急诊内科首诊确诊异位妊娠临床分析

李君 陈士超 杨静杰

急诊内科首诊确诊异位妊娠临床分析

李君 陈士超 杨静杰

目的 通过分析急诊内科首诊异位妊娠的临床特点, 缩短诊断时间, 提高首诊确诊率。方法 回顾性分析2010年1月~2012年12月108例急诊内科首诊并经过手术证实为异位妊娠的临床资料。结果 异位妊娠患者到急诊内科就诊者均无明确停经史, 表现腹痛、恶心、腹泻、头晕、乏力等内科常见症状, 但通过详细询问病史、认真的体格检查、合理利用辅助检查, 首诊就能确诊异位妊娠,诊断时间30~100 min, 平均为50 min。结论 急诊内科医生只要提高异位妊娠警惕性, 就能及早确诊异位妊娠, 及时让患者入住妇产科手术治疗。

异位妊娠(宫外孕)；急诊内科；首诊；临床特点

异位妊娠(即宫外孕)是指受精卵在子宫腔以外着床发育, 是妇产科常见的急腹症之一, 它严重危及妇女的健康和生命安全。由于异位妊娠首发症状表现多样, 尤其是无明确停经史者多首诊于内科, 容易漏诊、误诊, 目前关于异位妊娠的报道很多, 但大部分报道分析多源于妇产科医生的角度,而内科首诊确诊异位妊娠方面的报道寥寥无几, 且观点体会不一。现就本院急诊内科2010年1月~2012年12月首诊确诊的108例异位妊娠的临床特点报道如下, 以缩短诊断时间、提高首诊确诊率。

1 临床资料

1.1 一般情况 本院急诊内科2010年1月~2012年12月首诊确诊的108例异位妊娠患者在急诊分诊时均否认停经史及妊娠可能(100%), 就诊当时无阴道流血。101例(93.5%)为发病后首次到本院就诊, 7例(6.5%)曾在当地诊所按“胃肠痉挛”用止痛药物无效而来本院就诊。本组既往均无重大疾病史, 其中6例有贫血病史(自述诊治医生告知与偏食、月经量偏多有关, 无需药物治疗), 23例有胃炎、阑尾炎、胃肠炎等病史,

1.1.1 年龄 年龄18 ~46岁, 平均28岁, 年龄最大的46岁女性患者宫内已安置节育器22年期间无妊娠。

1.1.2 月经史 本组所有患者均无明显的停经史, 但确诊后追问患者有69例(63.9%)有末次月经或末次月经之前的一次月经与平素不同, 如经期长或很短, 血色暗红、血块多、痛经明显等, 其余患者追问仍未诉月经经期、经血等异常。

1.1.3 婚姻史 108例中, 已婚者72例(66.7% ), 未婚者36例(33.3%), 其中22例(20.4%)最初否认性生活史, 与临床不符再次追问时方承认有性生活史。

1.1.4 孕育史 因病情急或重, 就诊当时患者及家属多不愿意回答孕育情况及节育措施, 之后追问本组患者有65例(60.2%)既往有生育子女史；86例(79.6%)有流产史, 人流原因为计划生育因素或当时未婚, 1例有绝育术史, 2例有宫内节育器, 108例(100%)患者近期均无妊娠意愿及准备, 36例未婚者均自认为采取了安全避孕措施。

1.2 临床表现

1.2.1 主诉症状

1.2.1.1 腹痛 108例患者中, 主诉为腹痛者96例 (88.9%),并自认为有可能与饮食不洁或进食特殊食物有关, 发病时间0.5 h~2 d不等, 时间长者有腹痛逐渐加重的趋势, 但主诉非腹痛患者询问病史亦同时有腹痛的伴随症状, 即本组病例有程度不等的腹痛表现者达100%。就诊时患者多为弯腰行走或由家人搀扶, 表情痛苦。腹痛部位描述为下腹部者86例(79.6%), 上腹部者5例(4.6%), 余17例(15.7%)自诉全腹疼痛不适, 表现全腹胀痛不适。

1.2.1.2 头晕、乏力 12例(11.1%)患者主诉为头晕、乏力,均不伴有单侧肢体肌力下降。病史4 h~4 d不等, 自认为与近期劳累有关, 就诊时监测血压低于90/60 mmHg, 3例就诊前10 min晕倒, 有短暂意识丧失。血压最低者50/30 mmHg,病史仅有4 h, 患者为一客车女司机, 坚持到下班后由同事送至医院急诊内科。

