老年2型糖尿病管理全球指南

国际糖尿病联盟

专家共识

老年2型糖尿病管理全球指南

国际糖尿病联盟

20 需要特殊考虑的部分

20.1 脑卒中

推荐建议

1）常规

● 所有老年人不管是否有糖尿病，急性脑卒中入院时必须测量他们的血糖。

● 有糖尿病史或者之前有脑梗死的病史不应该是溶栓治疗的禁忌症。

● 窦性心律患者考虑使用抗血小板治疗，房颤患者考虑使用抗凝治疗，前提都是没有禁忌症。

● 严重(＞70%)或有症状的颈动脉狭窄患者考虑进行颈动脉内膜切除术或支架置入术。

2）类别1：功能独立患者

● 控制高血糖症，使血糖水平维持在6.0～10.0mmol/l（110～180mg/dl），并且要确保避免低血糖。

● 生活方式、血脂、血压和血糖的管理应遵循第8章“营养、体力活动和锻炼”、第13章“血脂异常管理”、第12章“血压管理”、第11章“血糖控制的管理和目标”中的内容。

3）类别2：功能依赖患者

● 控制高血糖症，使血糖水平维持在6.0～10.0mmol/l（110～180mg/dl），并且要确保避免低血糖。

● 生活方式、血脂、血压和血糖的管理应遵循第8章“营养、体力活动和锻炼”、第13章“血脂异常管理”、第12章“血压管理”、第11章“血糖控制的管理和目标”中的内容。

4）类别3：临终关怀患者

● 控制高糖血症，使血糖水平维持在6.0～15.0mmol/l（110～270mg/dl），并且确保避免低血糖。

● 是否使用抗血小板治疗或者抗凝治疗的决定必须是在与患者本人及其家人、看护者进行讨论后，并且充分考虑存在的风险和潜在的好处。

基本原理和证据依据

糖尿病会加倍增加缺血性脑卒中的发生风险。在另一方面，急性缺血性脑卒中会导致急性葡萄糖代谢紊乱，进而影响脑卒中的预后。此外，糖尿病还会增加脑卒中后长期功能障碍和痴呆的风险。

高血糖症发生在约30%～40%的因急性缺血性脑卒中入院患者，这可能反映了既往已存在的糖尿病或应激性高血糖。入院时的高血糖症(＞6.1mmol/L[110mg/dl])与预后差相关，无论是否存在糖尿病。与正常血糖的患者相比，缺血性脑卒中后高血糖症患者院内或30天死亡率的相对风险，无糖尿病病史者是3.3(95%CI 2.3～4.7)，有糖尿病病史者是2.0(95%CI 0.04～90.1）。因此，这表现了严格的血糖控制对急性脑卒中的作用，但仍缺乏来自临床试验的证据。在对1296例急性脑卒中患者进行meta分析中，静脉胰岛素强化治疗使血糖水平维持在4.0～7.5mmol/l(70～135mg/dl)，被发现其预后与常规护理相比没有差异(优势比为1.0，95%CI 0.8～1.3)，但是强化治疗组低血糖风险增加(优势比为25.9，95%CI 9.2～72.7)。然而，患者大多数治疗只有24小时，葡萄糖水平在两组之间仅稍有差别(0.57mmol/L[10mg/dl])。因此，在急性脑卒中时控制高血糖症是很合理的，即使我们仍然在等待更多的证据来支持这一点。

在常规临床实践中执行

对所有诊断为急性脑卒中的患者必须监测他们的血糖。高血糖症应该接受皮下胰岛素治疗，但如果葡萄糖水平居高不下，可以在第一个24～48小时静脉注射胰岛素治疗。持续的床边血糖监测对避免发生低血糖很有必要，并且有助于适当的调整胰岛素治疗方案。在患者使用肠内营养时，静脉注射胰岛素可以使用，但根据毛细管葡萄糖水平来调整的每日两次的皮下胰岛素注射方案已被证明是有效的。一个多学科的方法包括了治疗脑卒中和糖尿病的临床医生完善当地的常规临床实践的条款和加强培训对全面评估和管理高血糖症可能是有用的。应该检查HbA1c。由于有复发性脑卒中的高风险，房颤患者口服抗凝治疗应经过深思熟虑。对严重脑卒中患者应给予综合的姑息治疗，并与患者及其家属讨论预后及早期决定复苏是适当的。

评估和临床审查指标

一项关于老年糖尿病患者因脑卒中收治入院的数量的调查会是有用的。脑卒中后功能的预后及其制度化速度将会给在这个年龄段的脑卒中负担提供信息。 年度性老年人综合评估应包括评估脑卒中的危险因素，同时应筛查脑卒中的症状，因为这些似乎缺乏报告。

