腹膜后小切口精索静脉高位结扎术179例分析

张俊伟

腹膜后小切口精索静脉高位结扎术179例分析

张俊伟

目的 探讨精索静脉曲张的临床特点和合理的外科治疗方法。方法 回顾性分析本院2008年9月～2011年8月间179例原发性精索静脉曲张的外科临床资料。结果 所有患者均采用腹膜后小切口精索静脉高位结扎术, 手术全部取得成功, 手术时间9～20 min, 平均手术时间15 min, 术后效果满意, 无一例术后并发症, 术后随访3年均无复发, 治愈率100%。结论 采用腹膜后小切口精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张技术可靠﹑操作简便安全﹑疗效确切, 可视为目前微创手术治疗原发性精索静脉曲张的首选手术方式。

原发性；精索静脉曲张；微创手术；男性不育症

河南省确山县人民医院2008年9月～2011年8月间应用经腹膜后小切口精索静脉高位结扎术治疗原发性精索静脉曲张179例, 均取得了良好的手术效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年9月～2011年8月间本科共收治精索静脉曲张患者179例, 本组年龄15～36岁, 平均23.6岁。左侧161例, 双侧18例；轻度31例, 中度98例, 重度50例。以阴囊坠胀不适为主要症状就诊65例, 征兵体检发现93例,婚后不育就诊20例, 其中伴有精液异常者15例。

1.2 诊断标准 诊断依靠体格检查, 患者患侧阴囊松弛下垂, 在阴囊内可触及曲张的血管团或增粗的精索, 平卧时消失或减轻, Valsalva试验阳性, 通过经阴囊彩超证实精索静脉曲张, 同时行腹部彩超排除继发性精索静脉曲张。

1.3 治疗方法 179例患者均在腰硬联合麻醉下进行手术,平仰卧位, 常规消毒, 铺无菌巾, 取腹股沟韧带中点内上方约1～2 cm处斜切口(内环口处), 长约1.5～3 cm, 依次切开各层次, 显露腹外斜肌腱膜, 纵行将之切开, 撑开腹内斜肌及腹横肌, 将此处腹膜向内侧推开后即显露出精索, 术中可通过向下牵拉睾丸证实之。用手钝性游离精索, 剪开精索内筋膜血管, 遂游离精索静脉, 在此处精索内静脉多汇为1～2支［1］,睾丸动脉与之伴行, 容易辨别及分离, 避开输精管及搏动的精索动脉后用组织钳从精索内静脉下方穿过, 牵引一根4号丝线, 在远端将其整束结扎。此时嘱患者增加腹压, 用手按压同侧阴囊, 若发现有残留分支可一并结扎之。切除1～2 cm血管束, 再将两断端结扎在一起。患侧睾丸明显下垂者, 可用4号丝线将患侧提睾肌向上悬吊缝扎, 从而使双侧睾丸位置对称。缝合腹外斜肌腱膜, 用4.0可吸收线皮下缝合皮肤,创可贴覆盖切口, 结束手术。

2 结果

本组179例术中操作时间9～20 min, 平均15 min。出血量1～5 ml, 术后疼痛轻, 术后6 h进食, 第3天即可出院。本组住院2～5 d, 平均3 d。术后换药2次, 无需拆线, 术后恢复快, 双侧睾丸对称性好, 切口无明显疤痕, 均无并发症发生。所有患者术后半年阴囊坠胀等症状完全消失；15例合并精液异常者术后半年精液质量均有明显好转, 术后一年复查精液基本恢复正常。

