“重心牵引法”腹腔镜肾上腺及腺瘤切除术

张雪培任选义王声政王智勇陶金魏金星

1郑州大学第一附属医院泌尿外科 450052 郑州

论 著

“重心牵引法”腹腔镜肾上腺及腺瘤切除术

张雪培1任选义1王声政1王智勇1陶金1魏金星1

1郑州大学第一附属医院泌尿外科 450052 郑州

目的:探讨腹腔入路腹腔镜肾上腺(腺瘤)切除术(TLA)的手术方法和操作技巧。方法:对2011年1月～2013年12月收治的312例肾上腺腺瘤采用TLA治疗,肿瘤位于左侧160例,右侧152例,瘤体直径0.5～3.8 cm,平均(2.2±0.8)cm。经腹腔入路手术,分离出肾上腺最低位并上牵引导其重心移动,靠近腺体和肿瘤边缘快速切割、移除病变。结果:312例手术均成功,无中转开放。手术时间8～19 min,平均(12±3)min;术中失血量5～100 ml,平均(20±6)ml。膈肌损伤1例,右肾静脉破口1例,肝挫裂伤1例,左肾包膜裂伤1例,无迟发性大出血。切口感染2例,肾上腺皮质危象2例,均经相应治疗后痊愈。术后住院时间3～7 d,平均(6±3)d。临床病理诊断为醛同酮腺瘤123例,库欣腺瘤106例,无功能腺瘤83例。结论:腹腔入路“重心牵引法”TLA操作步骤明确,解剖层次清晰,手术快速,疗效确切,是肾上腺腺瘤外科治疗的一种安全选择。

肾上腺腺瘤;腹腔镜肾上腺切除术;重心牵引法

肾上腺位置深,解剖毗邻较复杂,开放手术治疗肾上腺肿瘤等病变的创伤极大,逐渐被微创手术所取代,腹腔镜肾上腺切除术(laparoscopic adrenalectomy,LA)已成为治疗的“金标准”并改变了肾上腺外科模式[1,2]。欧美国家多采用腹腔入路LA(transperitoneal laparoscopic adrenalectomy,TLA)[3],国内常应用腹膜后入路LA[4,5]。我国有关TLA的研究较少,为寻找一种快速、简洁、安全的技术方法,我们于2011年1月～2013年12月应用腹腔入路“重心牵引法”TLA治疗肾上腺肿瘤,现就其手术要点和经验体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

筛选2011年1月～2013年12月在我院就诊的肾上腺肿瘤患者,定性化验包括血ACTH、血浆皮质醇及代谢产物、血浆肾素-血管紧张素-醛固酮、儿茶酚胺测定及24 h尿皮质酮、皮质醇等;定位检查包括肾上腺彩超,上腹部CT增强扫描重建,必要时行垂体和肾上腺MRI或放射性核素检查等。入组标准为单侧肾上腺肿瘤,瘤体最大径＜4 cm,经评估心、肺、肝、脑等脏器功能可耐受全麻下手术。排除标准:①存在肾上腺部分切除的手术指征,或患者有相关要求;②嗜铬细胞瘤,肾上腺髓质增生;③肾上腺转移瘤或双侧肿瘤;④肿瘤直径＞4 cm;⑤上腹部大手术或腹腔严重感染史,可经后腹腔入路手术。

共312例符合TLA手术要求的患者入组,男113例,女199例,年龄26～75岁,平均43岁。病程7 d～5年。其中126例伴有不同程度高血压, 66例有低钾血症,54例伴典型“向心性肥胖”体征,66例无任何症状。肿瘤位于左侧肾上腺160例,右侧152例,瘤体直径0.5～3.8 cm,平均(2.2 ±0.8)cm。既往有下腹部手术史26例,其中阑尾切除10例,子宫切除5例,输卵管结扎11例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 控制高血压,纠正低血钾,改善心血管状态,补充蛋白质和维生素,调整酸碱失衡,治疗体内感染灶。术前留置胃管,建立静脉通道,行颈内静脉置管和桡动脉穿刺测压。由同一医师主刀完成所有手术。