1.2.2 伴随症状 患者有腹痛、头晕的同时, 多伴有消化道症状, 90例(83.3%)伴有恶心、呕吐, 但呕吐物量不多；伴腹泻11例(10.2% ), 腹泻次数及排便量均少于常见胃肠炎。与各种腹腔感染不同的是患者均无明显发热史, 腹痛重出汗多或血压偏低者反而体温偏低。头晕者部分描述有胸闷、心悸。无阴道流血的伴随症状是本组病例的特点。

1.3 体格检查

1.3.1 一般情况 腹痛为主诉者表情痛苦, 部分面色苍白、出汗；以头晕、乏力为主诉者均有面色苍白, 甚至大汗, 皮肤湿冷。

1.3.2 血压 本组以头晕、乏力为主诉者血压均低于90/60 mmHg, 腹痛为主诉者血压正常或为正常值低限。

1.3.3 腹部检查 108例患者均有下腹部压痛不适感, 腹痛重者表现拒按、反跳痛、不同程度的腹肌紧张, 但无板状腹。其中96例 (88.9%)主诉为腹痛就诊者下腹部有明显压痛处,为左右下腹或下腹部正中部位。12例(11.1%)主诉为头晕、乏力者全腹压之均有不同程度的压痛或不适感, 全腹或下腹部饱满, 下腹部压痛较明显, 异位妊娠破裂出血多者可有移动性浊音。

1.4 辅助检查

1.4.1 血常规 所有患者均查血常规, 33例(30.6%)血红蛋白≤110 g/L(其中6例既往有贫血病史), 其中最低者为60 g/ L(有贫血、胃炎史, 既往检查血红蛋白最低为90 g/L, 就诊时已腹痛2 d, 自服家中所备奥美拉唑无效后就诊)。白细胞升高>10×109/L者为82例(75.9% ), 其中最高者为28×109/L。

1.4.2 尿妊娠试验检查 所有患者均用本科常规备用的早孕试纸查尿妊娠试验, 其中92例(85.2% )阳性, 7例(6.5%)弱阳性, 余9例(8.3%)为阴性。

1.4.3 血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)检查 本组病例住院前均在急诊科抽血查HCG, 结果均明显高于正常值, 支持妊娠诊断。

1.4.4 腹部超声 本组患者均行腹部超声检查, 均发现异位妊娠或疑似异位妊娠影像, 超声可见盆腔囊性或实性包块,此组均未见明显胎心搏动, 结合尿妊娠试验或血HCG, 超声报告提示异位妊娠, 其中33例(30.6%)已有盆腔积液提示破裂出血。92例(85.2%)因症状较重, 较短时间内无法通过饮水使膀胱充盈行子宫附件的超声检查, 给予插尿管用生理盐水充盈膀胱后行腹部超声检查。

1.5 治疗及预后 本组患者均有不同程度的腹痛, 表情痛苦,焦虑, 就诊后在重点询问病史的同时给予体格检查, 根据情况及时给予对症止痛, 重者补液治疗, 同时安抚患者, 讲明利害关系再详细询问病史尤其是月经史、婚育史等, 给予相应辅助检查, 重者由护工陪同检查, 休克者床边超声检查, 医生警惕性高, 所以能使本组异位妊娠确诊时间30~100 min, 平均为50 min。转至妇产科后给予急诊手术治疗, 由于确诊时间短,输血率降低, 输血量减少, 无术后并发症, 预后良好。

2 讨论

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一,若不及时诊断和抢救,有时可危及患者生命［1］。异位妊娠的高危因素包括：①盆腔炎；②宫内节育器；③输卵管手术(包括绝育术)；④既往异位妊娠史；⑤不孕；⑥助孕技术, 如体外受精胚胎移植和配子输卵管内移植［2］；⑦剖宫产史等。但本组病例大多无上述高危因素, 或患者不愿提及相关病史, 因首诊于内科, 患者及医师往往对妇产科病史重视不足, 故确诊异位妊娠最重要的还是要有足够的警惕性。