可能的指标

20.2 抑郁病

推荐建议

1）常规

● 在老年糖尿病患者中筛选和监测抑郁症状应从诊断之时开始，并作为糖尿病标准护理中不可或缺的一部分，每年进行回顾。

● 糖尿病患者和护理人员应该被教育掌握识别早期预警症状和抑郁信号或情绪的改变。

● 家庭的参与对于加强患者的社交、沟通和支持至关重要。

● 选择性5羟色胺再摄取抑制剂应该被做为治疗抑郁症的一线药物。

2）类别1：功能独立患者

● 应尽一切努力来避免低血糖以减少恐惧、焦虑和社会孤立。

● 规律的运动应该被考虑用来改善情绪。

3）类别2：功能依赖患者

● 提供物理性或专业治疗来最大可能的维持生理和心理功能。

亚类A:虚弱患者

◆ 体重减轻、食欲差的患者如存在用药指征，米氮平应被使用。

亚类B:痴呆患者

◆ 需要对看护人员和家属进行如何识别和管理抑郁症的额外教育。

4）类别3：临终关怀患者

● 缓解慢性或严重疼痛。

● 考虑抑郁症状的可能性。

● 只有在与糖尿病患者及其看护者进行讨论，充分考虑治疗产生明显效果所需的时间之后，才应开具抗抑郁治疗的处方。

基本原理和证据依据

抑郁症是老年糖尿病患者常见的和威胁生命的并发症。尽管抑郁症在所有糖尿病相关的临床预后中都存在负面影响，但依然经常存在诊断不足和缺乏适当治疗的情况。识别和治疗抑郁症可能会使糖尿病患者发生并发症和死亡率的总体风险降低。

超过四分之一的老年糖尿病患者同时患有抑郁症。抑郁与糖尿病共存在糖尿病进程中产生负协同效应，并导致欠佳的药物和饮食依从性、缺乏运动、欠佳的血糖控制、残疾和生活质量的降低。抑郁也独立地增加所有原因以及心血管病的死亡率(危险比1.46，95%CI 1.29～1.66；危险比1.39，95%CI 1.11～1.73)。抗抑郁药物或心理疗法治疗抑郁症可以改善情绪和功能，但需要同时注意到的是，这对于控制血糖几乎没有作用。经常锻炼或步行训练表明能改善情绪和高血糖症。避免低血糖对老年人来说更为重要，相比于年轻人，低血糖对老年人的影响更大，它会加重恐惧、焦虑和社会孤立感，这些都与抑郁症状有关。

在常规临床实践中执行

由于糖尿病患者和内科医生讨论心理健康方面的问题时会感到不安，或者个别患者可能认为情绪低落是他们对疾病的正常反应，所以抑郁症可能存在诊断不足的问题。因此培训能使用抑郁筛查方法的卫生保健专业人士是至关重要的。看护人员和糖尿病患者也应该接受识别早期预警症状和抑郁症信号的相关培训，如感到悲伤或无助。通过对推荐的治疗指南的培训和实施，及对药物依从性的监督来综合的管理抑郁症和糖尿病，这些措施明显改善了医疗预后及伴有抑郁的糖尿病患者的抑郁症状。因此，重新设计支撑协同管理策略的服务体系可以提高老年糖尿病患者的抑郁管理质量。

评估和临床审查指标

糖尿病和抑郁症有相同的症状，如疲劳、体重减轻、食欲改变和睡眠障碍。因此需要定期评估和监测老年糖尿病患者的抑郁情况。一些方法用来评估抑郁情况是有效的（参考第五章中的表1：老年糖尿病患者的评估和评价程序），包括了9项条款的患者健康问卷和其缩简版，或者是5项条款的老年抑郁量表。对在刚开始治疗糖尿病时有抑郁倾向的患者应该进行抑郁筛查，并定期审查和管理。

可能的指标

20.3 低血糖

推荐建议

1）常规

● 卫生保健专业人士在照顾老年糖尿病患者时应该评估每个个体发生低血糖的风险，制作一个个体化护理计划包括血糖波动范围来最小化低血糖的风险。

● 在常规的临床实践中，避免让血糖水平低于6.0mmol/L（110mg/dl）。

● 应该把HbA1c＜7.0%/53mmol/mol作为可能过度治疗的警示。

● 每个患者都应该对胰岛素和某些磺酰脲类药物有一个低血糖管理计划，包括对血糖的监测。

● 一次严重的低血糖应该引发详细的糖尿病回顾包括系统的的医学回顾。

● 应该制定一个教育方案，由医疗专业人士和糖尿病患者共同实施，从而使低血糖的风险和它的后遗症减到最低。

● 在医院，低血糖急救设施必须随时可用，使用后必须补充齐全。

● 每个自己注射胰岛素的患者必须评估好自己的注射能力。

2）类别1：功能独立患者

● 医疗保健专业人员在严格控制血糖时应特别警惕低血糖的发生。

3）类别2：功能依赖患者

● 没有禁忌症时，应尽可能的优先开具潜在低血糖风险低的降糖药。

● 看护人员和家属应当接受如何识别和处理低血糖的教育。

亚类A:虚弱患者

◆ 住在社区的弱势人群应设定一个SOS呼叫程序。

亚类B:痴呆患者

◆ 看护人员和家属应当配备可以使用的低血糖急救设施。

4）类别3：临终关怀患者

● 考虑停止低血糖风险较高的降糖治疗。

● 看护人员和家属应当接受如何识别和处理低血糖的教育，特别是对那些可能依然在使用胰岛素的患者。

● 临终关怀和姑息治疗组织的低血糖急救设施必须随时可用，使用后必须把其补充齐全。

基本原理和证据依据

低血糖包括所有显示对个体有伤害的低于正常值的血清葡萄糖浓度(有或没有临床症状)。本指南的低血糖生化定义为血糖水平＜4.0mmol/L（70mg/dl）。

老年人面临着药物相关不良事件发生风险的增加，这是因为大多数药物的药代动力学(尤其是肾脏清除)和药效学(更加敏感)都存在年龄相关的改变。这些变化都有可能增加低血糖的风险。一些药物由于有引起低血糖的可能而被定义为高风险药物，尤其是胰岛素和磺酰脲类药物。最近更新的贝尔药物名单（Beer’s List of medicines）特别指出，在老年疗养院中，应该避免使用可调量性胰岛素持续输注装置（sliding insulin scales）和长效磺酰脲类药物。