1.2.2 手术步骤 静吸复合气管插管全身麻醉,健侧70°斜卧位。脐上腹直肌外缘切口建立气腹,以此为顶点对称于肋缘下作腰长8～10 cm的倒三角形,分别置入10、5和12 mm套管,右侧于剑突下增加一套管以牵开肝脏。

左侧手术:切开侧腹膜,离断脾结肠和脾肾韧带,游离Gerota筋膜与胰腺融合筋膜间隙,于左肾上极内侧面找到肾上腺。切开Gerota筋膜前层,分离肾上腺腹侧面,在肾静脉上缘分出肾上腺中央静脉并离断,其断端即为侧卧位时腺体的最低点。钳夹、上提中央静脉残端,超声刀沿腺体和肿瘤边缘锐性切割,并通过牵引动作使其重心发生移动,当标本坠向某侧时,则在另一侧形成的间隙中切割,如此多次变换手术方位,快速去除标本(图1,2)。

图1 解剖出肾上腺最低位(左)

图2 牵引重心,快速切割(左)

右侧手术:沿肝下缘切开后腹膜,分离显露肾上腺及瘤体。切开腔静脉外缘Gerota筋膜,在肾静脉和腔静脉夹角的内上间隙分离,游离出肾上腺内下角,亦即侧卧位时腺体的最低点。钳夹、上提肾上腺最低处的表面筋膜,靠近腺体和肿瘤边缘锐性切割,并通过牵引动作使其重心不断变动来指引切割部位,超声刀游走于腺体周围逐渐扩大的间隙。沿腔静脉向上找到并夹闭、离断肾上腺中央静脉,完整切除病变。创面彻底止血,取出标本,留置腹腔引流管(图3～4)。

图3 解剖出肾上腺最低位(右)

图4 牵引重心,快速切割(右)

1.2.3 术后处理 监测心电、血压和中心静脉压,记录出入水量,补充液体和电解质,合理应用抗生素。术毕即拔除胃管,术后第1～2天拔除尿管,第2～3天拔除引流管,早期下床活动。原醛瘤术后停用钾盐和螺内酯,酌用降压药物。皮质醇瘤按计划补充皮质激素,小心防治肾上腺皮质危象。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件处理数据,观察指标包括手术时间,术中出血量,胃肠功能恢复时间,并发症和住院天数等,计量资料用¯x±s表示。手术时间定义为从气腹空间建立完毕至肾上腺及肿瘤整块切除的间隔。

2 结果

312例均成功实施“重心牵引法”TLA,无一例中转开放。手术时间8～19 min,平均(12±3) min;失血量5～100 ml,平均(20±6)ml。无脾脏、胰腺和肠管等脏器损伤。1例右侧膈肌破裂致气胸,在降低气腹压力＜10 mm Hg(1.33 k Pa)后于腔镜下缝合膈肌裂口,少量胸腔积液于术后3 d自行吸收。1例右肾静脉撕裂伤长0.5 cm,在增大气腹压力＞18 mm Hg(2.394 kPa)后于腔镜下缝合破口,该例出血约100 ml,未输血。1例肝下缘挫裂伤长1.5 cm,伤口较表浅,予以创面充分电凝并外敷止血纱布,无迟发性出血。1例左肾上极包膜裂伤1.0 cm,经观察无活动渗血,未特殊处理。2例切口红肿伴少量渗液,经换药后痊愈,无腹壁切口疝。2例库欣腺瘤术后出现“肾上腺皮质危象”,予以足量氢化可的松静脉点滴,在完全脱离危象状态后改口服糖皮质激素维持。术后1～2 d胃肠功能恢复,平均(1.3±0.5)d开始进食,未出现麻痹性或肠粘连梗阻等腹腔并发症。临床病理诊断为醛固酮腺瘤123例,库欣腺瘤106例,无功能腺瘤83例。术后住院3～7 d,平均(6±3)d,均痊愈出院。随访6～36个月,平均(19±2)个月,未见肿瘤复发,随访期间未见肾上腺皮质功能不全表现。

