肾管状囊性癌临床特点分析(附1例报告并文献复习)

孟令全汪洋朱耀峰史本康

1山东大学齐鲁医院泌尿外科 250000 济南

2成都大学附属医院泌尿外科

论 著

肾管状囊性癌临床特点分析(附1例报告并文献复习)

孟令全1汪洋2朱耀峰1史本康1

1山东大学齐鲁医院泌尿外科 250000 济南

2成都大学附属医院泌尿外科

目的:探究肾管状囊性癌的临床表现、病理特征、鉴别诊断及预后。方法:回顾1例肾管状囊性癌的诊疗过程,从国内外数据库搜索同类患者文献资料并进行统计分析。结果:肾管状囊性癌临床罕见,汇总国内外报道83例,筛选有效病例共51例进行统计学分析,结果显示肾管状囊性癌发病年龄18～94岁,平均(57.43±16.07)岁,男女发病率之比为8∶1,肿瘤大小0.2～17.0 cm,平均(4.28±3.01)cm。以性别分组,男女发病年龄及肿瘤大小差异无统计学意义(P＞0.5);以有无临床症状分组,发现有临床症状者发病年龄(39.40±16.24)显著低于无临床症状者(59.39± 14.95),P＝0.049。本资料1例肾管状囊性癌,病理观察及免疫组化与文献描述相符,肾切除术后随访19个月无复发及转移。结论:肾管状囊性癌好发于男性,临床表现与其他肾肿瘤相比无特异性,病理学及免疫组织化学检查为主要确诊方法,手术切除是主要治疗手段,预后良好,具有低度恶性潜能。

肾管状囊性癌;临床;病理;预后;鉴别诊断

肾管状囊性癌(tubulocysticcarcinomaof thekidney,TCC)是一种罕见的肾细胞癌,至今报道不足100例。1956年Pierre Masson最早描述了[1],随后引起了人们的认识和关注[2,3],Amin等[3]于2004年总结了29例患者的信息,并根据肿瘤的特征将其命名为TCC。WHO(2004)肾肿瘤组织学分类将肾细胞癌分为透明细胞性肾细胞癌、多房囊性肾细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色性肾细胞癌、集合管癌、肾髓质癌等类型,不属于以上类型者称为未分类的肾细胞癌,而TCC尚未归入肾细胞癌已知的任何一个亚型。TCC的临床病理学以及免疫组织化学都有着独特的特征。我院于2013年2月收治1例TCC患者,现报告如下,并结合相关文献对其临床、病理特征、鉴别诊断及预后进行探讨,以期增进对该肿瘤的认识。

1 资料与方法

1.1 病例资料

患者,男,45岁。2013年2月21日于我院发现右肾占位性病变入院。查体无阳性发现。CT示:右肾后缘不规则,相应位置见一2.9 cm×3.2 cm大小不均匀密度影,增强后可见强度不均匀强化,病变周围见多囊样液性密度影,边缘分叶,病变总体范围长7.9 cm,其下方肾周间隙脂肪内见条索影,考虑右肾占位性病变,肾癌不能除外(图1)。既往有外伤致肾周积液病史,并行经皮穿刺置管术。全麻下行右肾探查术,术中见肾中上部外侧多个囊肿,将囊肿切开去顶,吸出略浑浊囊液,发现囊肿基底部、肾脏中上极处一5 cm纤维性包块,质地硬,灰白色,无包膜,与周围组织粘连紧密,遂行根治性切除术。

1.2 处理方法

标本经10%中性甲醛固定,石蜡包埋,切片,切片厚度4μm,常规H-E及免疫组织化学染色,光镜检查。免疫组织化学采用标准染色方法,所用抗体包括CK18、CK19、CK7、CK20、CD10、Vimentin、Ki-67%等。

1.3 统计学方法

统计数据应用SPSS 18.0软件(SPSS Inc, USA)处理,计量结果以¯x±s描述,通过独立样本的t检验及四格表χ2检验计算P值,显著性水平α＝0.05。