在非糖尿病患者中，年龄同样也影响对低血糖的反馈调节。在钳夹研究中，年轻男性(22～26岁)会在更高的血糖水平出现低血糖症状，强度也更大；而老年人（60～70岁）精神运动协调恶化的出现则更早，程度也更高。对老年糖尿病患者的研究有限的，但除外一个比较在老年（平均年龄70岁)和中年(平均年龄51岁)2型糖尿病患者对低血糖钳夹的反应的小研究。激素反馈调节反应在这两个年龄阶段相似，但中年患者在低血糖的末期自主神经症状和低血糖中枢神经症状显著增加，而老年患者则没有这样的表现。在发生低血糖时，有一半的中年患者能够准确报告自己血糖低，而老年患者中只有不到10%的人能够做到。

低血糖的中枢神经症状在老年人更常见，并有可能被误认为是认知能力的下降。在发生低血糖时，即时和延迟的语言、视觉记忆和工作记忆都受到影响。许多老年糖尿病患者存在某些并发症或伴发疾病，可能会加剧低血糖或被低血糖所加重，并且增加包括跌倒和抑郁在内的老年综合征的发生风险。所有这些问题都会影响独立性、功能性能力和安全。

低血糖在老年糖尿病人群中的普遍性目前尚不明确。在ACCORD试验中，与低于65岁的受试者相比，两个血糖干预组的老年受试者发生严重低血糖(定义为需要第三方协助)的风险约高50%。其他研究表明，超过70岁的患者在住院期间，低血糖使死亡风险增加2倍。有临床症状的轻度或严重低血糖都与心血管事件发生风险、全因住院和死亡率的增加有关。

老年糖尿病患者低血糖的风险包括以下几点：

● 较长的糖尿病病史。

● 胰岛素治疗和使用磺脲类药物。

● 药物种类过多。

● 曾发生过低血糖。

● 不正常的饮食，碳水化合物的不足，饮食的时间未与降糖治疗一致。

● 没有能力购买食物或者备餐能力降低。

● 运动/与平时不一样的体力活动（包括了步行/闲逛，以及老年疗养院提供的其他的体力活动）。

● 肾功能损害。

● 肝功能损害。

● 吸收不良和吞咽问题。

● 经皮内镜胃造口术(PEG)的喂食管堵塞。

美国在1985年和1989年之间的一个对用胰岛素或磺酰脲类治疗的人口分析，将导致急救人员上门治疗、住院或者死亡的低血糖称为严重低血糖，其发生率大约为2/100人-年。引起严重低血糖的独立风险因素包括出院后的前30天、较大的年龄、黑人种族以及使用5个或以上伴随药物（多药治疗）。

无论低血糖风险是中等(长期的糖尿病病史、肾功能损伤、近期住院史)或高(既往低血糖病史，虚弱伴多个共病，或居住老年疗养院)，如无禁忌症，应尽可能处方潜在低血糖风险更低的降糖治疗。

低血糖和低血糖引起的恐惧会影响心理健康和生活质量，并且经常导致抑郁。它也可以影响社交和驾驶能力以及日常的生活活动、学习和自我保健能力。跌倒是一个显著的相关风险。

在常规临床实践中执行

这些建议需要在初级和二级保健机构实施。人们对低血糖风险的识别和医疗专业人士的低血糖教育章程应该属于老年糖尿病患者的日常护理的一部分，并且应该延伸到社区和疗养机构。养老院、福利院、精神病院应该有一个关于糖尿病的政策，包括一个如何避免低血糖和治疗的制度。医疗保健专业人士和老年护理人员应该接受特定的关于低血糖的教育指导。

评估和临床审查指标

大型医院对低血糖相关的突发入院的糖尿病患者的审核应该成为例行程序。应该对糖尿病患者、看护人员和家属接受低血糖教育进行管理。目前认为HbA1c＜7.0%/53mmol/mol是衡量低血糖高风险的老年人群过度治疗的阈值。低血糖风险和HbA1c结果可以从数据库或医疗记录中获得。

