经后腹腔途径行机器人辅助腹腔镜与传统腹腔镜下肾部分切除术的比较研究

刘宇保俞能旺宋华沈弋祯张爱民

1北京清华长庚医院泌尿外科清华大学医学中心 102218 北京

2济南军区总医院泌尿外科

论 著

经后腹腔途径行机器人辅助腹腔镜与传统腹腔镜下肾部分切除术的比较研究

刘宇保1俞能旺2宋华2沈弋祯2张爱民2

1北京清华长庚医院泌尿外科清华大学医学中心 102218 北京

2济南军区总医院泌尿外科

目的:总结经后腹腔途径行机器人辅助腹腔镜与传统腹腔镜下手术切术肾肿瘤的手术治疗经验,探讨机器人辅助腹腔镜的疗效及优势。方法: 2012年5月～2013年8月,收治3例肾肿瘤患者进行机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术(RALPN),同期选取3例行传统腹腔镜下手术切术(LPN)肾肿瘤的患者资料进行分析。结果:6例手术均取得成功。其中RALPN术3例手术时间(不包括术前机器人准备时间)110～180 min(平均145 min),出血量50～100 ml,术后2～3天拔除引流管,3天左右下床活动,术后住院时间8～10天。术后2周复查未见局部病灶残留,肾功能与术前无明显变化。3例行LPN术手术时间为120～200 min(平均160 min),出血量80～150 ml,术后3～4天拔除引流管,4～5天下床活动,术后住院时间9～12天。术后2周复查未见局部病灶残留,肾功能与术前无明显变化。结论:RALPN在手术出血及术后患者恢复等方面与LPN相比更具一定优势,手术效率更高,操作灵活,创伤小,疗效确切。

肾肿瘤;达芬奇机器人手术系统;后腹腔镜术

2004年,美国Mayo医院首先报道机器人辅助腹腔镜肾部分切除术(RALPN)治疗早期肾肿瘤(外生型)取得较好疗效[1]。相比传统腹腔镜手术,机器人手术在肾癌的治疗方面体现了恢复迅速、低损伤、出血少等优势。但机器人手术一般较多采用经腹腔途径,而通过腹膜后途径行肾肿瘤手术的经验还不是很丰富,济南军区总医院自2012年引进达芬奇机器人手术系统后成功完成3例经后腹腔RALPN,同期行3例传统LPN,现分析比较如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2012年5月～2013年8月,收治6例肾肿瘤患者,男4例,女2例,详细资料见表1。本研究遵循的程序符合医院伦理学标准并得到医院伦理委员会的批准,且已取得6位患者的知情同意。6例患者术前辅助检查提示见表1。

其中1例男性患者曾行左侧大隐静脉高位结扎术,1例女性曾行阑尾炎切除术,其余患者无手术史,术前检查未见手术禁忌证。

1.2 手术方法

采用达芬奇机器人外科手术系统(da Vinci Si System)。全身麻醉后,患者取健侧卧位,升高腰桥,常规消毒铺巾。Trocar位置:髂嵴上1 cm长约11 mm横形切口作为镜头孔,分离皮下脂肪、肌肉、腰背筋膜,在腹膜外置入水囊注入600 ml水后维持3～5 min建立后腹腔空间,退出水囊置入Trocar并连接气腹,保持气腹压1.729～1.995 kPa(13～15 mm Hg),置入镜头。直视下分别在腋前、后线肋缘下置入8 mm机械臂Trocar各1个,3个Trocar形成斜向头侧的倒等腰三角形,在平镜头Trocar腋前线置入10 mm Trocar做辅助通道。

手术步骤:将机械臂手术系统与上述相应Trocar连接,并分别置入镜头、单极弯剪(1臂)、双极钳(2臂)、吸引器或辅助器械。肾肿瘤切除方法如下:①清理腹膜外脂肪:上至膈肌、下至髂窝、内至腹膜及腹膜反折、外至腰背筋膜和腹横筋膜、底部侧锥筋膜;②切开肾周筋膜和脂肪囊:在腹膜反折旁1 cm处纵行切开肾周筋膜,贴肾脏表面分离肾包膜和肾周脂肪囊的间隙,显露肾脏,寻找肿瘤,紧贴肿瘤的脂肪暂时不做分离,用单极电剪刀在肿瘤包膜外0.5 cm做标志线;③阻断肾动脉:在腰大肌和肾脏背侧的脂肪囊之间,用分离肾门外脂肪组织,循肾动脉搏动找到并暴露肾动脉,由助手自第一辅助孔置入无损伤血管阻断钳阻断肾动脉,并开始计时;④切除肾肿瘤:沿肿瘤边缘0.5 cm处用单极弯剪沿上述标志线冷切开肾皮质及髓质,双极钳止血,助手用吸引器不断吸除术区出血,边止血边逐步切向深部,直至将肿瘤完整切除;⑤创面止血、修补,肾脏重建:更换第1、2臂器械为持针器,用3-0可吸收线缝扎创面出血的小血管,并缝合受损的肾脏集合系统,用长约20 cm的1-0可吸收线贯穿创面基底部对位连续缝合数针,在连续缝合过程中在线上间隔夹Hem-o-lok夹以保证缝合的可靠性和降低张力,打结后创面合拢,肾脏重建完成;⑥恢复肾脏血供:检查术区无出血后,由助手移去无损伤血管阻断钳,降低气腹压力至5 mm Hg(0.665 kPa),观察创面有无出血,肾表面色泽;⑦移走机器人手术系统:将标本取出体外,检查术区无活动性出血,清点纱布器械无误,于术区置一负压吸引引流管,自辅助孔引出。移去镜头,松开机械臂与Trocar连接,移走机器人床旁机械臂手术系统。缝合各切口,术毕。