2 结果

大体观察:灰白、灰红不规则组织一堆,总体积(V总)＝4.5 cm×4.0 cm×1.0 cm,大者体积2.0 cm×1.5 cm×0.9 cm,切面均灰红、灰白色,质地韧。快速病理见:(右肾)大量纤维结缔组织增生伴陈旧性出血,其内查见散在异性腺体,不除外肿瘤。术后常规病理镜检:肿瘤由大小不等的囊状与管状结构组成,内衬单层扁平立方及柱状嗜酸性上皮,部分呈鞋钉样突起,伴灶性透明细胞成分;核有异型性,为圆形、椭圆形或泡状,核仁明显,核分裂少见;肿瘤组织无坏死,可见出血,局部累及肾被膜达脂肪囊。病理诊断:(右)肾管状囊性癌,伴灶性透明细胞成分,肿瘤切面积约2 cm× 2 cm(部分切除后),累及肾被膜达脂肪囊。免疫组织化学染色:CK18(＋),CK19(＋),CK7(－), CK20(－),CD10(－),Vimentin(＋/－),Ki-67%阳性率为1%～3%(图2)。

患者术后无并发症,恢复良好,予抗生素预防感染及白细胞介素(翰宁)治疗,门诊随访19个月无复发及转移,继续随访观察中。

图1 右肾CT平扫及强化图

3 讨论

肾管状囊性癌是一种临床罕见的肾细胞癌类型。1956年Pierre Masson最早描述了位于肾门部内衬鞋钉样细胞的肾囊性肿瘤,并将其命名为Bellinien上皮瘤(carcinoma of Bellini)或集合管癌(collecting duct carcinoma)[1]。后来Mac Lennan等于1997年以黏液管状囊性肾癌为名报道了13例低级别肾癌(其中8例被认为是经典的TCC),他们认为此类肾肿瘤可能来源于肾集合管,并将其描述为低级别集合管癌[2]。2004年Amin等[3]报道了29例典型病例(包括上述8例经典的TCC),根据其典型的形态学特征,正式在美加病理年会(USCAP)上将此类肿瘤重新命名为肾管状囊性癌(TCC)。WHO(2004年)肾脏肿瘤分类尚未将该特殊肿瘤类型列入其中。随着人们对TCC的关注不断增加,国内外研究报道逐渐增多[4～6],对其临床特点、病理特征及预后的认识更加深入。然而目前TCC病例报道尚不足100例,大样本的临床、病理研究捉襟见肘,对于其组织起源更是不得而知。笔者检索了2004年以来国内外TCC文献报道20余篇,共83例(表1),筛选有效病例共51例(未计入Amin的31例)做统计学分析(表2,3)。

图2 肿瘤病理切片图

TCC临床罕见,Alexiev等[7]收集了美国马里兰大学医学中心·病理研究所2003年1月1日～2012年12月31日所有肾细胞癌共615例,其中TCC仅4例,占肾细胞癌总数＜1%(4/615)。TCC多见于成人,发病年龄18～94岁,平均(57.43±16.07)岁,Deshmukh等[8]报道了1例合并乳头状肾细胞癌的女性患者,发病年龄仅18岁,是迄今为止发现的年龄最小的TCC患者。TCC好发男性,男女患者之比为8∶1(男74例,女9例)。以性别分组,男女之间发病年龄差异无统计学意义(t检验,P＝0.77)。

TCC临床症状及体征与其他肾肿瘤相比无特异性,大部分于体检时发现肾占位(90.20%),少数可表现为腹胀、腹痛、腰痛、血尿或腹部肿块等,此外有TCC于终末期肾脏疾病发病的报道[3,9]。Kong等[9]报道了1例Ⅱ型糖尿病晚期肾病患者发生双侧TCC的稀有病例,患者有2～3周无痛性肉眼血尿病史,CT检查见双侧肾脏多发囊性占位,随访18个月病变生长缓慢,后行双肾根治性切除术,病理诊断为TCC,术后16个月患者死亡,未见复发及转移。值得一提的是,笔者将51例TCC患者以有无临床症状进行分组,经独立样本的t检验,发现有临床症状者发病年龄(39.40± 16.24)岁显著低于无临床症状者(59.39±14.95)岁,P＝0.049(＜0.05),鉴于样本量小,该结论有无临床意义尚需进一步讨论。