3 讨论

精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛在各种致病因素下造成精索内静脉的异常﹑扩张和迂曲, 可分为原发性和继发性两类。临床上以原发性精索静脉曲张最为常见, 且多为左侧精索静脉曲张, 亦可同时发生于两侧, 单纯右侧少见。该病是泌尿外科常见病, 多见于青壮年, 男性人群中发病率达10%～15%［2］, 一般患者多无症状, 常在体检时被发现；若病情进一步加重可出现是患侧阴囊坠胀不适﹑隐痛, 久站及活动后症状加重, 平卧休息后症状多可缓解。查体时患侧阴囊内可扪及曲张的静脉团块, 彩超检查可见患侧精索内静脉出现反流。临床上以原发性精索静脉曲张最为常见, 其原因为：左侧精索静脉较右侧长, 并呈直角注入左肾静脉, 使其静脉压力较高；左精索静脉下段常被其前面的乙状结肠压迫, 使静脉回流阻力增加；左髂总静脉受到右髂总动脉的压迫, 使左侧精索静脉远端回流因此受阻；左肾静脉在肠系膜动脉与主动脉间受压, 使左侧精索静脉近端回流受其影响。该病症状较重时可因阴囊局部温度升高影响精子产生, 从而使精液质量下降, 导致男性不育, 手术治疗后大部分患者生育能力可以得到恢复, 故本病现已成为男性不育的主要原因之一。

原发性精索静脉曲张主要的发病机制是各种解剖因素造成的精索内精脉血液反流［3］。故本病的治疗原理即是结扎患侧精索内静脉, 阻断其反流。其亦为本病的主要的外科治疗方法。临床上常见手术方式有：精索内静脉栓塞术﹑经腹股沟精索内静脉结扎术﹑腹腔镜精索内静脉高位结扎术﹑经腹膜后精索内静脉高位结扎术。精索内静脉栓塞术因其复发率较高现已基本被放弃。经腹股沟精索静脉结扎术, 手术较为简单, 手术视野好, 亦可同时将阴囊内曲张的精脉团一并切除, 但此处为蔓状静脉丛, 血管分支较多, 不易游离, 出血率较高, 有损伤动脉及输精管可能, 如有漏扎静脉可造成手术失败或复发。腹腔镜精索内静脉高位结扎术, 其优点是视野好﹑创伤小﹑疗效好﹑恢复快［4］, 近年来在上级医院已经广泛开展, 技术亦成熟, 但此手术需要全身麻醉, 需要专业的手术器械设备及手术人员要具备良好的手术技能, 手术费用大, 如患者合并有肠粘连或其他腹腔脏器疾病时, 手术难度增大。漏扎静脉分支可导致手术失败。经腹股沟管内环上方腹膜后精索内静脉高位结扎术, 术中精索内静脉可充分显露, 且此处精索内静脉明显变粗并汇合为1～2支, 睾丸动脉与之伴行, 而与输精管距离较远, 故不易损伤睾丸动脉和输精管, 且结扎彻底, 不易漏扎, 损伤吻合支血管几率低, 手术时间明显缩短, 手术成功率明显提高 , 手术并发症明显降低,目前该术式有取代经腹股沟管手术的趋势［5］。

本院自2008年～2011年间179例原发性精索静脉曲张患者采用经腹膜后小切口精索静脉高位结扎术治疗均取得了良好的手术效果。本术式原理有同于腹股沟内环上方腹膜后精索内静脉高位结扎术, 但本术式通过改良后采用1.5～3 cm之小切口即可充分显露并游离精索内静脉, 术中采用提睾肌悬吊可使术后双侧睾丸对称, 术中采用可吸收线皮内缝合可减少切口瘢痕发生, 术后手术切口也较美观, 符合现代年轻患者的审美观念。同时本手术方式在椎管内麻醉或局麻下即可完成, 对手术器械要求低, 其操作简单﹑手术时间短, 费用低廉, 不易漏扎血管, 损伤小, 成功率高﹑术后切口美观﹑无明显手术并发症等方面与上述其他手术方式明显占优势。故经腹膜后小切口精索静脉高位结扎术可视为治疗原发性精索静脉曲张的首选手术方式, 值得推广。

［1］ 彭轼平.精索疾病.泌尿外科.济南:山东科技技术出版社, 1993:934-936.

［2］ 吴在德.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社, 2002:773.

［3］ 吴阶平.泌尿外科.济南:山东科学技术出版社, 1997:934-935.

［4］ 吴在德.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社, 2002:774.

［5］ 吴阶平, 裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社, 1994: 1875.

463200 河南省确山县人民医院