可能的指标

20.4 高血糖紧急事件

推荐建议

1）常规

● 血糖控制以严重高血糖最小化和降低糖尿病酮症酸中毒（DKA）或高血糖高渗综合征（HHS）风险。

● 医疗和非医疗团队应该接受对老年人风险因素的识别和管理高血糖紧急事件的培训。

● DKA或HHS的诊断应该建立在合适的实验室检查基础上，并按照标准指南来治疗。

● 患者从家到医院的转移应该有家属、看护人员和医院护理团队的参与，以确保患者的安全。

2）类别1：功能独立患者

● 所有常规建议适用于此类情况。

3）类别2：功能依赖患者

● 功能依赖患者发生高血糖紧急事件时需要和功能独立患者相同的紧急措施。

亚类A:虚弱患者

◆ 从医院到家或长期看护机构的转换必须确保与家属、看护者、护理团队有足够的书面和口头沟通，避免错误治疗和高血糖症复发的风险。

亚类B：痴呆患者

◆ 看护人员和家属必须接受如何识别不能耐受的高血糖症和高血糖紧急事件的预警征兆的教育。

4）类别3：临终关怀患者

● 处于临终阶段的患者发生高血糖紧急事件时的入院决定必须经过与家属及护理团队充足的讨论和沟通。

基本原理和证据依据

尽管我们对糖尿病的发病机理、风险因素的识别、管理方法的标准化的认识在提高，高血糖紧急事件仍然将导致老年糖尿病患者住院、发病率以及死亡率的增加。

三类高血糖相关的紧急事件可能发生在老年患者身上:

● 有症状的高血糖：人们患有已知或未知的糖尿病可能会出现疲劳和嗜睡的症状。体重减轻可能出现。老年个体可能或并不会出现典型高血糖症的高渗性症状，如多尿、夜尿、口渴，但实验室检查显示血浆血糖和毛细血管血糖处于较高的水平。由于老年人肾糖阈升高，尿糖可能不能被检测到。

● 糖尿病酮症酸中毒：由于相关死亡率很高，虽然这在老年人群中不常见但是非常重要。高血糖症的体征和症状都将恶化，额外的功能改变如呕吐、腹部疼痛、心动过速、低血压、精神状态改变、库斯莫尔呼吸都可能出现。实验室检查应该包括检测代谢性酸中毒、酮血症和高血糖症的存在。

● 高血糖高渗综合征：HHS是一种致命性的并发症，通常发生在系统功能受损及多种并发症的老年人群中。不同临床团队的治疗存在差异，指南依从性差，并且这种严重并发症通常是由非专业人士来管理。其表现为意识模糊和/或降低及脑水肿相关的神经症状，如癫痫。患者的血糖水平很高，血浆葡萄糖水平通常高于30.0mmol/L（540mg/ dl）。以严重脱水和高渗状态(＞320mOsm/L)为特点，但缺乏显著的酸中毒。第一个24小时的治疗可以称为劳动密集型，通常认为病人应该安置在医疗设施集中的加护病房或者是在一个医护人员齐全的急诊室的监控床上。指南建议连续的计算渗透压以监测治疗的效果，避免用过快的输入液体来纠正体内的生化紊乱。渗透压的快速变化与脑桥脂肪髓磷脂化和脑水肿的严重并发症有关。刚开始时使用0.9%氯化钠溶液治疗，胰岛素在只有当血糖的降低趋于稳定时才加入，上述的并发症可能会减少。

导致老年人高血糖紧急事件的诱发因素包括:

● 并发症:感染、心血管事件、肾功能衰竭、创伤、手术、烧伤和饥饿。

● 药物：糖皮质激素和利尿剂。

● 口渴感知受损、液体量摄入减少、高糖液体的不慎摄入。

● 养老院同年龄人群中病情最重者。

在常规临床实践中执行

这些建议需要通过初级、二级和社区保健机构包括福利院、精神病院，以及姑息治疗机构来实现。人们对高血糖风险的识别和医疗专业人士的高血糖教育章程应该属于老年糖尿病患者的日常护理的一部分，并且延伸到社区和疗养机构。养老院、福利院、精神病院应该有一个关于糖尿病的政策，包括如何避免和早期发现高血糖紧急事件。医疗保健专业人士和老年护理人员应该接受特定的关于高血糖的教育指导。

