同时性散发性双肾癌的手术治疗策略研究

王保军巩会杰张旭李世超李宏召马鑫宋尔林高江平董隽

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

论 著

同时性散发性双肾癌的手术治疗策略研究

王保军1巩会杰1张旭1李世超1李宏召1马鑫1宋尔林1高江平1董隽1

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

目的:探讨同时性散发性双侧肾癌的手术治疗策略。方法:回顾性分析64例同时性散发性双肾癌患者的临床及病理资料。男47例,女17例,年龄25～69岁,平均51岁。59例患者无任何临床症状为体检时发现,2例以血尿就诊,3例以腰痛就诊,均未伴淋巴结及远处转移。肿瘤临床分期为T1a38例,T1b17例,T2a9例。结果:64例患者均行后腹腔镜手术治疗。4例患者行双侧肿瘤的同期手术切除,2例发生术后急性肾功能衰竭,行短期透析治疗。60例行双侧肿瘤分期手术切除,其中33例行双侧保留肾单位手术(NSS-NSS组),19例先行一侧根治性肾切除术后行另一侧保留肾单位手术(RN-NSS组),7例先行保留肾单位手术后行另一侧根治性肾切除术(NSS-RN组)。双侧肿瘤切除术后各组肌酐分别为89、110、102 μmol/L。1例行双侧根治性肾切除,术后行常规透析治疗。术后随访7～99个月,中位随访时间49个月,50例患者无瘤生存,2例局部复发,5例发生转移,7例死亡。结论:后腹腔镜分期保留肾单位手术是同时散发性双肾癌的首选治疗策略,在完整切除肿瘤的同时最大限度的保留肾功能。患者预后不因双侧肾脏受累而受到明显影响。

肾细胞癌;同时性;双侧;后腹腔镜

肾癌约占成人恶性肿瘤的2%～3%,且其发病率在不断上升,2013年美国有13,680人因为肾癌而死亡[1]。双侧肾癌的发病率相对较低,约占肾癌的1%～5%[2,3]。国内对于同时散发性双侧肾癌的大规模报道较少,手术治疗方案的选择与实施具有一定的难度,探索其合理的治疗策略,具有重要的临床指导意义。我们回顾性分析了2006～2013年收治的同时性散发性双侧肾癌患者的临床病理资料,分析治疗策略与功能学、肿瘤学预后的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组64例,男47例,女17例,年龄25～69岁,平均51岁。男女比例为2.8∶1。健康体检及其他疾病就诊发现病变肾脏病变者59例,以血尿就诊发现者2例,腰痛就诊发现者3例。肿瘤临床分期为T1a38例(59.4%),T1b17例(26.6%),T2a9例(14.0%)。患者术前体重指数(kg/m2)26(15～35),sCr 43～104μmol/L,平均73μmol/L,行同期手术与分期手术患者术前肌酐水平没有差异。所有患者术前经超声、CT、MRI及骨扫描等影像学检查确诊为肾肿瘤且未合并淋巴结或远处转移。

肿瘤分期采用2010年美国癌症联合委员会(American Joint Committee On Cancer)的TNM临床分期标准。肿瘤病理分型采用2004年WHO肾细胞癌病理分类标准。以肿瘤的最高级别作为患者肿瘤的分级,以单个肿瘤的最大直径作为患者肿瘤的直径。非遗传性因素引起的肾癌称为散发性肾癌,同时性双肾癌是指患者双侧肾脏确诊发生肾恶性肿瘤的时间差≤6个月[4]。

1.2 手术方法

手术方式采用根治性肾切除术(radical nephrectomy,RN)和保留肾单位手术(nephron sparing surgery,NSS)。4例患者行同期手术治疗,60例行分期手术治疗。行分期手术的患者根据手术方式的不同分为NSS-NSS组、RN-NSS组和NSS-RN组(双侧行RN患者不纳入预后分析)。NSS与RN的选择由患者的一般情况、肿瘤的特征以及术者的经验等因素综合决定。均采用后腹腔镜入路,详细过程如前描述[5,6]。

