为什么选择门冬胰岛素30两针起始
2014-06-01
锐海拾贝
为什么选择门冬胰岛素30两针起始
患者男性，63岁
主诉
多饮、多食、多尿6年，视物模糊3个月。
现病史
患者6年前因烦渴多饮多尿、多食易饥于当地医院就诊，门诊查随机血糖11.8mmol/L，被诊断为2型糖尿病，给予生活方式干预和二甲双胍250mg Bid治疗。此后二甲双胍逐渐加量至500mg Tid，并增加格列本脲5mg Qd。3年前患者退休后来京，于本院就诊，根据血糖监测情况将用药方案调整为，二甲双胍850mg Bid，格列美脲1mg Qd，并强调生活方式干预，1年前开始加用阿卡波糖50mg Tid，后加量至早50mg中100mg晚100mg，格列美脲加量至4mg Qd，期间糖化血红蛋白可控制在7%以下。近半年患者离京未按时复诊，自诉3个月前开始出现视物模糊，现来院就诊。
既往史
高血压病病史4年，目前服用贝那普利10mg Bid，血压控制在130～140/60～70mmHg。
家族史
否认2型糖尿病等疾病家族史。
个人史
吸烟史40年，平均每日吸烟20支，1年前已戒烟；近两年可以按要求做到健康饮食和规律运动，体重减轻5kg。
体格检查
身高172cm，体重75kg，BMI 25.3kg/ m2，血压132/70mmHg，脉搏72次/分；心、肺、腹及四肢检查未见明显异常体征；神经系统查体未见异常。
实验室检查
空腹血糖7.1mmol/L，餐后血糖12.6mmol/ L,糖化血红蛋白7.4%；眼底检查示黄斑水肿、中度NPDR，建议激光光凝治疗。
病例特点
*糖尿病病程较长，现经生活方式干预和多种口服降糖药联合治疗，血糖控制仍不达标。
*糖尿病视网膜病变需激光光凝治疗，术前需控制血糖达标以减少手术并发症。
治疗经过
给予门冬胰岛素30早6U晚6U餐前注射，二甲双胍用法用量不变，同时停用格列美脲和阿卡波糖。根据血糖监测情况，每周调整一次胰岛素用量，复诊前一天监测七点血糖（见表1）。三周后，患者空腹及餐后血糖均控制达标，未诉发生过低血糖，第四周行激光光凝治疗，术后反映良好，建议定期眼科随诊。患者表示对当前降糖方案很满意，愿意继续胰岛素治疗。
治疗心得
2013年版《中国2型糖尿病防治指南》建议，2型糖尿病患者在生活方式干预和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗，一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于7.0%，就可以考虑启动胰岛素治疗，起始方案包括基础胰岛素每日1次、预混胰岛素每日2次等。鉴于该患者需尽快控制血糖达标，以便行激光光凝治疗，因此选择了能够兼顾空腹与餐后血糖，剂量调整简单、低血糖风险低的门冬胰岛素30每日2次方案。ACTION研究显示，对于联用多种口服降糖药而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，相较于继续调整口服降糖药的剂量而言，起始门冬胰岛素30能够显著改善糖化血红蛋白水平，使更多患者达到推荐的血糖控制目标。
表1 血糖监测结果及胰岛素方案调整
我们选择预混胰岛素类似物门冬胰岛素30，是基于以下三点考虑：1）门冬胰岛素30可以兼顾餐后和空腹血糖的控制，且低血糖风险低；2）门冬胰岛素30餐前即刻注射，无需餐前等待，更适合记忆力减退的老年患者；3）随着病情发展，门冬胰岛素30可简单方便地调整为每日3次方案，无需加入新的胰岛素制剂。
问题
1）胰岛素起始治疗选择门冬胰岛素30每日2次的理由有哪些？
A.能够同时改善空腹和餐后血糖
B.简化口服降糖药的种类
C.低血糖风险低，剂量调整简单
D.根据情况可考虑增至每日3次或减至每日1次
2）以下关于门冬胰岛素30的使用表述正确的是：
A. 餐前即刻注射，必要时可餐后立即注射
B. 晚餐前用量应根据晚餐后血糖进行调整
C. 早餐前用量应根据晚餐前血糖进行调整
D. 采用每日2次方案时，应停用磺脲类药物
答案提交截止日期为2014年9月15日。答案及获奖名单将刊登在2014年第9期。
活动须知
1、请登陆www.tnb365.com“锐海拾贝”专栏提交答案或将答案寄至：北京海淀上地信息路甲28号科实大厦A-12A-2（邮编：100085）《糖尿病临床》编辑部（收）。
2、每期评选6位获奖者（一等奖1名，二等奖2名，三等奖3名）,获奖名单将连同答案一起刊登，奖品由诺和诺德公司提供。