TCC影像学表现无特异性,常表现为边界清楚的肿块,密度不均匀,呈不规则强化或无明显强化,需要与其他肾肿瘤仔细鉴别。

大体观察,肿瘤直径0.2～17.0 cm,平均(4.28±3.01)cm,多数只位于皮质或皮髓质,少见区域淋巴结转移的报道,TNM分期主要为T1aN0M0(60.78%)。以p TNM分期将51例患者分为T1a期和非T1a期两组,分别与年龄和有无临床症状建立四格表,行χ2检验,结果差异无统计学意义(P＝1.00)。TCC生长缓慢,Moses等报道1例患者5年内肿瘤仅增大0.3 cm[10]。Zhang等[11]报道了1例术前观察6年的患者,肿瘤大小从3 cm增至5 cm,可见其具有惰性生物学行为。全部83例病例中78例肿瘤为单发(94.0%),5例为多发(6.0%);73例(88.0%)为单纯性的TCC, 10例(12.0%)合并有乳头状肾细胞癌、乳头状肾腺癌或透明细胞癌。TCC多单侧发病,仅1例双侧发病的报道[8]。肿瘤均有着相似的大体特点:多囊性或囊实性,无包膜,与正常肾实质分界清楚,切面呈灰白色海绵状或呈塌陷的泡状,内含清亮液体,无坏死区。

镜下肿瘤有界限,无包膜,由大小不等的囊状与管状结构组成,有不同程度的纤维性间质将囊状与管状结构分隔,内衬单层扁平立方及柱状

嗜酸性上皮,部分呈鞋钉样突起。核有异型性,为圆形、椭圆形或泡状,核仁明显,Fuhrman核分级2～3级,核分裂少见。一般无透明细胞区、乳头状突起,或卵巢样间质。肿瘤无坏死。

表1 2004年以来国内外文献报道TCC病例资料总结

续表

表2 性别分组统计结果

表3 临床症状分组统计结果

TCC免疫表型具有特征性。Amin等[4]对31例TCC中14例行免疫组织化学染色,发现全部病例CK18、CK19、parvalbumin均阳性,CD10(85%)、 P504S(77%)、ksp-cad(71.4%)、CK7(62%)、PAX-2 (42%)高表达,34βE12(15%)表达率较低。Radhakrishnan等[23]发现TCC癌细胞既表达近曲小管标记CD10(85%)、AMACR(77%),又表达远曲小管标记parvalbumin(100%)、34βE12(15%)、CK19(100%),使得该肿瘤的组织起源变得扑朔迷离。本例免疫组织化学染色结果与上述基本一致。

关于TCC的组织起源尚无定论。过去认为TCC来源于集合管,将其归于低级别集合管癌[2],但免疫组织化学染色示TCC表达近曲小管(CD10、P504S)、远曲小管(CK19、34βE12)和闰管(小清蛋白)的标志物,电镜下TCC大部分的肿瘤细胞具有类似近曲小管般规则的微绒毛,少数细胞具有集合管闰细胞的特征性的稀疏的短微绒毛,以及TCC预后良好的特点,不支持TCC来源于集合管的论断[4,6,23]。最近有学者认为TCC是乳头状肾细胞癌的亚型,也缺乏确切依据[24]。

目前对TCC没有标准的治疗方案,可参照一般肾肿瘤的治疗方案,根据肿瘤大小及部位选择部分或全肾切除,辅以免疫治疗等。随访观察发现,该肿瘤预后较好。全部83例中除去失访4人,尸检1例,随访时间1～104个月,平均随访时间21.9个月。其中复发2例,转移7例,死亡3例。Maclennan等[2]报道了1例术后46个月复发死亡的TCC患者。Amin等[4]的随访研究中1例局部复发,2例分别发生骨和肝转移,2例转移者均可见灶性透明细胞改变,其中1例转移灶呈温和的管状和巢状透明细胞两种结构。Milan Hora等对5例TCC患者随访5～31个月,1例术后26个月后发生胸膜转移并死亡,1例于术后5个月发生T6、L2、胸骨及纵隔淋巴结广泛转移[12]。此外还有TCC转移到腹膜、肾周脂肪囊、腹壁、股骨等的报道[13～15]。由此可见,TCC虽然生长缓慢,具有惰性生物学行为,整体预后良好,但其低度恶性潜能仍值得人们关注。鉴别诊断有如下方法:

囊性肾瘤:女性多见,是由上皮和间质成分组成的囊性良性肿瘤,囊腔大,内衬扁平立方上皮,部分区域内衬鞋钉样细胞,核仁常无或不明显,间质是玻璃样变的、纤维性的或为少见的卵巢样特征。肿瘤有包膜,边界清楚,无实性和坏死区。