评估和临床审查指标

大型医院对与高血糖相关的突发入院的审核应该成为例行程序。对糖尿病患者、看护人员和家属进行显著高血糖的教育应当被监测。

可能的指标

20.5 跌倒

推荐建议

1）常规

● 所有老年糖尿病患者如果在最近有过跌倒史，在首次访视、年度复查期间都应该对他们进行跌倒风险评估。

● 对于有跌倒高风险的患者或者是近期有跌倒史者，应提供教育和跌倒预防计划。

● 给所有老年糖尿病患者提供关于预防跌倒的教育。

● 如果可以,应该停用非必需和有问题的药物，尤其是那些诸如精神类药物和麻醉剂等会增加跌倒风险的药物。

● 定期评估视力并提供所需的纠正措施

● 家庭安全设施应定期检查和改进。

2）类别1：功能独立患者

● 考虑转诊至一个合适的健康护理专业人员，以接受耐力、步态、平衡和力量的训练。

3）类别2：功能依赖患者

● 通过避免严格控制血糖使低血糖风险最小化。

● 提供干预措施来提高耐力、步态、平衡和力量的训练。

● 与糖尿病患者和他们的家庭合作，根据需要进行安全检查和改进。

亚类A:虚弱患者

◆ 尽可能安排住处的视觉评估，并根据需要进行纠正。

亚类B：痴呆患者

◆ 痴呆的老年糖尿病患者的看护人员和家庭成员应该接受预防跌倒的教育和培训。

4）类别4：临终关怀患者

● 主要看护人员和家庭成员应该接受预防跌倒方面的培训。

● 与糖尿病患者和他们的家庭合作，根据需要进行安全检查和改进。

● 进行用药审查，并且考虑停用所有潜在的不恰当的药物。

基本原理和证据依据

跌倒是老年人患病率和死亡率相关的一个主要原因，同时与之有关的残疾和生活质量的下降是虚弱的老年人群面临的最大挑战。老年糖尿病患者存在跌倒、反复跌倒和骨折的高风险。

老年糖尿病患者跌倒的风险因素包括用药过量、肌肉无力、既往卒中史、运动和感觉神经病变、欠佳的血糖控制、低血糖、胰岛素的使用、认知功能障碍、直立性低血压和视觉障碍。在虚弱的老年人群中，较低的HbA1c（＜7.0%/53mmol/ mol）与较高的跌倒及髋部骨折风险有关，特别是那些接受胰岛素治疗的老年人群。测量步法的速度和踝关节肌肉力量被用来识别患者面临跌倒的风险。许多研究显示通过步法、平衡和力量训练能降低糖尿病患者跌倒的风险。

在常规临床实践中执行

所有卫生和社会保健专业人员应该接受跌倒相关教育，应尽一切努力提供对糖尿病患者、护理人员和家属的教育。在糖尿病护理上，其制度上应该包括对跌倒的评估和专家建议。处理好步法和平衡失调的问题，理想的康复是可以实现的。

评估和临床审查指标

急诊室、初级护理和专业服务结构审核发生跌倒的老年糖尿病患者人数和跌倒次数。在年度检查时询问跌倒史，并利用推荐的机制来评估和治疗跌倒将提供关键的数据。

可能的指标

20.6 对疼痛的评估

推荐建议

1）常规

● 临床医生应该将对疼痛风险的详细评估作为年度检查的一部分。

● 处于中度到高度疼痛风险的患者应该使用一个合适的疼痛评估标准对他们当前的疼痛水平进行评估。

● 识别疼痛的原因，尤其是对引起周围神经病理性疼痛、牙周病、抑郁、跌倒、创伤和皮肤的撕裂伤与糖尿病相关的因素需要特别注意。

● 对疼痛风险增加或正处于疼痛的患者建立一个疼痛管理方案。

● 镇痛计划应该使用伤害最小的给药途径和最低的有效剂量，并且应该考虑非药物的疼痛管理策略（例如按摩、运动、太极、瑜伽、摇篮、音乐疗法）。

● 慢性疼痛应该使用常规剂量的止痛药来治疗。

● 评估用药方案，以决定与药物相关的副作用是否会导致疼痛。

2）类别1：功能独立患者

● 所有常规建议适用于此类别患者。

● 维持血糖水平在目标范围（请参阅11章：血糖控制管理和目标），因为高血糖能加剧疼痛。

● 服用控制疼痛的药物时，提出建议是否适合开车。

● 考虑推荐一名理疗师介绍合适的运动计划。

3）类别2：功能依赖患者

● 这一类别的患者需要推荐的疼痛评估和管理策略。

亚类A:虚弱患者

◆ 平衡放松血糖控制与高血糖状态下可能增加疼痛水平的矛盾。

◆ 鼓励有关节疼痛或者运动障碍的患者继续锻炼，用一种合理的镇痛方案来减少残疾的可能。

◆ 在积极的疼痛管理期间，使治疗的副作用降到最低以保持机体的功能状态。

亚类B：痴呆患者

◆ 考虑到可能存在的交流问题，应尽一切努力通过使用简单的疼痛评估工具或自我报告的调查问卷来积极评估疼痛。

◆ 健康和社会保健专业人员应该被训练如何识别这些无法自由地表达疼痛的患者的特征。

◆ 应该给看护人员和家属提供关于如何识别有认知障碍的患者的疼痛以及在疼痛治疗中如何寻求协助的教育。

4）类别3：临终关怀患者

● 应该尽量减少过度的疼痛病因学检查。

● 努力使患者在全天（24小时的周期）内无疼痛。

● 使用足够的但可接受的止痛策略来减少焦虑和避免不必要的应激。

● 对患者的家属及看护人员进行镇痛药副作用的相关教育。

基本原理和证据依据

疼痛是普遍的但在老年人身上往往不易察觉，与此同时，老年人的疼痛风险增加，而且这种疼痛往往是慢性的。有疼痛的患者有增加跌倒和其他不良事件的风险。糖尿病患者面临所有类型疼痛的风险都增加，包括来自心肌梗死和尿路感染的“沉默”疼痛。在许多老年糖尿病患者，疼痛通常是没有被报道的和没有被治疗的，尤其是在有长期糖尿病病史的患者中更加普遍。身体语言的变化、痛苦的表情、坐立不安、增加的徘徊、哭泣、呻吟、高血压、心动过速和浅快呼吸都可能是预示着疼痛的迹象。疼痛可以是急性的、慢性的或间歇的。在老年人群中管理疼痛是所有医疗保健机构的国家策略的关键方面。

疼痛的定义是对确实存在的或潜在的组织损伤在主观上的、不愉快的感觉和情绪体验。痛苦总是主观的。区分急性和慢性的疼痛是很重要的。慢性和复发性疼痛常与抑郁症有关，并通过对自理能力和独立性来影响生活质量和社会、心理以及身体功能。值得注意的是，年纪大的人常常会掩盖或不报告这种对疼痛的感觉和情感，并且会把这种疼痛到归结于包括年龄在内的其他原因。有些人因为恐惧(如去医院)否认疼痛，另外由于卫生保健专业人士没有询问，某些患者没有透露他们的疼痛。因此即使是严重的问题(如沉默的心肌梗死和腹膜炎)都有可能不被识别或报告。评估疼痛并不简单，而是需要许多重要的可以为这个问题提供客观性的设计工具（见表3)。

