CRT心电图的特殊表现

杨小花 叶沈锋 于 霞

●讲座

CRT心电图的特殊表现

杨小花 叶沈锋 于 霞

心脏再同步化治疗（CRT）是指在传统双腔起搏器基础上增加左心室起搏，通过设定适当的房室间期（A-V间期）和室间间期（V-V间期），纠正异常的心房、心室电激动传导，以恢复房室、左右心室间和左心室室内运动的同步性，其工作的核心在于纠正不同步的机械运动[1]。因此，CRT患者想要最大限度地达到再同步化治疗的目的，应在合理的A-V间期和V-V间期基础上尽可能地保证100%双心室起搏，行CRT患者的起搏器心电图特殊之处也几乎均与此有关。由于CRT特殊的工作原理，其与普通起搏器相比，有着许多截然不同的心电图特点，本文将介绍CRT与普通起搏器相比一些特殊的心电图表现。

1 A-V间期

普通DDD起搏器伴有高比例右心室起搏，将会导致患者心房颤动和心力衰竭住院率的增加[2]，这一点已经形成共识，因此，为了鼓励自身顺传、减少不必要的右心室起搏，普通DDD起搏器的A-V间期一般均设置在≥0.20s（三度或P-R间期显著延长的一度房室传导阻滞除外）。而在心力衰竭患者中，过长的A-V间期（E峰A峰融合）将会减少心室被动充盈时间以及舒张末期的二尖瓣反流，进而加重心力衰竭，因此CRT患者为了使舒张期E峰、A峰持续时间延长，提高心室舒张功能，需要在超声指导下获得最佳的A-V间期[3-5]，一般A-V间期多＜0.20s，同时又为了保证100%心室起搏，A-V间期又必须＜自身顺传的P-R间期，因此CRT的A-V间期有时甚至可能＜0.12s（图1）。当发现自身P波后心室起搏被意外地延迟或抑制时，应考虑到心房感知功能不良（图2），这与普通DDD起搏器有很大不同，后者出现这种情况往往是一些鼓励自身顺传的特殊功能运作的表现。

图1 CRT后，心房感知心室起搏，sAVI：100ms，心电轴右偏，Ⅰ、aVL呈QS型，V1呈类右束支传导阻滞图形。

图2 CRT后，心房感知心室起搏，A-V间期100ms，但其中R10～R12为自身顺传，P-R间期170ms，提示其前的窦性P波未被起搏器感知，进而未触发心室起搏，起搏器程控证实心房感知灵敏度降低，间歇性出现P波未感知。

2 QRS形态

CRT双室起搏的QRS波群为左右心室共同起搏所形成的特殊心室融合波群。

2.1 右心室起搏右心室的经典起搏部位为右心室心尖部，该部位心室起搏的心电图特点为：心电轴左偏；V1呈类左束支传导阻滞图形（多为QS型）；Ⅰ、aVL呈r或R型（图3）。

2.2 左心室起搏左心室电极可根据不同情况置于冠状静脉的不同分支，不同部位起搏的心电图特征可有所不同，一般情况下，左心室后侧支是最常见也是最理想的左心室起搏部位。左心室起搏一般心电图特征为：心电轴右偏；V1多呈类右束支传导阻滞图形，少数呈左束支传导阻滞图形的起始多存在r波，Ⅰ、aVL出现Q（q）波[6]（图4）。

图3 右心室心尖部起搏，V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS型，Ⅰ、aVL呈R型。

图4 左心室起搏，心电轴右偏，V1呈类右束支传导阻滞图形，Ⅰ、aVL呈QS型。

2.3 双心室起搏双心室起搏是左右心室起搏共同除极形成的融合波群，因此QRS形态处于两者之间，时间相对较窄，心电轴表现为右偏或极右偏，Ⅰ、aVL多呈QS或Qr（qr）型[6]（图1）。然而，实际工作中双心室起搏的QRS形态变化非常大，这主要受以下几个因素的影响：（1）电极植入位置：不同部位的左右心室电极组合可形成不同的QRS形态（图5、6）；（2）V-V间期：设置不同的V-V间期也会形成不同的QRS波群，当左心室起搏明显领先时，QRS形态接近单独左心室起搏的图形，当右心室明显领先时，QRS形态接近单独右心室起搏的图形[6]；（3）融合波群：当A-V间期设置过长或自身房室传导功能改善时双室起搏可与自身顺传的QRS波群发生不同程度的融合波群，导致QRS形态发生改变，波形改变的程度取决于融合的程度。因此，在分析CRT心电图QRS形态时应结合具体情况，不能一概而论，建立单独左右心室及双心室起搏模板，同一患者前后对比分析更具有临床价值。

图5 右心室心尖部联合后侧静脉双心室起搏，V1呈类右束支传导阻滞图形，心电轴极右偏，Ⅰ、aVL呈qrs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS或QS型。