多房囊性肾细胞癌:大体呈多囊性,无实性区域。囊腔内衬扁平立方透明细胞,无鞋钉样细胞,核呈不同程度的异型性,核仁不明显,纤维间质内出现成簇的透明细胞团是个可明确诊断的特征。

混合性上皮间质肿瘤:多发生于围绝经期妇女,大体呈囊实性,镜下可见囊肿、微囊、小管或乳头状结构,内衬扁平立方或柱状上皮,细胞无异型性,间质有肌源性梭形细胞,雌激素和孕激素受体常见表达。

集合管癌:恶性程度高,半数患者发现时已有转移,肿瘤大体实性,切面灰白,境界不清,常有坏死,组织学以管状或管状乳头状结构为主,可有实性细胞条索和肉瘤样改变,不规则腺体广泛浸润,管状腺体内肿瘤细胞可呈鞋钉样突起,核分裂相易见,间质炎细胞和纤维组织反应明显,免疫表型特征为CK7、CK8、CK19、Vimentin、34βE12、UEA1阳性,AMACR、CD10均阴性。

综上所述,TCC是一种临床罕见的肾细胞癌类型,临床表现及影像检查无特异性,具有典型的大体及镜下特点,免疫组织化学染色有特征性,手术切除是主要治疗手段,预后良好,但需注意其低度恶性潜能,并仔细与其他类似肿瘤的鉴别。目前TCC组织来源及归类尚不明确,有待进一步研究。

[1]Masson P.Tumeurs Humaines 1955.Human Tumors,Histology,Diagnosis and Technique.2nd ed.Detroit:Wayne State University Press,1970.chap 5.

[2]Maclennan GT,Farrow GM,Bostwick DG,et al.Low-gradecollecting duct carainoma of the kidney: report of 13 casesof low-grade mucinous tubulocystic renal carcinoma ofpossible collecting duct origin.U-rology,1997,50(5):679-684.

[3]Amin MB,Mac Lennan GT,Paraf F,et al.Tubulocystic carcinomaof the kidney:clinicopathologic analysis of 29 cases of adistinctiverare subtype ofrenal carcinoma.Modern Pathology,2004,17:137A.

[4]Amin MB,Maclennan GT,Gupta R,etal.Tubulocysticcarcinoma of the kidney:clinicopathologic analysis of 31cases of a distinctive rare subtype of renal cell carcinoma.Am J Surg Pathol,2009,33(3):384-392.

[5]Azoulay S,Vieillefond A,Paraf F,et al.Tubulocystic carcinoma ofthe kidney:a new entity among renal tumors.Virchows Arch,2007,451(5):905-909.

[6]Yang XJ,Zhou M,Hes O,et al.Tubulocystic carcinoma of thekidney:clinicopathologic and molecular characterization.Am J SurgPathol,2008,32(2): 177-187.

[7]Alexiev BA,Drachenberg CB.Tubulocystic carcinoma of the kidney:a histologic,immunohistochemical,and ultrastructural study.Virchows Arch, 2013,462(5):575-581.

[8]Deshmukh M,Shet T,Bakshi G,et al.Tubulocystic carcinoma ofkidney associated with papillary renal cell carcinoma.Indian J Pathol Microbiol,2011,54 (1):127-130.

[9]Kong MX,Hale C,Subietas-Mayol A,et al.Bilateral tubulocystic renal cell carcinomas in diabetic end-stage renal disease:first case report with cytogenetic and ultrastructural studies.Rare Tumors,2013,5(4):e57.Rare Tumors,2013,5(4):185-188.

[10]Moses KA,Decaro JJ,Osunkoya AO,et al.Tubulocystic carcinoma of the kidney:a case report of natural history and long-term follow-up.Scientific-WorldJournal,2010,10:586-589.

[11]Zhang SH,Shi SF,Huang SF,et al.Clinical and pathologic features of tubulocystic carcinoma of kidney.Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi,2012,41(8): 543-546.

[12]Hora M,Urge T,Eret V,et al.Tubulocystic renal carcinoma:a clinical perspective.World J Urol, 2011,29(3):349-354.

[13]Bhullar JS,Thamboo T,Esuvaranathan K.Unique case of tubulocystic carcinoma of the kidney with sarcomatoid features:a new entity.Urology,2011, 78(5):1071-1072.