65岁以上人群有超过20%的人经历过持久的疼痛，这影响了他们的生活质量。疼痛随着年龄的增长变得更加的普遍——80～84岁的女性中30%有疼痛感，其中80%是未经治疗的。周围神经病变发生在50%的有长期糖尿病病史的患者身上，这与患病率和死亡率增加是相关的，并且通常没有被报告。值得注意的是，80%报告有疼痛的老年人，都处于中度到重度的疼痛中，并且生活质量下降。最近针对居住在疗养院的居民的研究发现，23%记录到的疼痛并没有接受有计划的规律的镇痛治疗，而那些有认知障碍的患者则不太可能接受镇痛治疗。最近，有报道称大脑灰质密度和皮质厚度的变化与慢性疼痛相关，但这一发现的临床意义尚不明确。

疼痛的治疗需要昂贵的费用，同时大多数患者的治疗费用预计将增加。疼痛管理要以人权为基础。除此之外，它还意味着一个看护人员的负担是很难去量化的。

疼痛有时候并不典型。疼痛带来的对身体的影响包括:

● 呼吸变化，如无法深呼吸或咳嗽，这有可能增加胸部感染的风险和延迟康复。

● 增加心血管交感神经的活动，这将导致高血压、心动过速和心肌缺血，特别是如果患者有预先存在的心血管疾病，则可以增加静脉瘀血和褥疮溃疡的风险。

● 胃肠疼痛，可影响胃排空和肠道的蠕动，导致不稳定的血糖水平、恶心、呕吐和便秘。

● 抑郁、睡眠缺乏和焦虑。

适当分类(如急性疼痛、慢性疼痛、术后疼痛)对疼痛的充分管理是很重要的，它可以减少与之相关的事件的发生风险，如跌倒和行为改变。治疗疼痛可以减少行为问题和躁动，并且可以使抗精神病药的剂量减少或停用。治疗方式必须根据个体差异而决定，包括了非药物治疗、药物治疗或两者联合治疗。营养的饮食以避免营养不足导致的疼痛和保持运动避免肌肉萎缩是重要的治疗策略。非药物的选择往往能够降低药物用量，这包括了认知行为疗法、放松疗法、调控、经皮神经电刺激(TENS)、热/冷敷、锻炼、水疗、按摩、针灸、补充和替代药物（如氨基葡萄糖)。

在老年人群中疼痛的治疗是不同的。它包括了对细节的一丝不苟的关注和彻底、定期的疼痛评估。1990年WHO颁布的三阶段止痛法是有用的辅助决策，它是以Beer标准为准的。一般来说，起始时使用温和的镇痛剂如扑热息痛和选择非药物治疗。非甾体抗炎药物对炎性疼痛是有用的，但老年人对这类药物敏感。温和的阿片类药物如可待因和曲马多可以根据疼痛的类型来选择或两药联用。在临终关怀患者中，需要促进舒适的生活时可以考虑使用强力的阿片类药物。

三环类抗抑郁药物通常用于神经性疼痛，但会引起口干、意识模糊、体位性低血压、尿潴留、加剧或导致青光眼，特别对于虚弱的老年人。同样，抗癫痫药物对神经系统的疼痛是有效的，但老年人可能存在不可预测的反应。常见的副作用是胃肠道出血、水潴留、高血压和影响呋塞米、噻嗪类的利尿降压效果。

一些年长的患者可受益于剂量为600毫克，每天4次的硫辛酸治疗，但证据不强。局部的镇痛药如利多卡因和糖皮质激素可能是有用的。但后者会引起肌肉萎缩和高血糖症，这可能会超过其带来的益处。

在常规临床实践中执行

疼痛的风险评估和疼痛评估工具的使用将更常用于常规糖尿病护理服务。 医疗保健专业人员对发现和治疗疼痛的培训和教育应该更广泛实施。那些易受伤害的人群如老年护理机构或福利院的人群更有可能增加疼痛的风险，因而他们的需求必须得到满足。

评估和临床审查指标

医疗记录/病例记录应该经常筛查疼痛。年度审查的过程应包括疼痛筛选工具的使用。老年护理机构的患者和痴呆或虚弱患者应该前瞻性的进行疼痛的评估。

可能的指标

20.7 老年护理机构的糖尿病患者

推荐建议

1）常规

● 所有老人入住老年护理机构时应：

◆ 评估未诊断的糖尿病。

◆ 有一个整体全面的评估。评估每年重复一次，或者在更改治疗方法以及患者情况改变时重复评估一次。评估需要包括认知功能测试、跌倒风险、低血糖或高血糖、疼痛、药物治疗相关的不良反应和足部病变。