3 讨论

腹腔镜肾上腺切除术(LA)包括斜卧位经腹腔和经腹膜后两种入路,随着手术技巧改进和解剖认识的深入,二者均演变为安全有效的成熟技术[6]。腹腔入路空间大,解剖标志明显,利于快速定位肾上腺或肿瘤。作者近年应用腹腔入路“重心牵引法”切除肾上腺及其肿瘤312例,平均手术时间12 min,平均术中出血量20 ml,我们体会该术式每一步骤均在无血状态下操作,整个流程快捷,手术时间明显缩短,切割效率提高,疗效较好。

本组资料显示,左肾上腺手术时沿Gerota筋膜与融合筋膜的间隙向内侧分离开脾脏、结肠和胰尾后,透过Gerota筋膜前层多可认出金黄色的腺体和肿瘤。左侧中央静脉从肾上腺腹侧面下方穿出后走行较长,侧卧时腺体最低点大致位于中央静脉注入肾静脉处,在离断后其残端易于夹持。右肾上腺定位于肝右叶下缘、腔静脉外侧和肾上极之间,手术时易暴露,侧卧时腺体内下角为其最低点,定位于腔静脉和肾静脉夹角的内上方,游离时务必保留其表面少量结缔组织以便于钳夹,并避免损伤大血管。保持钳夹肾上腺最低位后的上提动作,切割时可通过摆动抓钳牵引腺体使其重心偏向一侧,便于在对侧切割。动脉分支呈“梳齿状”穿入肾上腺包膜,腺体边缘无大的血管,应用超声刀足可控制出血。肾上腺略呈不规则扁平锥体状,随着手术进程,其重力作用点亦不断自行调整,但总倾向于让重心位置更低,手术钳可顺其重心变动的方向牵开,自然就扩大腺体与周围组织的间隙,利于操作。本术式的关键步骤是首先分离出肾上腺最低位并上提,其后利用肾上腺重心的主、被动变化,找到肾上腺周围的间隙,利用超声刀的切割闭合功能,快速切除病变。

本组312例“重心牵引法”TLA能取得良好效果,主要取决于以下几点要素。首先,我们选择的肾上腺皮质腺瘤平均直径2.2 cm,体积较小,包括原醛瘤、库欣腺瘤和无功能腺瘤等病变的血供均较少,变异血管罕见[7]。其次,本术式要点之一是在少血管间隙内分离,既可保持视野无血,又避开了周围脏器和大血管。本组并发症极少,4例副损伤均腔镜下处理。1例膈肌损伤和1例右肾静脉撕裂是在离断肾上腺周边组织时“跳钩”所致,1例肝实质裂伤和1例肾包膜裂伤与器械移动幅度过大有关。在常规使用超声刀并规范技术流程后,未再出现此类并发症。再次,对于小体积肾上腺腺瘤,在分离出最低位并上提后,其重心比较稳定,不易来回晃动,利于同一手术动作的延续,随着切割深入,腺体周围形成的缝隙越来越大,视野变得更好,空间越大,操作越安全。

