29例急性肺栓塞患者误诊分析

刘宗贵

【摘要】 目的 对急性肺栓塞患者误诊原因进行分析， 为此类疾病的临床诊断与治疗提供依据。方法 选取本院于2011年6月～2013年6月出现的急性肺栓塞误诊患者29例， 对其临床症状及辅助检查结果进行回顾性分析。结果 29例患者首次误诊为急性左心衰、冠心病10例， 心肌梗死7例， 右心衰3例， 冠心病5例， 结核性胸膜炎3例， 急性支气管炎1例， 误诊时间为7d～7个月。结论 急性肺栓塞在临床中误诊率相对较高， 医师应不断提升自身对这一疾病的认识， 尽量展开早期诊断并尽早进行治疗， 从而提高治疗效果。

【关键词】 急性肺栓塞；误诊；辅助检查

急性肺栓塞是外源性或内源性栓子造成肺动脉或分支堵塞而引发的肺循环障碍综合征[1， 2]， 临床中发病率并不低[3]， 然而因为急性肺栓塞患者缺乏特异性体征及临床症状[4]， 因此在临床中极易发生漏诊与误诊现象。作者通过对河南省濮阳市油田总医院出现的29例急性肺栓塞误诊患者的临床症状与辅助检查结果进行分析， 以期提高此类疾病临床诊断率， 现将相关情况报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院于2011年6月～2013年6月出现的急性肺栓塞误诊患者29例， 其中男18例， 女11例， 患者年龄为43～76岁， 平均为（53.5±2.6）岁；其中有明确的静脉炎病史或下肢静脉曲张者14例， 糖尿病3例， 高血压病史6例， 股骨骨折手术史1例， 恶性肿瘤2例， 脑梗死史3例。

1. 2 诊断方法 对患者临床症状及体征加以记录， 并采取血气分析、血D-二聚体检查、心电图、X线、超声检查、螺旋CT、肺灌注或通气扫描、选择性肺动脉造影等辅助手段展开检查， 并对患者相应表现进行分析。

1. 3 治疗方法 发现误诊后及时采取有效方法进行治疗， 所有患者均展开抗凝治疗， 先给予0.1 ml/kg低分子肝素皮下注射， 2次/d；在d1～d3期间给予患者初始剂量为3.0～5.0 mg/d的华法林片口服治疗， 之后根据凝血酶指标值对用量加以调节。当持续2 d内INR为正常值的2～3倍时将低分子肝素停用， 继续服用华法令治疗， 治疗时间均在6个月以上。

2 结果

2. 1 29例患者临床症状与体征分析 29例患者临床症状为：呼吸困难、胸闷及气短22例（75.9%）， 昏厥3例（10.3%）， 发热7例（24.1%）， 咳嗽10例（34.5%）， 胸痛15例（51.7%）， 痰中带血或咯血8例（27.6%）， 存在典型的肺栓塞三联征（呼吸困难、咯血及胸疼）6例（20.7%）；体征：肝肿大4例（13.8%）， 肺部啰音13例（44.8%）， 下肢水肿8例（27.6%）， 心率在100次/mim以上者21例（72.4%）， 颈静脉怒张5例（17.2%）， 下肢水肿7例（24.1%）， 发绀8例（27.6%）。

2. 2 辅助检查结果 ①经血气分析18例为低碳酸血症（PCO2为24～29 mmHg）， 11例为低氧血症（PO2为30～47 mmHg）；②心电图检查显示15例为ST-T段改变， 5例为右束支传导阻滞， 9例为窦速。③血D-二聚体检查可知21例为0.5～20.1 mg/L。④X线显示7例为胸腔积液， 存在肺浸润影与肺中阴影盘状不张， 5例为楔形阴影， 8例横膈抬高， 3例有心影增大现象， 为心包积液， 6例右下肺动脉增宽。⑤17例患者行螺旋CT检查， 发现有12例存在肺动脉不全表现；⑥超声检查：经超声检查29例患者中有5例心脏室间隔左移， 10例右房右室扩大， 在下肢静脉彩超下可见14例患者下肢静脉有血栓形成。⑦选择性肺动脉造影：4例患者接受这一检查， 均呈现出肺动脉阻塞表现， 充盈明显缺损。⑧肺灌注或通气扫描， 14例患者栓塞处血流灌注明显缺失， 12例患者通气接近正常或正常。

2. 3 误诊及治疗结果分析 29例患者首次误诊为急性左心衰、冠心病者10例， 心肌梗死7例， 右心衰3例， 冠心病5例， 结核性胸膜炎3例， 急性支气管炎1例， 误诊时间为7 d～7个月。