1.3 术后随访

术后每6个月采用电话询问方式随访一次。患者术后定期行腹部超声、CT、肝肾功能等复查,必要时行骨扫描。随访内容包括sCr、局部复发、远处转移及死亡情况。

1.4 统计学方法

使用Empower Stats 2.13统计软件处理数据。采用方差分析比较各组间数据差异,以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

64例患者均行后腹腔镜手术治疗。透明细胞癌是主要的病理类型,占89.9%(134/149),其中双侧透明细胞癌50例(134枚,89.9%),双侧乳头状肾细胞癌1例(5枚,3.4%),良性肿瘤4例(2.7%),肾细胞癌145枚(97.3%),嫌色细胞癌4枚(2.7%),其他2枚(1.3%)。病理类型一致率为79.7%(51/64)。17.2%(11/64)患者伴有多发性肾肿瘤,其中10例为透明细胞癌,1例为乳头状肾细胞癌。

4例患者行双侧肿瘤的同期手术切除,2例发生术后急性肾功能衰竭,行短期透析治疗。60例行双侧肿瘤分期手术切除,手术策略及肌酐情况见表1。同期手术组和分期手术组行NSS的肿瘤特征等指标无显著差异。同期手术NSS的平均WIT为22 min,分期手术组的平均WIT为23 min,两组间无差异。分期手术组中行NSS-NSS组术后肌酐水平低于RN-NSS组和NSS-RN组(P＜0.05),双侧行NSS能更高的保留肾功能。RN-NSS组和NSS-RN组术后肌酐水平无统计学差异,RN和NSS的顺序不影响最终肾功能的保留。1例患者行双侧分期根治性肾切除,术后行常规透析治疗。

术后随访7～99个月,中位随访49个月,50例(78.1%)患者无瘤生存,2例(3.1%)局部复发, 5例(7.8%)发生转移,7例(11.0%)死亡。3年总体生存率为93.4%,3年无进展生存率为88.1%。

表1 手术策略及肾功能变化情况

3 讨论

同时性散发性双肾癌的发病率较低,本研究中有详细病例资料的64例同时性散发性双肾癌患者约占同期收治肾癌患者的1.5%(64/4 131)。由于肾癌对于放、化疗不敏感且靶向治疗个体差异性较大,手术是肾癌的主要治疗手段。对于双侧肾癌,如何在完整切除肿瘤的前提下最大限度保留肾功能是泌尿外科医生面对的重大挑战。

对于双侧肾癌的治疗采用同期手术还是分期手术一直以来没有一致的结论。本组患者4例行同期双侧肿瘤的切除,其中2例患者出现急性肾功能衰竭,进行了短期透析治疗。同期双侧手术大大增加了双肾癌患者的围手术期急性肾功能不全的风险。然而Blute等[7,8]报道70%的双侧肾癌病例采用同期经腹腔途径手术治疗,并未发生严重并发症。Jacobs等[9]的研究中将18例行同期手术与5例行分期手术的双侧肾癌病例进行对比,得出双侧肾癌患者行同期双侧肿瘤的切除是安全可行的,且能获得与分期手术同等的预后。

本研究中60例患者行分期治疗,NSS-NSS组的肾功能恢复明显好于RN-NSS组和NSS-RN组,而RN-NSS组和NSS-RN组对比则无明显差别。国际上大多数中心对于双侧肾肿瘤也常规行分期手术治疗。纪念·斯隆凯特琳癌症中心关于双侧肾癌的研究介绍了其治疗经验,更偏好于分期行双侧肾部分切除术,且先处理肿瘤较为复杂的一侧[2,10,11]。而Booth等[12]报道的安德森癌症中心行分期手术治疗双肾癌时优先处理肿瘤较小的一侧肾脏。Simmons等[13]回顾性分析了220例双肾癌患者的临床资料,其中PN-PN组134例, PN-RN组60例,RN-PN组26例,术后三组患者的eGFR分别为59、36和35 ml/min·1.73 m－2。双侧性肾部分切除术能更好的保留肾功能,行PN和RN的顺序不影响肾功能的恢复。