一般认为腹腔入路LA因游离肠管和胰尾等脏器而耗时较长。叶烈夫等[8]总结107例TLA经验,手术时间45～150 min,术中出血量0～200 ml,认为TLA视野清晰,便于处理肾上腺静脉。2004年Guazzoni等[9]总结846例TLA经验,平均手术时间148.6 min,中转率2.2%,输血率1.0%,并发症发生率4.6%。张旭等[4]分析800例后腹腔镜肾上腺切除术,平均手术时间45 min,平均出血量25 ml,12例出现皮下气肿、血肿或切口感染等。李明川等[10]采用腹膜后入路LA治疗原醛症211例,手术时间35～360 min,出血量10～200 ml,15例中转开放,原因为未寻及病灶、出血影响视野、腹膜或胸膜损伤等。与上述研究相比而言,本术式在手术时间、出血量和并发症发生率等方面均较低,分析原因,本组肾上腺腺瘤均不属复杂病变,手术时充分利用TLA操作空间大、标志多的优点,在少血管间隙内可迅速的钝性或锐性分离,且“重心牵引法”TLA术中靠近腺体切割,较少运用Hem-o-lok夹等止血动作,使操作时间大大缩短。

必须指出,“重心牵引法”TLA是一种快速切除技术,并非适用所有肾上腺肿瘤。临床上对位于腺体一极的单发肿瘤,或存在对侧肾上腺萎缩、功能不全时,有保留一部分患侧肾上腺组织的指征[11～13],或患者要求行肾上腺部分切除时,这些情况均不完全适用“重心牵引法”术式,具体操作可适度变通。本研究排除4 cm以上肾上腺肿瘤,是考虑到大肿瘤血供增多,且瘤体增大后重心变得不稳,均不利于快速切割。此外,嗜铬细胞瘤体积较大,血运丰富,因血管移位和走向变异等常需远离腺体切断,且可能因术中血压搏动等原因而暂缓操作。对大体积肾上腺肿瘤可采用“时针法”切除之[14],巨大嗜铬细胞瘤还应考虑开放手术[15]。

综上所述,“重心牵引法”TLA以腺体自身结构为标志,解剖和视野清晰,术中合理引导并巧妙利用肾上腺重心的变化,使操作变的简单,节奏更为明快,可最大程度的节省手术时间,减少并发症,是一种较理想的肾上腺全切除技术。

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＂barycenter tractive method＂in transperitoneal laparoscopic adrenalectomy(adrenal adenoma resection)

Zhang Xuepei1Ren Xuanyi1Wang Shengzheng1Wang Zhiyong1Tao Jin1Wei Jinxing1
(1Department of Urology,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China)

Zhang Xuepei,zhangxuepei＠263.net

Objective:To investigate the surgical method and operational skills of transperitoneal laparoscopic adrenalectomy(TLA)in the treatment of adrenal adenoma.Methods:From Jan.2011 to Dec.2013,in total 312 cases of adrenal adenoma were treated by TLA.Adrenal tumors located at left in 160 and right in 152 cases with an average diameter was(2.2±0.8)cm.The lowest location of adrenal gland was dissected and drawed upward firstly, then accompanied by the moving of＂barycenter site＂,soon quickly cutting technique was used near to the borderline of adrenal gland and adenoma.Results:All of the 312 cases were successfully operated by TLA,no converted to open.The average operating time was(12±3)min,the mean blood loss was(20±6)m L.1 case suffered diaphragm injury,1 had a right renal vein crevasse,1 suffered liver bruise and 1 had a lacerating wound of kidney capsule,no tardive hemorrhoea.2 cases of incision infection and 2 cases of Addisonian crisis occurred and healed.Postoperative hospital stay was 3 to 7 days with an average of(6±3)d.The definitive diagnosis include 123 cases of primary hyperaldosteronism adenoma,106 cases of Cushing＇s adenoma and 83 cases of non-functioning adrenal adenoma.Conclusions:TLA of＂barycenter tractive method＂is one of the favorable approaches for the treatment of adrenal adenoma,the procedure is with precise surgical step and well-defined anatomic landmarks,so the operation could be completed quickly and followed with reliable curative effects.

adrenal adenoma;laparoscopic adrenalectomy;center of gravity method of traction

R737

A

2095-5146(2014)05-286-04

张雪培,zhangxuepei＠263.net

2014-08-09