自发PVCs完全相同（图10B），此处试放电1.5s PVCs消失（图11），巩固消融180s并在四周补点消融。随访8个月无复发。

图4 第2种RVOT后间隔下部与游离壁之间PVCs激动顺序、起搏标测及X线影像特征。

图5 第2种RVOT下部后间隔与游离壁之间PVCs有效靶点放电中的反应（放电约14sPVCs消失）。

例3患者女性，45岁。因反复心悸、胸闷2年入院。动态心电图示频发PVCs 38 914次/min，胸部X线、超声心动描记术检查未见明显异常。入院时心电图见频发PVCs，其QRS形态呈CLBBB型，在Ⅰ、aVL呈R型，Ⅱ、aVF及V5～V6呈R型，Ⅲ呈rs型，V1～V4呈rS型，胸前导联移行区在V4～V5，考虑三尖瓣环前侧壁PVCs（图12）。

经适当准备后行消融治疗，经右股静脉置消融导管至三尖瓣环进行标测，结果无理想靶点。随后在RVOT进行标测，结果在后偏游离壁上部标测到领先体表心电图QRS波群32ms的心室电位（图13A、C～D），单极标测呈QS型，其起搏的QRS波群与自发PVCs完全相同（图13B），此处试消融约1sPVCs消失（图14），巩固放电180s并在其四周行补点消融，PVCs消失。随访半年无复发。

图6 第3种RVOT后游离壁PVCs的QRS形态及有效靶点起搏标测和X线影像特征。

图7 第3种RVOT下部偏游离壁PVCs有效靶点放电中的反应（放电约20sPVCs消失）。

讨论心室流出道PVCs/VT是PVCs/VT最常见的类型，也有少部分起源于心室间隔部、三尖瓣环、二尖瓣环、主动脉瓣和二尖瓣联合区、肺动脉干甚至心外膜[1-9]。尽管起源点及临床表现形式不同，但其机制是一致的，均为环腺苷酸介导的触发活动，依赖于细胞内的钙负荷和延迟后除极，可为增加心率的方式如运动、情绪紧张、程序刺激及正性变时性药物所诱发[10-11]。

右心室流出道PVCs/VT的体表心电图呈左束支传导阻滞型，下壁导联主波向上呈R型无S（s）波，而右心室非流出道PVCs/VT则相反，在下壁导联常有S（s）波呈Rs、rs或rS型[5,8]。

图8 例2入院时的心电图。

图9 例2第1种PVCs的标测与消融结果。

本文3例RVOT PVCs中，例2、例3入院时体表心电图在下壁导联中至少有1个或多个导联有S波，而例1入院时下壁导联呈R型无s波，但在消融过程中图形发生改变，最后一种PVCs在下壁导联可见s波。其产生下壁导联s波的机制未明，推测与呼吸运动、胸廓形态以及其他因素的影响有关[12]。本组除例1在第2种PVCs进行起搏标测时出现两种形态QRS波群，其中一种在下壁导联有s波，故直接在RVOT进行标测并消融成功外；其他2例因在下壁导联可见s波，初步判断PVCs为右心室非流出道起源（起源于三尖瓣环游离壁可能），故均在三尖瓣环游离壁进行反复标测与试消融无效，最后在RVOT标测并消融成功。

本文3例提示，对下壁导联有S（s）波右心室PVCs（呈Rs或RS型），当在右心室非流出道标测无理想靶点时，应考虑在RVOT进行标测与消融，对进一步提高右心室PVCs/VT消融的成功率有一定帮助。

图10 例2第2种PVCs的标测与消融结果。

图11 第2种PVCs放电中的反应（放电1.5sPVCs消失）。

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图12 例3入院时的心电图。

图13 例3有效靶点标测与消融结果。

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2014-05-04）

（本文编辑：马雯娜）

图14 例3放电中的反应（放电1sPVCs消失）。

温州市重大科研项目（项目编号：Y2008086）

325027温州医科大学附属第二医院心内科

林加锋，E-mail:linjiafeng@medmail.com.cn