表1 两组患者基本情况

2 结果

6例手术均取得成功。其中3例经后腹腔RALPN手术时间(不包括术前机器人准备时间)110～180 min(平均145 min),出血量50～100 ml。术后切口引流量平均第1天25 ml,第2天10 ml,术后2～3天拔除引流管,3天左右下床活动,术后住时院间7～9天。术后2周复查彩超、CT未见局部病灶残留,肝肾功能与术前无明显变化。3例行传统LPN手术时间为120～200 min(平均160 min),出血量80～150 ml,术后切口引流量平均第1天50 ml,第2天20 ml,第3天5～10 ml,术后3～4天拔除引流管,4～5天下床活动,术后住院8～11天。术后2周行彩超、CT复查未见局部病灶残留,肝肾功能与术前无明显变化。

3 讨论

肾肿瘤的外科手术方式经历了从最早的开放手术,到腹腔镜下肾肿瘤切除,再到近期逐步发展的达芬奇机器人外科手术系统辅助下腹腔镜操作,使得肾肿瘤的患者的手术恢复及预后得到了飞速的提升。近十几年来腹腔镜下肾肿瘤的手术操作日臻完善,手术经验及方法也逐步形成了独特的优势。然而随着科技的发展及人民对生活质量手术质量要求的提高,腹腔镜技术在某些方面暴露了不足,例如术者是在二维的视频下操作,影响了手术进度;其次术者通过直器械操作,有一定的距离感并且其自由度较小,对于手术位置较深较微细的部位无法很好的控制和游离;再次除了术者以外还需要至少1～2名助手参与配合,需要与术者有良好的配合才能完成手术;此外长时间的站立操作使术者容易疲劳,不符合人体工程学标准。而机器人手术系统拥有三维立体成像技术、多关节的内手腕器械装置(全自由度关节),符合人体工程学的手术操控台,克服了传统腹腔镜的不足,使得微创手术日臻完美。2004年,美国Mayo医院首先报道RALPN治疗早期肾肿瘤(外生型),随后国外多人对该手术方式进行了报道[2～10]。国内中国人民解放军总医院于2009年率先报道了6例RALPN[11],随后2011年又报道了6例肾血管平滑肌脂肪瘤行机器人腹腔镜肾肿瘤剜除或肾部分切除术[12]。所有的报道以及术者的经验都充分的验证了机器人手术操作系统的可行性,在手术时间、出血量、术后恢复及预后等各方面来看较传统腹腔镜有较大突破。

达芬奇机器人手术操作系统在国外尤其是美国已经比较普及,在我国引进的相对较晚。2012年我院率先引进山东省第一台达芬奇机器人系统,随后顺利完成了多例有关肾、膀胱及前列腺的手术,与传统腹腔镜相比有一定的优势。但目前国内没有针对达芬奇机器人和传统腹腔镜通过后行腹腔途径行肾部分切除术的比较研究。

笔者选取了3例肾肿瘤患者通过后腹腔入路行RALPN,在出血量、引流量、术后恢复时间等方面与传统腹腔镜相比较有一定优势。笔者通过自身参与和术后观察分析如下:①机器人操作系统提供宽阔视野,对手术视野具有10倍以上的放大倍数,能够清楚呈现组织、器官的解剖构造和神经血管束的走行,从而避免了损伤重要的血管、神经和淋巴等组织;②机器人系统操作的精确性和平稳性,减少了因震颤产生的误差,并能够精准的缝合,保证了肾皮质切口的严密对合并减少术中出血量;③机器人系统的内窥镜为高分辨率三维(3D)镜头,能为术者提供三维立体高清影像,使术者较普通腹腔镜手术更能把握操作距离,更能辨认解剖结构,提升了手术精确度;④术者采取坐位进行手术,明显降低了疲劳程度,能够长时间的投入足够的注意力和精力,同时减少参加手术的人员,尽可能避免术者与助手配合不默契,缩短了手术时间,进而降低了术后并发症的发生率。本研究的主要不足之处是研究对象较少,且没有对手术失败病例进行评估。

