两种方式治疗闭合腓总神经损伤的疗效对比

王 晨 王振威 张敏健 刘翔飞 戎 毅 王俊江 张艳超

两种方式治疗闭合腓总神经损伤的疗效对比

王 晨 王振威 张敏健 刘翔飞 戎 毅 王俊江 张艳超

目的 对比两种方式(保守治疗﹑早期神经探查松解修复术)治疗闭合性腓总神经损伤临床远期疗效。方法 回顾分析39例患者的临床资料。结果 22例患者采用早期神经探查松解修复术,远期疗效优良率81.8%；17例患者采用保守治疗, 远期疗效优良率47.1%。结论 早期神经探查松解修复术比保守治疗远期疗效更为满意, 值得临床应用。

腓总神经损伤；神经松解修复

腓总神经在近腘窝处与胫神经分开, 绕过腓骨颈分成肌支及皮支至小腿及足部, 在腓骨颈部腓神经浅在并固定, 因此, 膝关节脱位﹑腓骨上端骨折或局部压迫﹑撞击等易损伤腓总神经, 临床及较常见, 表现为垂足﹑垂趾﹑小腿及足外侧皮肤感觉障碍。对于开放性腓总神经损伤, Ⅰ期行神经探查修复术, 已形成共识, 但是对于闭合性腓总神经损伤是否行手术探查及手术时间, 没有统一定论。安阳钢铁集团公司职工总医院骨一科于2003年2月～2013年2月分别采用两种方式(保守治疗﹑早期神经探查松解修复术)治疗闭合性腓总神经损伤39例, 总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 A组(早期神经探查松解修复术)22例, 其中男13例, 女9例；年龄18～55岁, 平均36.5岁；牵拉伤15例,压迫伤7例, 合并胫﹑腓骨上端骨折16例；手术时间为伤后3 h～29 d；B组(保守治疗)17例, 其中男12例, 女5例；年龄26～52岁, 平均34.3岁；牵拉伤10例, 压迫伤7例, 合并腓骨上端骨折8例；随访时间为10个月～5年。腓总神经损伤患者均定期行神经肌电图检查。

1.2 治疗方法

1.2.1 神经探查松解修复术 对于合并胫骨近端骨折, 可以根据骨折部位的适度延长手术切口来进行腓总神经的探查﹑松解﹑修复术；如果不需要行胫骨近端切开手术, 根据需要, 切口可起自损伤部位的任何部位, 在腓骨小头部, 切口转向前方越过腓骨颈, 再沿小腿的前外侧向远端延伸, 在股二头肌肌腱的内侧找到该神经, 从此处开始向远端追踪神经, 可见其在腓骨长肌的起点和腓骨之间绕过腓骨颈, 恰在该处的远端, 腓总神经分为腓深神经和腓浅神经, 探查可根据术前的神经肌电图检查及术中所见有侧重点的探查, 要彻底清理血肿, 止血, 如果探查有存在神经断裂情况, 需要在无张力情况下行神经外膜或神经束膜吻合, 必要时行神经移植术；对于神经连续性存在, 但是外膜下积血及神经明显水肿的, 则松解神经外膜, 若有瘢痕增生的应当切除瘢痕, 解除对神经的压迫。术后应用地塞米松针3～5 d, 减轻神经炎症反应, 口服氢氯噻嗪及螺内酯减轻水肿, 同时应有营养神经药物。

1.2.2 保守治疗 急性期应用地塞米松针3～5 d减轻炎症反应, 口服氢氯噻嗪及螺内酯减轻水肿, 应用营养神经药物,大量应用B1﹑B12, 弥可保, 神经生长因子等药物, 同时辅以电刺激﹑针灸等治疗。

1.3 评价标准 根据朱家恺［1］感觉运动恢复评价标准：优M4(肌肉有抗强阻力, 有某些独立运动)S3(痛感﹑触觉恢复感觉过敏消失, 两点辨别觉超15 mm)；良M3(肌肉收缩可对抗重力)S2(浅感觉和某些触觉恢复, 但有感觉过敏)；有效M3S2(浅感觉和某些触觉过敏)。

2 结果

平均随访3年, A组优8例, 良10例, 有效4例, 优良率81.8%；B组优3例, 良5例, 有效6例, 差3例, 优良率47.05%, 综上可见, 早期神经探查松解修复术比保守治疗远期疗效更为满意, 值得临床应用。

3 讨论

腓总神经在腓骨颈部腓神经浅在并固定, 因此, 膝关节脱位﹑腓骨上端骨折或局部压迫﹑撞击等易损伤腓总神经,临床比较常见, 表现为垂足﹑垂趾﹑小腿及足外侧皮肤感觉障碍。作者认为治疗腓总神经损伤, 正确诊断, 严密观察神经病情变化, 准确选择治疗方案与恰当手术时机十分重要。神经损伤后, 从神经远侧断端﹑运动终板﹑感觉末梢﹑肌肉﹑关节及失神经肢体的其他组织出现的变化考虑, 尽快进行一期修复或延迟一期修复(伤后初期7～18 d), 一期修复可以缩短靶器官失神经支配的时间, 有实验表明：损伤到修复时间每延迟6 d, 可造成不同程度的恢复能力的丧失,损伤3个月后, 丧失恢复能力的速度明显加快［2］。本A组在行手术探查时发现腓总神经即便外膜连续性存在, 但是存在外膜下积血﹑神经水肿, 松解后可以减轻神经纤维的受压, 减少神经细胞的坏死；积血的清理及术后激素的短期应用有减轻神经的炎症反应﹑减少后期瘢痕的形成的作用；对于部分或者全部神经纤维断裂, 精确的显微外科操作﹑彻底止血及术后充分引流可以减少副损伤, 神经束对接吻合效果更好。王庆雷等［3］认为闭合性腓总神经损伤,药物保守治疗1个月后, 无恢复迹象, 行神经探查松解术,发现腓总神经增粗﹑变性, 作者认为一旦确诊腓总神经损伤,应严密观察感觉﹑运动及肌电图的变化, 了解恢复情况, 观察时间以1个月为适宜, 神经吻合术的延迟对运动功能恢复的影响要比对感觉功能恢复更加严重, 这和矢神经的横纹肌存活时间有关［2］。

总之, 神经损伤后功能的恢复是缓慢的, 正确诊断, 严密观察神经病情变化, 准确选择治疗方案﹑恰当手术时机及术后药物的应有十分重要, 当然, 作者的手术例数相对较少,经验还有待进一步总结。

［1］ 朱家恺, 卢传新.周围神经外科学.长沙:三环出版社, 1991: 61-73.

［2］ 王岩.坎贝尔骨科手术学.第11版.北京:人民军医出版社, 2009:2846-2869.

［3］ 王庆雷, 吴学建.腓总神经医源性损伤的临床分析.中国实用神经疾病杂志, 2008, 10(9):42-43.

455000 安阳钢铁集团公司职工总医院骨一科