传统中医促宫颈成熟的应用进展

关焕英 林书华 黄菲菲

【摘 要】妊娠晚期引产是产科处理高危妊娠最常用的手段之一，引产是否成功主要取决于宫颈成熟度。西医已出现多种促宫颈成熟的药物和方法，传统中医亦对促进宫颈成熟进行了研究，并取得了较好的疗效，且无明显的副作用，经济实用，在临床上应用越来越广泛，受到广大患者的青睐。

【关键词】中医；促宫颈成熟；作用及机理

晚期促宫颈成熟引产，是处理高危妊娠最常用的手段之一，成功的关键在于引产前的宫颈成熟度。临床上过期或延期妊娠、胎盘成熟度Ⅲ级、羊水过少易发生胎儿宫内窘迫等，造成围生儿病死率高，且随孕龄延长而递增。高危妊娠经过治疗病情不缓解者，需适时终止妊娠，此时，如宫颈不成熟，引产失败后的剖宫产率可达50%。为了提高围产医学的质量，促宫颈成熟已成为产科急待解决的问题，现代医学已出现多种促宫颈成熟的方法，本文就中医药在促宫颈成熟度的作用及机理进行阐述。

1 宫颈成熟的概念

1955年Cacks最先提出宫颈“成熟”及“未成熟”的问题。宫颈成熟主要指宫颈变软、消失和易扩张。妊娠晚期特别是临产前，宫颈的生化成分、组织形态发生明显的变化。研究发现，这种变化类似炎症反应[1]。目前公认的评估宫颈成熟度最常用的方法是Bishop法，包括：宫颈扩张情况、宫颈管消退状况、子宫颈质地的软硬、子宫颈口的位置、胎先露位置五项指标。一般认为宫颈Bishop评分<7分，则应进行促宫颈成熟。

2 促宫颈成熟的方法

目前西医常用的促宫颈成熟的方法主要有PGE2阴道制剂和宫颈扩张球囊，其中PGE2类的普贝生（propess）是一种含PGE2的持续控释栓剂，通过改变宫颈细胞外物质成分，软化宫颈，影响宫颈和子宫平滑肌，使宫颈平滑肌松弛，宫颈扩张，宫体平滑肌收缩，牵拉宫缩，促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接的形成[2-3]，从而具有良好的促宫颈成熟作用而且可诱导宫缩而临产，但价格昂贵，有一定的不良反应：如宫缩过频过强，绝大多数宫缩过频发生在用药后8小时内，故需加强此期间的监测[4]。

传统中医在促宫颈成熟的研究中亦有许多办法，如中药汤剂、中药灌肠、传统针刺等，尤其是使用中药类药物促宫颈成熟。据报道，中药类药物用于妊娠晚期促宫颈成熟效果肯定，而且中药服药方便、经济实用、无需专人监护、副作用小，是一种行之有效的解决晚期妊娠促宫颈成熟问题的好方法。

3 中医促宫颈成熟的作用及机理

《内经》称子宫为“女子胞”，“子处”，属“奇恒之腑”，子宫包括形如合钵而中空的子宫体和呈圆柱状的子宫颈，中医称子宫颈口为子门，《类经》注释说：“子门，即子宫之门也。”子宫是胎孕所藏之处，祖国医学认为妊娠气血下聚子宫以养胎，耗气伤血，易造成气血虚弱或气滞血瘀，《妇人大全良方》指出“凡妇人以血为主，惟气顺则血顺，胎安则产顺。”而气血相互滋生、相互依存，在病机上往往气病及血，血病及气，血气不和，虚实错杂，又《医学源流论》里指出：“凡治妇人，必先明冲任之脉……冲任脉皆起于胞中，上循背里，为经脉之海，此皆血之所丛生，而胎之所由系，明于冲任之故，则本源洞悉，而后所生之病，则千条万绪，以可知其从起。”说明妇人疾病以脏腑、气血、经络为主体，故中医促宫颈成熟应审因论治，可治以益气养血，活血化瘀；调补脏腑，温经通络等。

3.1 益气养血，活血化瘀

怀孕期间赖血以养胎，赖阴血以濡养产道，宫颈是重要的产道结构，赖气血以濡养，《景岳全书·夫人规》里指出：“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成。”强调妇人机体常处于血常不足，而气血是相互依存的，气为血之帅，血为气之母，故气虚血虚常并存，气虚血虚又常致气滞血瘀，故妊娠晚期促宫颈成熟，可以益气养血，活血化瘀为法，如胡玲卿等[5]以妊娠大鼠为实验对象，通过灌服催产助生汤（当归、益母草、红花、川芎、牛膝、枳壳、冬葵子、党参、五味子）来研究催产助生汤促大鼠宫颈成熟的效果及其作用机理，结果发现中药催产助生汤能通过改变宫颈组织结构和血管血流的作用，促宫颈成熟。方中当归既能补血，又能活血，有补而不滞之功。益母草能行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血，诚为血家之圣药也，佐牛膝、枳壳、红花、川芎、党参诸药，则行气活血之力更增，并用冬葵子炒爆作引，五味子宁心安神，使诸药合用气血充足，瘀滞畅行，共达行气活血，通气下胎之功效。《本草纲目》载：益母草“治胎漏难产、胎衣不下”。据現代药理研究，当归、川芎、牛膝、益母草等活血化瘀药多有兴奋子宫平滑肌的作用[6]，当归、益母草能兴奋子宫平滑肌上的H1与a受体[7]，益母草对子宫有强而持久的兴奋作用，不但能增加子宫的收缩力，同时能提高其紧张度。以上药物的协同作用可直接或反射性地使垂体后叶分泌催产素，刺激蜕膜释放前列腺素，使宫颈变软、变短、扩张而成熟[8]。