综上所述,经比较两种术式资料,我们认为在手术时间、出血量、术后引流量及术后恢复情况等方面机器人辅助腹腔镜系统有一定优势,为今后开展相应的手术提供了一定的经验。

[1]Gettman MT,Blute ML,Chow GK,et al.Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy:technique and initial clinical experience with DaVinci robotic system.Urology, 2004,64(5):914-918.

[2]Phillips CK,Taneja SS,Stifelman MD.Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy:the NYU technique.J Endourol,2005,19(4):441-445

[3]Kaul S,Laungani R,Sarle R,et al.da Vinci-assisted robotic partial nephrectomy:technique and results at a mean of 15 months of follow-up.Eur Urol,2007,51 (1):186-192.

[4]Bhayani SB,Das N.Robotic assisted laparoscopic partial nephrectomy for suspected renal cell carcinoma:retrospective review of surgical outcomes of 35 cases.BMC Surg,2008,8:16.

[5]Ho H,Schwentner C,Neururer R,et al.Roboticassisted laparoscopic partial nephrectomy:surgical technique and clinical outcomes at 1 year.BJU Int, 2009,103(5):663-668.

[6]Michli EE,Parra RO.Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy:initial clinical experience.Urology,2009,73(2):302-305.

[7]Yang CK,Chiu KY,Su CK,et al.Initial clinical experience with surgical technique of robot-assisted transperitoneal laparoscopic partial nephrectomy.J Chin Med Assoc 2009,72(12):634-637.

[8]Gong Y,Du C,Josephson DY,et al.Four-arm robotic partial nephrectomy for complex renal cell carcinoma.World J Urol,2010,28(1):111-115.

[9]Mottrie A,De Naeyer G,Schatteman P,et al.Impact of the learning curve on perioperative outcomes in patients who underwent robotic partial nephrectomy for parenchymal renal tumours.Eur Urol,2010,58(1):127-132.

[10]Scoll BJ,Uzzo RG,Chen DY,et al.Robot-assisted partial nephrectomy:a large single-institutional experience.Urology,2010,75(6):1328-1334.

[11]徐阿祥,周秀彬,高江平,等.机器人辅助腹腔镜保留肾单位肾部分切除术(附6例报告).临床泌尿外科杂志,2009,24(7):504-507.

[12]徐阿祥,高江平,朱捷,等.机器人辅助腹腔镜剜除加肾部分切除治疗肾错构瘤6例报告.临床泌尿外科杂志,20011,26(12):884-887.

The comparative research between robot-assisted laparoscopy and conventional Laparoscopy for partial nephrectomy through retroperitoneal approach

Liu Yubao1Yu Nengwang2Song Hua2Shen Yizhen2Zhang Aimin2
(1Department of Urology,Beijing Tsinghua Changgung Hospital,Beijing 102218,China;2Department of U-rology,Jinan Military General Hospital)

Zhang Aimin,amzhang6066＠sina.com

Objective:To compare the treatment experience between conventional laparoscopy with robot-assisted laparoscopy(da Vinci Si System)for partial nephrectomy through retroperitoneal approach,and discuss curative effect and advantages of robotic system.Methods:Between May 2012 and August 2013,3 patients with renal tumor were performed robotic-assisted laproscopic partial nephrectomy(RALPN).During the same period,3 patients with renal tumor were performed conventional laparoscopic partial nephrectomy(LPN).Results:All procedures were performed successfully.The operative time for RALPN was 110-180 minutes(mean 145 minutes);blood loss was 50-100 mL,drain removal time was 2-3 days.The hospital stay was 8-10 days with 3 days of immobilization.Radiological examination found no local residual tumor,and the postoperative serum creatinine level was norma1 two weeks after operation.The operative time for conventional LPN was 120-200 minutes(mean 160 minutes);blood loss was 80-150 mL,drain removal time was 3-4 days.The hospital stay was 9-12 days with 4-5 days of immobilization.Radiological examination found no local residual tumor,and the postoperative serum creatinine level was norma1 two weeks after operation.Conclusions:RALPN through retroperitoneal approach could reduce the suturing time and blood loss and has the merits of small wound and early recovery than conventional LPN.

partial nephrectomy;da Vinci Si System;retroperitoneal laparoscopy

R737.11

A

2095-5146(2014)05-274-03

张爱民,amzhang6066＠sina.com

2014-08-25