2. 4 确诊依据 本组29例误诊患者结合临床症状、查体和常规辅助检查结果与螺旋CT检查确诊11例， 经选择性肺动脉造影确诊4例， 肺灌注或通气扫描确诊 14例。在确诊后经及时给予对症治疗， 患者均好转， 治愈后出院。

3 讨论

急性肺栓塞是常见的肺血管疾病， 目前已在欧美国家得到了充分重视， 相关调查表明， 肺栓塞发病率在心血管疾病中占据第3位， 该疾病在我国的发病率也不断提高[5]。急性肺栓塞具有多种临床表现， 且其表现多缺少特异性， 而临床症状严重程度差异很大， 因此该病自临床症状至血流动力学方面均不稳定， 很容易出现猝死现象。在本次研究中， 只有20.7%的患者有典型肺栓塞三联征表现， 且在超声诊断、心电图检查、血气分析等辅助检查下也会有不同的表现， 变化较大， 且其误诊率及漏诊率相对较高。

本院在2011年6月～2013年6月共有29例急性肺栓塞患者误诊， 首次误诊为急性左心衰、冠心病者10例， 心肌梗死7例， 右心衰3例， 冠心病5例， 结核性胸膜炎3例， 急性支气管炎1例， 误诊时间为7 d～7个月。通过对本组29例患者误诊情况进行分析， 可知急性肺栓塞患者误诊原因主要包括以下几个方面：①缺少对肺栓塞疾病的警惕， 基本认识不足。静脉炎及下肢静脉曲张均是急性肺栓塞的好发因素， 而在本次研究中有14例患者存在明确的静脉炎病史或下肢静脉曲张者， 而只有6例患者出现典型的肺栓塞三联征（呼吸困难、咯血及胸疼）， 医师在诊断时若局限在急性肺栓塞的典型表现上， 则很容易会造成误诊。②对辅助检查缺乏全面认识。血浆D-二聚体具有高度的敏感性且特异性较低， 当患者血浆D-二聚体检查结果正常时， 可将肺栓塞可能性排除， 在此类疾病诊断中有较高价值。然而老年患者通常合并有多种疾病， 故而D-二聚体大多不正常， 因此这一指标在肺栓塞诊断中的意义较小。③年龄上的局限性。医师认为急性肺栓塞多在老年患者中发生， 而在40岁之下人群中较为少见， 而本组有8例患者年龄均不足60岁。④心电图可用于对肺栓塞患者诊断加以辅助， 然而也可能会造成误诊现象， 最易将急性肺栓塞患者误诊为心肌梗死或冠心病， 特别是胸前导联心电图的T波倒置现象更是肺栓塞诊断中的常见干扰。当患者出现此类心电图改变时， 医师应予以重视， 在展开鉴别诊断时应对肺栓塞可能性予以充分考虑， 而不能直接将其判定为心肌梗死或冠心病。⑤X线胸片检查时有多种表现， 本组29例患者中仅有5例表现为楔形阴影。⑥小病灶肺栓塞的血气分析中PO2无明显下降， 故而无法通过低氧血症将肺栓塞患者排除。鉴于急性肺栓塞的误诊原因， 医师应不断巩固自身基础理论知识， 对临床经验加以总结， 从而对肺栓塞常规辅助检查局限性及非典型性表现予以障碍， 同时在查体时要认真、仔细询问患者病史， 迅速展开辅助检查， 尽量做到全面、正确分析。另外， 还应和医院各科室加强合作， 为急性肺栓塞患者尽早诊断、尽早治疗， 为患者身体健康及生命安全提供保证。

综上所述， 急性肺栓塞在临床中误诊率相对较高， 医师应提升自身对这一疾病的认识， 尽量实现早期诊断并尽早展开治疗， 从而提高治疗效果。

参考文献

[1] 潘永贵.血流动力学监测在急性肺栓塞中的应用.重庆医学， 2012，41（25）：2660.

[2] 李银平.急性肺栓塞患者76例诊治分析.中国全科医学， 2011，14（1）：96.

[3] 郜玲.急性肺栓塞的心电图表现与诊断.中华老年心脑血管病杂志， 2010，12（11）：1055.

[4] 谢芸芝.急性肺栓塞的急诊处理（附86例报告）.重庆医学， 2012，41（35）：3756.

[5] 丁筱雪. QT离散度在急性肺栓塞中的临床意义.中南大学学报， 2013，38（4）：395.endprint