闭合性跟腱损伤22例临床分析

张 建 万圣祥 肖颖锋

闭合性跟腱损伤22例临床分析

张 建 万圣祥 肖颖锋

目的 总结闭合性跟腱损伤修复的处理方法及经验。方法 选择2009年3月～2013年6月,对22例闭合性跟腱损伤患者进行跟腱修复手术。所有伤者均在伤后5～7 d手术修复, 其中止点撕脱型3例, 采用骨锚辅助的修复方式。横断型及撕裂型19例, 采用BOSWORTH法5例, 腓肠肌腱膜向下翻转缝合法14例。结果 所有伤者跟腱均愈合良好, 经3～6个月康复治疗, 伤肢功能恢复满意。结论 跟腱损伤的手术时机最好在伤后5～7 d进行, 以利于跟腱缝合修复。根据跟腱损伤的类型选择修复方法,手术后的康复治疗是保证伤肢功能尽早恢复的关键。

跟腱损伤；修复；闭合性

跟腱损伤是临床常见的创伤, 据文献统计, 其发病率为0.18‰。虽然跟腱闭合性损伤手术修复方法较多, 但如果术式选择不好, 术后发生皮肤感染坏死﹑跟腱再断裂﹑跟腱坏死等并发症的机会大大增加［1］。北京大学深圳医院自2009年3月～2013年6月, 对22例闭合性跟腱损伤患者进行了跟腱修复手术, 恢复满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例, 男16例, 女6例。年龄20～47岁, 平均33.6岁。均为闭合性跟腱损伤, 其中止点撕脱型3例,横断型及撕裂型19例。手术均选择在伤后5～7 d进行。

1.2 手术方法 均采用椎管麻醉。取俯卧位, 做跟腱内侧纵行“L”切口, 长约12～15 cm。切开皮肤﹑皮下组织﹑跟腱腱鞘, 尽量保留完整的跟腱滑膜并将其翻向外侧, 显露跟腱断端。如为撕裂型损伤, 需行止点重建, 先将锚钉拧入跟骨后缘, 再将牵引线与跟腱近端牵拉缝合。如为撕裂型或横断型损伤, 可选用“BOSWORTH”法修复, 或先做跟腱端端吻合, 再在腓肠腱中间纵行切取10 cm左右的腱膜, 形成一舌形瓣后向下翻转包埋断端, 跖肌腱可编入加固。最后将跟腱滑膜平铺缝回原位。放置引流片后关闭切口, 长腿石膏托固定于跖屈30°, 膝关节屈曲30°位。

1.3 术后处理 3周后更换短腿石膏托固定, 术后6周拆除石膏进行功能锻炼。

2 结果

本组22例病例经随访2年, 所有伤者均一期愈合, 经3～6个月康复治疗, 伤肢功能恢复满意。22例患者的背屈角(32.11±1.26)°, 跖屈角(45.39±1.30)°, 无一例出现二次断裂及术后感染。

3 讨论

闭合性跟腱损伤多发生在急速弹跳后落地的瞬间。, 断裂的主要部位是跟腱部中段。由于有深层跖肌的作用, 跟腱断裂后, 踝关节仍有跖屈功能, 加上有时外伤并不十分明显, 往往没有引起患者的注意。跟腱损伤治疗方法很多, 但还没有一种可以证明有明确的优点。现在主要有两种学派思想［2-5］。一种学派认为跟腱有自愈性, 主张非手术治疗, 采用夹板及石膏固定, 跖屈位固定踝关节8～10周, 然后逐渐活动踝关节和负重。但存在以下缺点, 一是存在部分不愈合,二是发生愈合后再断裂, 再就是愈合后提跟无力。Yong和Khan等综述了大量文献后指出, 虽然保守治疗能获得良好的疗效, 但保守治疗不能解决跟腱延长的问题, 而且再断裂的发生率显著高于手术治疗患者。另一学派认为手术有较好的效果。手术能够早期恢复跟腱的连续性和提供一定的张力强度, 为早期的功能康复创造了条件。作者认为, 手术时机宜选择在伤后5～7 d, 此时组织肿胀已明显减轻, 撕裂的跟腱断端已由马尾状变为束状, 利于缝合, 且跟腱未挛缩, 不必担心缺损的问题。但如果踝后软组织条件差, 则必须推迟手术［2-5］。切口的设计采用跟腱内侧纵行“L”切口, 而不选用后正中切口, 因为正中切口易引起疤痕孪缩与粘连, 严重者影响踝关节背伸功能。采用跟腱内侧纵行“L”切口避开了踝后皮肤褶皱区, 有利于皮肤的对合及血运的保护, 防止术后因肿胀发生皮肤裂开, 缺血坏死。切口要适当长些, 利于腓肠肌腱膜舌形瓣的切取及向下翻转﹑编织, 增加跟腱的强度［6-9］。跟腱滑膜的保护也至关重要, 不要剥离太多, 这样有利于跟腱血运的恢复及愈合, 减轻跟腱粘连, 缩短康复时间。对于跟腱撕裂型损伤, 骨锚辅助修复, 行止点重建是不错的选择［10,11］。 多数学者术后主张石膏固定不少于6 周,石膏固定时采取踝关节跖屈位以消除缝合处的张力。石膏拆除后行不负重功能锻炼和股四头肌训练, 。待踝关节活动恢复正常后, 开始负重行走。综上所述, 跟腱损伤的手术时机最好在伤后5～7 d进行, 以利于跟腱缝合修复。根据跟腱损伤的类型选择修复方法, 手术后的康复治疗是保证伤肢功能尽早恢复的关键。

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Clinical analysis of 22 cases of closed achilles tendon injury

ZHANG Jian, WAN Sheng-Xiang, XIAO Ying-Feng.

Department of Hand Surgery, Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518036, China

Objective To summarize the treatment and repair experience of closed achilles tendon injury.Methods From March 2009 to June 2013, 22 patients with blunt trauma patients performed achilles tendon repair surgery.All the injured were repaired in 5 to 7 days after injury, avulsion type 3 cases, used the bone anchor assisted restoration.Of transverse and tear type 19 cases, five cases used BOSWORTH, 14 cases turned downward gastrocnemius fascia suture.Results All the injured achilles tendon healed well, after rehabilitation 3～6 months, the injured limb functional recoveried satisfaction.Conclusion The timing of surgery achilles tendon injury preferably 5 to 7 days after injury, in order to facilitate tendon suture repair.Select the type of Achilles tendon injury repair method based rehabilitation after surgery is key to ensure early recovery of the injured limb function.

Achilles tendon injury; Repair; Closed

518036 北京大学深圳医院手外科