● 每个老年护理机构应该做到：

◆ 承担所有老年人定期的风险效益分析，包括药物和代谢目标、调查的程度和干预措施可能带来的好处。

◆ 每年为老年护理机构中的所有老年人提供糖尿病筛查。

◆ 有符合监管要求，并且满足循证标准的糖尿病保健政策和程序。

◆ 有可用的、存货充足的、最新的低血糖工具包。

◆ 在家中，考虑使用一个或多个指定工作人员负责维护高水准的糖尿病护理。

● 提供有相关糖尿病知识的工作人员照顾老年糖尿病患者。

● 每个糖尿病患者应该享有一个考虑个人愿望和健康状况的个人护理计划。这个护理计划需要包括：

◆ 营养（请参阅第8章：营养、体育活动和锻炼）。

◆ 体育活动和锻炼（请参阅第8章：营养、体育活动和锻炼）。

◆ 医学疗法和常规药品的审查条款包括了处方涉及的部分，和考虑非药物疗法。

◆ 临床目标（请参阅11章：血糖控制的管理和目标；第12章：血压管理；第13章：血脂异常管理）。

◆ 根据降糖治疗和低或高血糖风险，进行血糖监测（请参阅20.3章：低血糖；第20.6章：对疼痛的评估）。

◆ 建立风险评估文件和策略，用以减少诸如血糖过高或过低、跌倒和疼痛的风险。（请参阅第20.5章：跌倒；20.6章：对疼痛的评估）。

◆ 糖尿病健康教育（请参阅第9章：教育、糖尿病自我管理、血糖自我监测）。

◆ 糖尿病及总体健康状况的年度评估。

● 如有必要，应制定临终关怀计划。

● 如有必要，家庭及其他看护人应参与护理决策的制定。

● 有效的沟通和推荐策略。

2）类别1：功能独立患者

● 适当控制血糖（请参阅第11章：血糖控制的管理和目标）和血压（请参阅第12章：血压管理）。

● 评估自我保健能力和知识。

● 定期评估情绪状态/抑郁的变化。

● 鼓励包括血糖监测和自我管理的独立性。

● 鼓励参与社会活动。

3）类别2：功能依赖患者

● 适当控制血糖（请参阅第11章：血糖控制的管理和目标）和血压（请参阅第12章：血压管理）。

● 确保代理人恰当的决策。

亚类A:虚弱患者

◆ 提高舒适度和生活质量，减低血糖过低或过高的风险及其产生的后果。

◆ 确保保持体重和肌肉的营养计划。

◆ 鼓励个人参与自我保健，但在需要的时候提供支持。

亚类B：痴呆患者

◆ 专门教育及培训护理人员护理糖尿病住客和解决心理健康问题。

◆ 确保营养计划，防止不必要的体重减轻。

◆ 尽可能的使用非药物选择来预防或控制相关的行为。

◆ 辨认抑郁并适当地控制。

基本原理和证据依据

老年护理机构中的老年人是很脆弱的，他们的护理需求极度的依赖于护士或者其他护理工作人员。在老年护理机构，为老年糖尿病患者提供糖尿病护理存在一些错误的想法。例如，高血糖症是不重要的，因为其重点不是预防长期并发症或者达到最优的代谢控制。一些诸如营养不良、体重减轻、低血糖风险增加、高感染率、腿足部溃疡的重要管理问题在老年护理机构中被发现。老年护理机构护理重点应放在安全、舒适、生活质量和积极主动的预防保健。应该通过维护功能状态，并且避免不必要的因糖尿病有关的问题而进入医院，来加强老年护理机构护理。老年护理机构护理工作人员，如有可能应该得到以社区为基础的专家团队的支持。

糖尿病是老年护理机构中非常普遍的疾病。在精神卫生保健中心也能很普遍的见到确诊的糖尿病患者以及既往未诊断的糖尿病患者。许多仍未被确诊的糖尿病患者属于易感人群，他们面临着未诊断的糖尿病引起并发症的风险。糖尿病住客的伴随疾病、残疾和虚弱水平高，生存期缩短，并且面临显著的多重用药风险。

现如今老年护理机构中糖尿病护理推荐规范是基于有限的证据之上的。Sinclair AJ等人证明了教育老年护理机构中糖尿病患者的价值。一些国家存在可用的国家指南，特别是在管理家中或其他老年人护理机构中的糖尿病老年患者方面。最好的已有证据，共识意见以及对老年糖尿病患者，老年护理机构工作人员和看护人等访谈，这些共同构成了形成这些指南的基础。

在常规临床实践中执行

该方针的实现策略必须设计每个老年护理机构的主要工作人员。并且能够包括一个评价过程确认促进或者阻碍该策略实施的环境因素。教育老年护理机构工作人员和跨科学团队管理糖尿病老年患者是必不可少的。然而，老年护理机构和设施的定义和条款在全世界存在巨大差距。诸如糖尿病管理模板之类的标准化护理方法也会存在挑战。国际指南描述了上述需要特殊考虑部分中原理和证据基础部分，提供了可能适当的模板。这些模板用于制定糖尿病政策和糖尿病患者的个人护理计划。要维持老年护理机构中糖尿病护理的高标准可能需要国家的调控。

评估和临床审查指标

护理中心需要承担定期的审核，该审核检测护理人员的教育与培训方案，以及特殊糖尿病患者护理政策的实施。关于进入医院或者确诊为足部溃疡的糖尿病患者数量的数据将会形成指标的一部分。关于低血糖的频率和严重程度的数据也将为接受胰岛素治疗患者的低血糖预防政策制定提供有用的信息。

