成人糖尿病管理营养治疗建议

美国糖尿病协会

成人糖尿病管理营养治疗建议

美国糖尿病协会

微量营养素和草药

● 对于有糖尿病但无微量营养素缺乏的患者，没有证据表明维生素或无机盐补充可以带来益处。（C）

◆ 由于缺乏有效性和长期安全性的证据，不推荐常规补充抗氧化剂，如维生素E、维生素C和胡萝卜素等。（A）

◆ 没有足够的证据表明糖尿病患者日常补充微量元素（如铬、镁和维生素D等）可以改善血糖控制。（C）

◆ 当前证据并不足以支持使用肉桂或其他草药治疗糖尿病。（C）

◆ 推荐进行个体化饮食计划，包括优化食物的选择，以达到膳食指南推荐的微量营养素的摄入量。（E）

对于有糖尿病但无微量营养素缺乏的患者而言，没有证据表明维生素或无机盐补充可以带来益处。由于不可控的糖尿病常与微量营养素缺乏有关，因此糖尿病患者应该清楚地认识到日常补充维生素和无机盐的重要性，这些可以从天然食物和平衡膳食中获得。对于某些特殊人群（如老年患者、妊娠或哺乳期妇女、素食主义者、需要热量限制饮食的患者等）而言，可能需要服用多种维生素补充剂。

虽然通过补充抗氧化剂以治疗糖尿病的理论很诱人，但是当前的证据并没有发现其对血糖控制和并发症进展的益处，反而有证据显示维生素E、胡萝卜素或其他抗氧化剂补充物可能对人体有潜在的伤害。

关于微量营养素补充（如铬、镁和维生素D）的研究结果存在争议，而且不同剂量、补充物中微量营养素水平、患者基线的微量营养素水平和/或使用方式均能影响实验结果。一项关于补充铬对糖脂代谢影响的系统综述显示，在低质量的研究中多能观察到较明显的益处，但结果也因低质量的研究方案、方法学和结果的异质性而受到影响。同样的，关于补充镁或维生素D以改善糖尿病患者血糖控制的临床研究结果也存在争议。

一项评价肉桂对糖尿病患者的影响的系统综述表明，当前缺乏足够的证据以支持其使用，而关于其他草药改善糖尿病患者血糖控制情况的证据也仍不明确。值得考虑的是，草本相关产品中活性成分并不是标准的，而且存在多样性，因此可能与其他药物产生潜在的相互作用。所以，当糖尿病患者告诉卫生保健人员他们在使用补充剂和草本产品时，应该重点关注。

酒精

● 若成年糖尿病患者选择饮酒，应该建议适量饮酒（成年女性每日饮酒少于1份，男性少于2份）。（E）

● 饮酒可能使糖尿病患者迟发型低血糖的发生风险增加，特别是使用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者。因此，关于迟发型低血糖的识别和管理的教育和知晓度尤显重要。（C）

糖尿病患者适度饮酒对血糖有很少的急性或慢性不利影响，某些流行病学资料显示其有助于改善血糖。适度饮酒也能降低糖尿病患者心血管风险和死亡事件，而酒精类型并不影响上述结果。相应地，建议糖尿病患者的酒精摄入量与正常人一致。对于成年糖尿病患者，建议每日饮酒量少于1份（女性）或2份（男性）。持续的摄入大量酒精（≥3份/天）可能促进血糖升高。1份酒精的标准是12盎司啤酒，5盎司葡萄酒或1.5盎司白酒，即约15g酒精。建议下列人群戒酒：酒精滥用或依赖的患者、妊娠期妇女、伴有其他不宜饮酒的疾病（如肝脏疾病、胰腺炎、晚期神经疾病或严重高甘油三酯血症等）。

尽管适度饮酒有潜在的血糖和CVD益处，但是也可能使患者迟发型低血糖风险增加，特别是使用胰岛素或胰岛素促泌剂治疗的患者。在食用主食的同时饮酒可以降低夜间低血糖风险。糖尿病患者应该接受有关迟发型低血糖的识别和管理的知识，饮酒后也应该进行更频繁的自我血糖监测。

钠

● 推荐糖尿病患者和普通人群一样减少钠的摄入量（≤2.3克/天）。（B）

● 对于糖尿病伴高血压的患者，钠摄入量的控制应该个体化。（B）

关于在糖尿病患者中限钠的研究较少。综合RCT研究的Cochrane综述发现，限钠可以降低糖尿病患者的血压。同样的，在T2DM患者中进行的小样本研究显示，采用DASH饮食同时限钠（2.3克/天）可以改善血压和其他CVD危险因素。

逐渐减少钠摄入量（如1.5克/天）可能获得更多的血压益处。但是在T1DM和T2DM患者中检测尿钠排出后发现，最低的钠摄入与死亡率增加有关。因此，对于这类人群，应该谨慎限钠至1.5克/天。另外，IOM报告认为与普通美国民众相比，在特定人群中限钠（包括糖尿病患者）对健康的影响并无不同。