[14]Al-Hussain TO,Cheng L,Zhang S,et al.Tubulocystic carcinoma of the kidney with poorly differentiated foci:a series of 3 cases with fluorescence in situ hybridization analysis.Hum Pathol,2013,44(7):1406-1411.

[15]Shih-Hao Liu,Yen-Hwa Chang,Chin-Chen Pan.Tubulocystic carcinoma of the kidney.Urological Science,2011,22:157-159.

[16]Khalaf I,El-Badawy N,Shawarby MA.Tubulocystic renal cell carcinoma,a rare tumor entity:Review of literature and report of a case.Afr J Urol,2013, 19(1):1-6.

[17]Quiroga-Garza G,Oviedo SP,Cuevas-Ocampo K,et al.Synchronous clear cell renalcell carcinoma and tubulocystic carcinoma:genetic evidenceof independent ontogenesis and implications of chromosomalimbalances in tumor progression.Diagnostic Pathology, 2012,7:21.

[18]Liu Q,Gao RL,Zhu JS.Tubulocystic carcinoma of the kidney.J Clin Exp Pathol,2007,23(4):483-485.

[19]Zhang W,Han F,Li YJ,Zhuang J,Jiang YX.Clinical and pathological observation of tubulocystic Carcinoma of the Kidney.J Clin Exp Pathol,2012,28 (1):81-83.

[20]Wei L,Xue S,Zhou SG,et al.Clinical Analysisof aRareCaseof Renal TubiformCystocarcinoma.Clinical Misdiagnosis&Mistherapy,2012,25(5):57-58.

[21]Xia FF,Xu L.Renal Tubular Cystic Carcinoma:One Case Report.Journal of Chinese Oncology,2013,19 (10):822-824.

[22]Xu J,Wang J,Jin M.A Case Report of renal Tubular Cystic Carcinoma.Chin J Pathol,2013,42(7): 473-474.

[23]Radhakrishnan A,Mac Lennan GT,Hennigar RA, et al.Ultrastructural and immunohistochemical appraisal of tubulocystic carcinoma of the kidney:histogenetic and diagnostic implications.ModPathol, 2005,18(3):160.

[24]Zhou M,Yang XJ,Lopez JI,et al.Renal tubulocystic carcinoma iscloselyrelatedtopapillaryrenal cell carcinoma:implicationsfor pathologic classification.AmJ Surg Pathol,2009,33(12):1840-1849.

Clinical features of tubulocystic carcinoma of the kidney: A case report with literature review

Meng Lingquan1Wang Yang2Zhu Yaofeng1Shi Benkang1
(1Department of Urology,Qilu Hospital of Shandong University,Jinan 250000,China;2Department of Urology,Affiliated Hospital of Chengdu University)

Shi Benkang,bkshi68＠163.com

Objective:To investigate the clinical and pathological features,prognosis and differential diagnosis of tubulocystic carcinoma of the kidney(TCC).Methods:Retrospectively analysis the clinical dataof a case of TCC and review pertinent literatures with statistical analysis.Results:TCC is a rare disease in clinic.Review pertinent literatures of 83 TCC cases,fifty-one of which was elected and analyzed with statistical methods.The results showed an average age of(57.43±16.07)years(range from18 to 94,median 61).The ratio of incidence between men and women was 8∶1.The tumor ranged in size from 0.2 to 17.0 cm in its greatest dimension with a mean size of(28± 3.01)cm.By sex group,the age of onset and size of tumor showed no statistical difference.However,the age of onset was found to be significantly lower on patients with clinical symptoms(39.40±16.24 vs 59.39±14.95,P＜0.05).In our case,there showed no uniqueness in clinical and imaging features,with the pathological and Immunohistochemical observations matching the document description.A follow-up of 19months showed no recurrence and metastasisafter radical resection of right kidney.Conclusions:TCC is a rare entity of renal cell carcinoma with a male preponderance of 8∶1.There was no characteristic of clinical manifestation with other renal neoplasms.Confirmed diagnosis depends on the examination of pathology and immunoh is tochemistry.Surgical resection is the preferred treat ment of TCC,with favorable postoperative prognosis and low malignant potential.

tubulocystic carcinoma;clinical;pathology;prognosis;differential diagnosis

R737.11

A

2095-5146(2014)05-277-06

史本康,bkshi68＠163.com

2014-08-22