分析CRT双室起搏的QRS形态对判断心室是否失夺获有很大意义，尤其是在CRT中左心室阈值普遍较右心室高，术后左心室电极发生微脱位也更常见，如不能及时发现左心室失夺获，CRT将会失去治疗效果。如在CRT心电图中，发现QRS形态呈右心室起搏图形，可提示左心室失夺获。图7为1例CRT植入术后患者半年随访的心电图，QRS形态呈典型的右心室流出道起搏图形，提示左心室失夺获，起搏器程控中发现左心室阈值增高，增加左心室输出后恢复双心室起搏（图8），Ⅰ、aVL呈qrs型，为典型双心室起搏图形。

图6 右心室流出道联合心大静脉起搏，心电轴右偏，V1呈rS型，Ⅰ、aVL呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈R型。

图7 CRT植入术后半年随访，心房感知心室起搏，QRS波群在V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS型，Ⅰ、aVL呈R型，为典型右心室心尖部起搏图形，提示左心室失夺获。

3 特殊功能

对于植入CRT的患者来说，双心室起搏是确保其疗效的根本，在一般患者中只需缩短A-V间期即可提高心室起搏比例，但在一些特殊情况下，如心房颤动、室性期前收缩、自身传导的P-R间期缩短时，需要通过一些特殊功能才能有效提高心室起搏比例[7]。

3.1 DDT起搏模式DDT起搏模式为房室顺序起搏，R波感知后触发心室脉冲发放的工作方式。起搏器会在感知到自身心室事件后的8～12ms发出双心室起搏脉冲，此时心室虽然已经发生了自主除极，但心室发放脉冲可以最大程度上弥补自身激动造成的心室除极不同步，以达到相对的再同步化治疗效果[8]。

图8 与图7为同一患者，经起搏器程控增加左心室输出后，V1呈rS型，Ⅰ、aVL呈qrs型，呈典型双心室起搏图形。

3.2 心室感知反应（VSR）（1）窦性心律时，在最高反应频率范围（一般为150次/min）A-V间期内的心室感知事件将触发双室脉冲的发放；（2）心房颤动时，在最高反应频率范围内的心室感知事件将触发双心室脉冲的发放[7-8]（图9）。VSR功能可明显提高心室起搏比例，有研究显示VSR功能开启后可使窦性心律时心室起搏比例从66.3%～100%提高至87.8%～100%，使房性心动过速/心房颤动时心室起搏比例从71.7%～98.7提高至90.5%～100%[7]。

图9 CRT植入术后，VSR功能开启，基础心律为心房颤动，R-R间期绝对不规则，除R6外每次QRS波群起始或中间均可见心室起搏信号，其中R10明显宽大畸形，频率60次/min，为下限频率触发的双心室起搏，其余QRS波群的心室起搏信号为感知自身心室事件触发的双心室起搏，而R6未触发心室脉冲发放是由于频率超过上限反应频率范围。

3.3 心房颤动传导反应（CAFR）在心房颤动时连续N次的心室感知事件后，起搏频率增加N-1次，连续N次的心室起搏事件后，起搏频率降低N-1次（图10）。CAFR可以在不增加起搏频率的基础上有效提高心室起搏比例，提高心房颤动患者CRT疗效[7-8]。

图10 心房颤动患者CRT植入术后，VSR及CAFR功能均开启。A.中段见8次连续的心室感知事件，并触发心室脉冲发放（VSR），其前心室起搏频率82次/min，8次连续心室感知事件后心室起搏频率提高至89（82+8-1）次/min；B.后半段可见连续的心室起搏事件，在两次频率92次/min的心室起搏后，逐跳减慢1次/min。

起搏器心电图可以为临床随访评估起搏器功能提供十分重要的信息，CRT心电图是起搏器心电图中的难点和重点，只有了解了CRT原理后才能对其作出正确分析和评估。总而言之，CRT心电图的特殊之处主要是围绕尽可能保证100%心室起搏展开，因此凡是可能增加心室起搏比例的特殊现象都可能是正常情况或特殊功能，相反凡是可能造成心室起搏减少的现象都可能为异常情况。

[1]华伟.临床实用心脏起搏技术[M].北京：人民卫生出版社，2012：336-342.

[2]Sweeney M O,Bank A J,Nsah E，et al.Minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus-node disease[J].N Engl J Med, 2007,357(10)：1000-1008.

[3]郭继鸿.深入认识心脏再同步化治疗心力衰竭的机制[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2006,20：283-284.

[4]陶四明,韩明华,郭涛,等.心脏再同步化起搏治疗随访[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2006,20：307-310.

[5]郭继鸿.心脏再同步化治疗适应证的进展与循证医学[J].心电学杂志，2007,26：8-10.

[6]陈建明,沈法荣,王志军，等.心室再同步化起搏的心电图表现及随访[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2006,20：303-306.

[7]郭继鸿.CRT心电图[M].临床心电学杂志，2012,21：45-67.

[8]宿燕岗,葛均波.心脏起搏器新功能解析[M].上海：上海科学技术出版社，2009,21：255-265.

2013-12-19）

（本文编辑：马雯娜）

作者间位：310009浙江大学医学院附属第二医院心电图室（杨小花系衢州市衢江区人民医院心电图室进修医师）

叶沈锋，E-mail：ysf841019@sina.com