由于缺乏明确的证据表明限钠有益于糖尿病伴高血压患者，因此应该在个体化基础上限制钠摄入量小于2.3克/天。当对钠摄入量进行个体化推荐时，应该考虑到如下问题：口味，有效性，特殊低钠饮食的成本，获取低钠饮食的难易程度，并保证足够的营养。

虽然不同健康组织关于特定的饮食钠目标仍存在争议，但公认的是目前平均的钠摄入量（3.4克/天）仍较高，应该限制钠摄入。为了钠摄入量达标，食品工业应该在降低食品中钠含量中发挥重要的作用。

糖尿病患者营养管理的临床优先级别

各种糖尿病膳食计划或饮食模式具有临床有效性，其中大部分会减少热量摄入。但对于糖尿病患者而言，并没有理想的碳水化合物、蛋白或脂肪摄入配比。应该和患者一起制定营养治疗目标，同时应该考虑如下问题：患者当前的饮食模式、个人偏好和代谢目标。一旦制定了周密的计划，健康服务人员的作用就是按照患者个人偏好，帮助其改变行为方式和代谢达标，其中就包括允许患者继续遵循当前的饮食习惯。如果患者想尝试不同的饮食方式，也应该由健康团队提供帮助。各种行为调节理论和策略均可以用于定制营养干预措施，以帮助客户实现健康，改善生活质量。

多种膳食计划和饮食模式均有助于代谢达标。例如：计算碳水化合物量，健康食物选择/简化的膳食计划（如The Plate Methods即餐盘法等），基于宏量营养素配比的个体化膳食计划，膳食计划交流清单，血糖指数和其他饮食模式（如地中海饮食、DASH、素食、低碳水化合物和低脂等）。膳食计划或饮食模式的个体化设计应该基于如下方面：个人或文化偏好，读写和计算能力，对于饮食改变所具备的必要准备、意愿和能力等。随着生活环境、个人偏好和疾病进程的变化，应该随时调整饮食计划。

营养教育的核心话题总结详见表4。

展望

本立场声明所依赖的证据与Wheeler等的综述一致，两者均认为多种不同的营养治疗策略和饮食模式均能有效改善糖尿病患者的血糖控制，降低CVD风险。由于多种饮食因子影响血糖和CVD风险（或者多种因素的联合效应），因此评价营养治疗的证据结果仍不明确。通过对当前研究的综合评价发现，文献中的结果差异会持续存在，而未来也需要研究T1DM和T2DM患者的营养和饮食模式。

表4 重点话题总结

例如，未来的研究应该立足于：

● 不同人群中饮食模式和疾病的关系。

● 对地中海饮食的益处及向不同人群中推广的基础研究。

● 高血糖指数和低血糖指数的标准定义的发展，及其对血糖影响的长期研究。

● 低碳水化合物和中等碳水化合物的标准定义的发展，及其长期效应。

● 当使用NNSs替代含热量甜味剂时，是否能有效的减少热量和碳水化合物摄入。

● 在T1DM和T2DM中关键营养素对CVD风险的影响，包括饱和脂肪酸、胆固醇和钠。

● SFA的摄入及其与胰岛素抵抗的关系。

更重要的是，研究者不应该仅仅评价个体化营养对血糖控制和CVD风险的影响。需要更多的研究以评价不同人群采用不同饮食模式，非热量限制饮食或热量限制性饮食等对健康的长期益处，特别是糖尿病患者。个体从食物和混合餐中获得的营养素及单纯营养素补充之间存在交互作用，因此应该研究全部的饮食模式，以明确其如何影响血糖。饮食模式的个体化选择基准不仅仅是健康食物和食物可用性，还包括传统惯例、饮食文化体系、健康理念和经济条件等。饮食与基因的相互作用也是研究重点之一，包括潜在的表观遗传作用（即营养素调控基因表达的过程）。

由于营养治疗和MNT对糖尿病患者同样有效，建立系统的健康护理支付体系就尤显重要，因其可鼓励更多的糖尿病患者在疾病起始、诊断或更长期的时间中接受营养治疗。未来也需要对糖尿病患者教育工具和策略（如餐盘法）进行优化研究，以及如何促进糖尿病患者坚持进行健康饮食模式。后者可能包括影响糖尿病患者选择食物的各种因素，如居住、工作、学习和娱乐等环境。由于糖尿病患者花费了太多的时间在健康护理的外界环境，因此应该加强公共卫生、医疗保健制度和社区对糖尿病患者的支持，以帮助患者实现健康饮食的目的。

总结

对糖尿病患者而言，没有标准化的膳食计划或饮食模式。为了获得最佳益处，应该基于如下方面进行个体化的营养治疗：个人健康目标，个人和文化偏好，健康的读写和计算能力，选择健康的方式，饮食改变的准备、个人意愿和能力。营养干预注重对营养丰富的食物进行最少加工，并按合适比例组成健康的饮食模式。此外，还需要为糖尿病患者提供日常饮食计划和行为调整的实用工具，以保证患者能坚持长期接受营养治疗。

（易波 编译中南大学糖尿病中心/中南大学湘雅二医院内分泌科）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.06.003