3.2 调补脏腑，温经通络

《女科撮要》里说：“夫经水阴血也，属冲任二脉主，上为乳水，下为月水”，说明月经、妊娠、分娩和哺乳等特殊生理活动均以血为主，以血为用，冲脉为血海，而十二经脉之海能调节十二经的气血，任脉主胞宫，为阴脉之海，能调节精、血、津、液等一身之阴，肝主藏血、主疏泄，具有贮藏血液和调节血流、血量的生理功能，肾藏精，主生殖，为冲任之本而系胞，能化生天葵，是人体生长、发育、生殖的根本，故中医认为女性月经、带下、妊娠、产育与哺乳等生殖生理，是脏腑、气血、经络、天葵相互作用予胞宫的结果。肝主藏血、主疏泄，肾主藏精、主生殖，精血同源，肝藏血主疏泄有赖于肾气的温煦资助，肾气不足，肝失所养，疏泄功能失常，肝气郁结，冲任失调，气滞痰瘀血凝，影响胞宫、胞脉、脉络，致产道失濡养，治当以调补脏腑，温经通络为法，如吕同尊[9]应用中药天益软化汤（人参、阿胶、熟地黄、枸杞子、川芎、川牛膝、益母草、当归、柴胡、香附、白芍药、酸枣仁、肉桂、枳壳、龟版、海藻）口服加宫颈局部肌肉注射安定与静脉滴注催产素作对比来观察口服中药天益软化汤加宫颈局部肌肉注射安定促宫颈成熟、提高宫颈评分的作用， 结果提示口服中药天益软化汤加宫颈肌肉注射安定促宫颈成熟、提高宫颈评分的临床效果明显高于静脉滴注催产素。方中人参、阿胶、熟地黄、枸杞子补气血，益肝肾，气足以推动胞胎，血旺以润泽胞胎；当归、川芎、牛膝、益母草活血化瘀润胎；柴胡、香附、白芍药、酸枣仁疏肝解郁，养心安神；肉桂、枳壳温中宽中顺气；龟版、海藻滋阴祛瘀、软坚散结，全方旨在补气血、益肝肾、养心脾而使天癸来源充足，并能充分发挥其作用，达到宫颈成熟、评分提高的目的。

3.3 其他

传统中医除了应用中药在促宫颈成熟中取得较好的疗效外，针灸学在妊娠晚期促宫颈成熟方面也有一定的研究进展，如薛立文等[10]应用产科常用的助产处方：针刺合谷、三阴交。以大鼠为实验对象，从分子生物学角度探讨传统针刺助产处方对宫颈成熟的影响机制，予妊娠20d时的大鼠针刺合谷及三阴交，结果提示通过传统针刺助产处方可提高晚孕大鼠宫颈组织9MMP-9及白介素8IL-8的含量来参与并介导宫颈成熟，从分子生物学层面阐明了针刺促宫颈成熟的作用机制。穴方中合谷为手阳明大肠经之原穴，三阴交为足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经3条阴经之会，两穴阴阳互济，既可益气养血，又可行气活血，以利胎产。又如师永学等[11]用王不留行在合谷穴、三阴交穴按压探讨促宫颈成熟的有效性，合谷穴采用向心方向滚动按压，三阴交穴采用远心方向滚动按压，每次15～20min，一日3次，结果发现宫颈成熟总有效率为95.00%，提示采用王不留行在合谷穴、三阴交穴按压，可有效促进宫颈成熟。

4 讨论

宫颈组织学特点是以结缔组织为主，占85%～90%，平滑肌纤维仅占10%左右。宫颈结缔组织中胶原纤维为主要成分，由胶原蛋白组成，有很强的韧性，妊娠时起支持子宫内容物的作用。足月妊娠临产后，宫颈组织发生改变，胶原纤维肿胀、卷曲、断裂、含量减少，同时组织中见中性粒细胞、巨噬细胞浸润，类似急性炎症现象，宫颈变软，缩短，松弛，易扩张，即宫颈成熟[12]，妊娠期的宫颈软化、分娩期的宫颈成熟，主要由胶原纤维显著疏松及分离、降解所致[13]。宫颈成熟可能由于缩宫素刺激子宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解，或是由于弹性硬蛋白及氨基酸葡萄糖聚多酶的变异使胶原纤维排列改变，胶原束间隙扩大，而使宫颈松弛扩张[14]，中医认为补气养血、活血化瘀、引胎下行是催生下胎之大法，故多项研究均选用了具有益气养血、活血祛瘀、温经通络的药物，使经脉通畅，气血行而无阻，有利于子门扩张和胎儿下行，发挥着“催生”之功效。实验研究表明此类药物可影响宫颈胶原酶活性，加速宫颈胶原纤维断裂、降解、重新排列，从而促宫颈成熟。说明传统中医在促进宫颈成熟的应用中有较好的疗效，且无明显的副作用，经济实用，可提高阴道分娩率，减少剖宫产率，值得推广。但中医药促进宫颈成熟的研究尚处于积累经验阶段，还须进一步完善及更严谨的科学设计和合理的临床试验对照观察，使其更可信及更具重复性。

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