异位妊娠致死应受到各科医生的重视, 尤其是内科医生。秦敏等［3］报道死亡的异位妊娠孕妇中的误诊率是55.88%, 其中内科误诊的最多。异位妊娠死亡者的主要临床表现是腹痛, 占88.2%；其次为出血, 占33.8%；腹泻等胃肠道症状占23.5%, 17.6%死亡者还出现头晕、胸闷、气促、晕厥等非典型的症状［3］。结合本组病例表现, 不典型者常就诊于内科。

由于我国社会发展, 网络普及, 人们的基础医疗知识增加, 在出现典型的异位妊娠临床表现如停经、腹痛、阴道出血等时, 患者首诊会到妇产科, 作为妇产科的常见病, 专科医生漏诊误诊异位妊娠的几率较小。对于任何有腹痛表现的育龄期女性, 都应考虑异位妊娠的可能性, 异位妊娠是腹痛重要的鉴别诊断之一, 即使无明确的停经史、无阴道流血,甚至否认性生活、有各种避孕措施等均应考虑。

该组病例平均50 min确诊的因素总结如下：①本科急诊患者均行血压监测, 能尽早发现已有休克的异位妊娠患者,及时给予心理安慰、补液等治疗, 维持生命体征稳定, 为稳定患者情绪在严密观察病情变化的情况下可适当给予止痛药治疗；②育龄期妇女腹部触诊异常考虑异位妊娠, 主要是下腹部饱满、压痛, 甚至拒按, 腹痛剧烈者腹部触诊时用力不要太大以防加重异位妊娠破裂出血；③本科常备早孕试纸,检查时间不足5 min；④插尿管用生理盐水充盈膀胱查子宫附件超声明显缩短了确诊时间, 并且能确定出血部位、出血量, 还可排除其他妇科、内外科疾病, 虽然有阴道超声可诊断异位妊娠, 无需充盈膀胱, 但夜间无值班人员, 且检查腹部其他器官有局限性；⑤本院急诊化验室开展了急诊血HCG检查, 24 h服务, 40 min出报告, 对于尿妊娠试验阴性、超声不典型的患者尤其重要。另外本科医护人员对异位妊娠非常重视, 共同关心患者, 劝说患者及家属, 取得患者配合做相关检查, 亦缩短了诊断时间。

通过本组异位妊娠病例分析可看出多以腹痛和休克为主要表现, 但到急诊内科就诊的腹痛及休克的患者中异位妊娠只是其中一小部分, 医生既不能误诊异位妊娠, 也不能误诊有类似症状的其他内外科疾病, 故病史和体格检查是基本功,拓宽诊断思路, 有疑问者反复追问病史、查体、观察病情变化、了解病情进展, 就能在做尽量少的辅助检查的情况下尽快确诊, 减少患者的经济负担。本组病例均未行腹部CT检查既已确诊, 明显减少了检查费用。

［1］ Lozeau AM, PotterB.Diagnosis andmanagementofectopic pregnancy.Am-Fam-Physician, 2005, 72(9):1707-1714.

［2］ Mc CarthyA, HunterB.Obstetrics and gynecology.北京:北京大学医学出版社, 2003:215-216.

［3］ 秦敏,朱丽萍,张蕾,等.上海市1979~2008年异位妊娠死亡情况.中国妇幼保健杂志, 2010,25(17):2332.

Analysis of ectopic pregnancy first-diagnosed in emergency internal medicine

LI Jun, CHEN Shi-chao, YANG Jing-jie.
Department of Emergency, Liaocheng People's Hospital / Affiliated Hospital of Taishan Medical College, Liaocheng 252000, China

Objective To analyze clinical characteristics of the first diagnosis of ectopic pregnancy in emergency internal medicine, shorten the time of diagnosis and improve the first diagnosed rate.Methods 108 cases of ectopic pregnancy diagnosed in emergency internal medicine on January 2010 to December 2012 were retrospective analyzed.Results The patients of ectopic pregnancy in emergency internal medicine often present with abdominal pain, nausea, diarrhea, dizziness and weakness and so on, without a clear history of menopause, But after a thorough medical history, careful physical examination, suitable auxiliary examinations, the patients can be diagnosed as ectopic pregnancy, it usually takes about 30-100 minutes, averages 50 minutes.Conclusion As long as emergency physicians enhance the vigilance of ectopic pregnancy, patients can be diagnosed early, and timely treated.

Ectopic pregnancy(EP); Emergency internal medicine; First diagnosis; Clinical characteristics

252000 聊城市人民医院/泰山医学院附属医院急诊科

李君 E-mail：lj1988_1993@163.com