前臂动静脉内瘘吻合术49例分析

张英建 周秀梅

前臂动静脉内瘘吻合术49例分析

张英建 周秀梅

目的 分析49例患者桡动脉-头静脉端端吻合手术方法及效果。方法 回顾49例尿毒症患者桡动脉-头静脉内瘘吻合术的临床资料。结果 49例均为在前臂行桡动脉-头静端端吻合, 一次性手术成功46例, 成功率94%, 2例术后再次手术探查, 重新吻合成功, 均能保证血液透析的血流量, 1例因动脉硬化严重失败。结论 桡动脉-头静脉端端吻合术具有手术简便﹑成功率高﹑便于长期穿刺等优点。值得临床推广。

血液透析；吻合术；桡动脉-头静脉端端吻合内瘘术

血液透析是尿毒症终末期的主要治疗方法, 动静脉内瘘的血流量充足是血液净化长期替代治疗的首要条件, 对透析效果和患者长期存活有重要意义。辽宁省新民市人民医院从2008年5月～2013年12月, 均为长期维持性血液透析患者,手术时机选择血液透析结束后24～72 h, 行桡动脉与头静脉端端吻合术, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：①一般情况：本组49例, 男29例, 女20例,年龄20～85岁, 均为需长期血液透析替代治疗的患者。25例在手术前已行血液净化替代治疗2～4次, 18例进行过血液净化治疗4～8次。原发病:慢性肾小球肾炎20例, 糖尿病肾病17例, 高血压性肾病9例, 马兜铃酸肾病2例, 肾动脉狭窄1例。②透析肝素化:49例患者均在手术24～72 h行血液净化替代治疗, 时间2.5～4 h, 均采用全身肝素化法［1］。③术前血管通路的选用:右颈内静脉插入临时置管28例, 股静脉插入并保留双腔临时置管21例。④尽可能选非贯用手：术前尽量避免手术侧前臂血管穿刺。49例中选取左侧进行动静脉内瘘吻合术38例, 选取右侧进行手术11例。

1.2 手术方法：常规消毒铺无菌巾, 0.05%利多卡因局部麻醉, 在桡骨茎突上近端3～5 cm 弧形切开皮肤, 分离皮下组织,分别显露头静脉及桡动脉, 近端游离2～3 cm, 远端结扎并切断, 近端止血夹止血, 分离血管外膜, 用肝素生理盐水冲洗桡动脉与头静脉近心端之管腔, 行桡动脉-头静脉端端3～5点血管吻合术。吻合完毕, 先松放静脉夹后松放动脉夹, 观察吻合口见头静脉出现搏动或听到血管鸣, 如有血管痉挛致血流不畅, 可用纱布敷盖血管予按揉或局部注射罂粟碱解痉；若吻合口渗血, 用温盐水侵泡, 吻合口通畅, 无渗血, 逐层缝合, 宽松包扎切口, 避免吻合口受压。

2 结果

本组49例桡动脉与头静脉端端吻合内瘘术中, 46例一次手术成功。有2例因血管畸形, 动静脉血管管腔狭窄, 术后伤口渗血, 局部水肿, 导致血流流通不畅, 在术后第2天出现动静脉内瘘堵塞, 行2次手术探查后, 复通；1例改为腹膜透析。有5例患者因右颈内静脉插入临时置管困难, 于术后28 d开始使用, 平均血流量为170～190 ml/min, 术后35 d血流量达200～230 ml/min。术后45例动静脉内瘘使用情况正常, 平均使用8～12次/月, 第一例患者已用6年余, 共计穿刺900余次, 现在礽在正常使用。本组病例有4例孩子手术后出现手背肿胀, 经局部热敷﹑理疗2周后肿胀消失, 动静脉内瘘可正常使用。手术过程中没有发现桡神经损伤﹑肌腱及其他损伤, 手术一次成功率为94%。

3 讨论

3.1 选择本组49例中, 保证尺动脉血运完好的前提下, 保留优势手, 有38例选择左侧进行桡动脉与头静脉吻合术, 为患者尽可能提供方便。桡动脉头静脉内瘘因有足够的穿刺长度和并发症较少而成为建立动静脉内瘘的首选部位, 端端吻合在手术技术上容易, 端侧吻合易血流量不足1。术后无发生手部缺血。2例糖尿病患者术后手术切口红肿, 经抗炎换药后治愈；未发生因术后血流改变而导致患者心脏负荷加重［1］。

3.2 手术中需掌握的几个要点：在吻合血管血液通畅后缝合皮肤以前, 采用牵引吻合血管周围的软组织并缝合1～3针以支撑保护内瘘血管的方法使血管避免成锐角或弯曲, 使血管加以牵引使血管呈比较顺畅的弧形, 以免造成血流不畅或引起血管栓塞, 以保证吻合口通畅, 防止术后内瘘血管受压。综合上述, 对于需长期血液透析患者, 桡动脉头静脉端端吻合术具有手术简便易于操作, 成功率高, 便于长期穿刺等优点。是值得广泛推广的治疗方法。

［1］ 叶朝阳．血液透析血管通路的理论与实践.上海：复旦大学出版社, 2001:54-55.

110300 辽宁省新民市人民医院血液净化科