双肾癌的预后是否比单侧肾癌差,目前结论趋于一致,认为双侧发病并不是影响肾癌预后的因素。本研究中期随访结果提示3年总体生存率为93.4%,3年无进展生存率为88.1%。其他中心提供了相对较长时间的随访,Simmons等[13]报道5年和10年总体生存率分别为86%和71%。Klatte等[3]报告5年和10年的总体生存率分别为87%和78%,与单侧肾癌的预后没有明显差异。

本研究有回顾性研究固有的局限性,由于同时性散发性双肾癌的发病率较低,研究样本量相对较小。由于早期资料缺失严重,未能将更早期的病例样本纳入研究,随访时间短,本研究只能提供初步探索性结果。对于肾功能的评价仅以sCr水平作为参考,有较大的局限性。但是作为国内较大宗病例的报道,本研究对比了不同手术策略对患者术后肾功能的影响,以及提供了中期的肿瘤学随访结果,希望对同时性散发性双肾癌的临床决策提供一定指导意义。

综上所述,同时性散发性双侧肾癌的发病率较低,肾透明细胞癌是其主要病理类型。同时行双侧肿瘤的手术治疗会增加术后急性肾功能衰竭的风险,分期双侧行NSS能最大限度的保留患者的肾功能,行NSS与RN手术的顺序不影响患者术后肾功能的恢复。行双侧手术治疗后,同时性散发性双肾癌的预后与单侧肾癌无显著差异。

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Strategy in treating synchronous sporadic bilateral renal cell carcinoma

Wang Baojun1Gong Huijie1Zhang Xu1Li Shichao1Li Hongzhao1Ma Xin1Song Erlin1Gao Jiangping1Dong Jun1
(1Department of Urology,General Hospital of PLA,Beijing 100853,China)

Zhang Xu,xzhang＠foxmail.com

Objective:To discuss the surgical strategy in treating synchronous sporadic bilateral renal cell carcinoma.Methods:Clinical and pathological data of 64 patients with synchronous sporadic bilateral renal cell carcinoma were analyzed retrospectively.Of all the 64 patients,47 patients were males and 17 were females,the mean age was 51(25-69)years.59 patients without symptoms were diagnosed with bilateral renal cell carcinoma during regular check-up,2 patients presented with hematuria and 3 with backache.None of these patients presented with lymphatic or distant metastasis.38 patients were diagnosed with T1atumors,17 with T1band 9 with T2a.Results:All the 64 patients underwent bilateral retroperitoneoscopic surgeries.Of the 4 patients undergoing single procedures,2 patients developed acute renal failure and acquired temporarily hemodialysis.Of the 60 patients undergoing staged procedures,bilateral NSS was performed in 34 patients(NSS-NSS group),RN followed by NSS in 19 patients(RNNSS group)and NSS followed by RN(NSS-RN group)in 7 patients.The mean sCr of each group after bilateral surgeries were 89μmol/L,110μmol/L,102μmol/L,respectively.1 patientundergoing bilateral RN required routine hemodialysis.The median follow up time was 49(7-99)months.50 patients survived without tumor,2 patients developed local recurrence,5 patients suffered from lymphatic or distant metastasis and 7 patients died in the last follow up.Conclusions:Retroperitoneoscopic staged NSS was the preferred choice for the management of synchronous sporadic bilateral renal cell carcinoma,which was superior in renal functional preservation with the complete resection of tumors.There was not a significant difference in the prognosis between patients with synchronous sporadic bilateral renal cell carcinoma and unilateral renal cell carcinoma.

renal cell carcinoma;synchronous;bilateral;retroperitoneoscopic

R737.11

A

2095-5146(2014)05-283-03

国家高技术研究发展计划(863计划) (2012AA02101)

张旭,xzhang＠foxmail.com

2014-08-05