可能的指标

20.8 临终关怀

推荐建议

● 对于预期寿命有限的糖尿病患者，主动计划行姑息性治疗和临终关怀。

● 考虑生命的终结阶段--稳定/不稳定的，恶化和晚期的，计划该阶段适宜的护理。

● 重点应该放在管理症状、舒适度和生活质量。包括维持血糖在一个可接受的范围内，避免过高或过低。

● 如有必要，可以使用降血糖药物控制皮质醇类激素导致的高血糖。

● 在一个晚期护理计划和其他相关的代理决策文件中，如委托书、“放弃复苏（not for resuscitation，DHR）计划书等，证明其个人对临终关怀的护理愿望。这些文件必须有恰当的签名及证人。

● 个人的宗教及文化传统必须得到尊重，且有文件证明。例如遗体的处理。

● 有指征时，转诊至姑息治疗团队。

● 尊重每个患者都有的拒绝治疗的权利，但是要富有同情心，以及提供控制痛苦症状并促进其舒适感的治疗。

● 考虑到家庭和护理者对信息、安慰和教育的需求。

● 开展关于生命维持治疗作用的讨论。

● 实施支持措施，尽可能的使患者免受痛苦及疼痛。

● 当有证据表明患者有认知障碍的时候，在患者仍然可以做出理性决定时就应开始临终关怀计划。

● 建立并执行一项痴呆患者、家属与护工、医疗团队之间的沟通策略。

基本原理和证据依据

糖尿病越来越被公认为是临终关怀领域出现的有争议的事件，并且目前为止没有可用的指南指导。采取缓和的方法和主动记录临终关怀的目的是为了促进患者感到舒适，控制痛苦症状（如疼痛、高血糖和低血糖），并且维护他人的尊严。在恶化阶段和晚期阶段，当治疗负担胜过康复的希望时，应限制治疗。

临终关怀应在早期进行明确积极的讨论，而不是在危险期。然而，医疗保健专业人士关于临终的决策和治疗方面的讨论，经常提供在药物治疗和放弃治疗中进行选择这种消极的方式。病人可能会将此理解为临床医生放弃治疗，或需要在生与死之间进行抉择，这会让人觉得在被强迫做出生命价值的选择，特别是患者的愿望没有得到记录并且该决定使家人陷入痛苦的时候。

糖尿病患者最佳的临终关怀证据局限于少量的研究，这些研究中的大部分是基于一篇论文，并且有许多不包含糖尿病专家。最近的两套可用的共识指南来源于:

www.diabetes.org.uk/upload/Position%20 statements/End%20of%20Life%20Diabetes%20 Care%20Stategy.pdf.www.diabetes.org.uk/ upload/Position%20statements/End%20of%20 Life%20Diabetes%20Care%20Stategy.pdf.

它们是基于全面的文献综述，并遵循合适的指南制定程序。然而，它们仍然没有关于糖尿病患者临终关怀的普遍证据。

大多数专家一致认为应该注重控制症状，促进舒适感和提高生活质量。糖尿病患者也希望舒适无痛，并有尊严的死去。此外，他们希望控制血糖来避免血糖过低或者过高，并且持续监测血糖和使用降血糖药物直到终末期阶段。诸如尊重患者选择等项目适用于临终关怀，并且在生命的最后阶段鼓励人们记录他们治疗的决策。

证据表明文化和精神，宗教信仰和价值观以及种族也会影响包括医疗专业人士在内的所有人的观念和行为。例如：相对于白人，非白人基本上不可能会同意“放弃复苏（DHR）”决策，而会更可能要求机械通气、管道进食和心肺复苏。同样地，他们不可能签署晚期护理计划。有些文化可能把停止生命支持等同于安乐死，并将之视作谋杀。这一观点，将会造成专业医疗团队与糖尿病患者及其家属之间的困境。

DNR是尊重神的旨意，由神决定人们什么时候死亡。这一点与伊斯兰信仰是一致的。亚洲人可能认为决定撤销积极治疗和生命支持是不常见的，因为他们觉得价值是定位在作为一个总体的完整家庭，而不是个人身上的。有一些宗教认为痛苦是信仰的试炼，能导致救赎。他们欢迎痛苦和不适，而不是尝试着去逃避。另外一些包括姑息治疗指南在内的，提供总体指导的文献建议：共同决策，明确护理目标和患者个人的意愿，并且正确认识专业医疗人士基于临床经验和知识所提出的建议。

在常规临床实践中执行

糖尿病患者的临终关怀应该成为常规临床实践的一部分，经常应提前考虑，尤其是当患者年龄≥80岁，居住在老年护理机构，或有有证据证明患者意识不清或中度痴呆时。

当老年糖尿病患者有能力决定制定护理治疗时，应当探讨关于临终关怀的提前规划决策和文档，这也是设定目标和个案审查的一部分。临床医生应该计划定期讨论生命终止的问题，因为人的愿望可能会随时间变化。

评估和临床审查指标

应当鼓励所有老年糖尿病患者建立临终关怀计划。应对老年糖尿病患者进行文档记录，交流著有日期的临终关怀计划，并定期回顾。

可能的指标

21 缩略语对照表

（罗燮 毛蕾蕾 编译中南大学湘雅二医院内分泌科）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.06.002