直肠超声引导经会阴模版12＋X针前列腺穿刺活检术临床研究

郭刚许勇△王岩丛冰张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

△共同第一作者

论 著

直肠超声引导经会阴模版12＋X针前列腺穿刺活检术临床研究

郭刚1许勇1△王岩1丛冰1张旭1

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

△共同第一作者

目的:评价直肠超声引导下经会阴模版12＋X针前列腺穿刺活检术的临床价值和安全性。方法:2009年9月～2014年5月,对临床怀疑为前列腺癌的1 300例患者行直肠超声引导下经会阴模板前列腺穿刺活检术。1 300例患者平均年龄70.5岁,穿刺前均行血清PSA监测(不少于2次)、前列腺直肠指诊、经直肠前列腺超声及前列腺磁共振平扫加动态增强。所有患者取截石位,1%利多卡因注射液10～20 ml会阴皮下及前列腺尖部局部浸润麻醉973例,骶管阻滞麻醉75例,硬膜外麻醉252例。共937例采用12＋X针穿刺,363例采用常规12针穿刺。结果:所有患者均顺利完成操作,活检针数12～24针,平均14.5针;活检时间15～30 min,平均20.4 min。术后发生一过性血尿201例,会阴部血肿14例,尿潴留21例,发热5例。穿刺病理结果:前列腺癌540例(41.5%),其中腺癌527例,其他类型肿瘤13例;前列腺上皮内瘤(PIN)57例(4.4%);前列腺增生及各类前列腺炎703例(54.1%)。T-PSA＜4μg/L、4～＜10μg/L、10～20μg/L及＞20μg/L组的穿刺阳性率分别为:13.1%、17.1%、31.9%、73.8%。TPSA 4～＜10μg/L组(灰区)293例患者分别以F/T PSA和PSAD分组, F/T≥0.16和＜0.16组的穿刺阳性率分别为12.0%、18.8%,PSAD≥0.15和＜0.15组的穿刺阳性率分别为9.8%、21.5%。直肠指诊异常、经直肠超声异常及前列腺MRI异常患者的穿刺阳性率分别为:24.0%、30.1%、59.2%。12＋X针组穿刺阳性率为47.2%,12针组为34.5%。结论:直肠超声引导下经会阴12＋X针前列腺穿刺活检术阳性率高,并发症少,是诊断前列腺癌的理想方法。

前列腺癌;穿刺活检;经会阴;前列腺特异性抗原

随着我国人口寿命的延长、诊断水平的提高以及饮食习惯的改变,前列腺癌的发病率呈现逐渐增长趋势。尽管PSA检测、前列腺直肠指诊、经直肠超声及磁共振检查已广泛应用于前列腺疾病的诊断中,但前列腺穿刺活检仍然是前列腺癌确诊的主要手段[1]。前列腺穿刺活检术主要包括经直肠和经会阴穿刺两种方法。近年来,随着影像技术和穿刺模式的不断改进,前列腺穿刺活检术得到了进一步完善。我们2009年9月～2014年5月,采用直肠超声引导下经会阴模板定位12＋X针前列腺穿刺活检术,完成前列腺穿刺活检937例,效果满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本资料患者1 300例,年龄34～98岁,平均70.5岁。患者主因查体发现血清PSA升高就诊者785例,超声或MRI提示前列腺异常信号就诊者392例,伴有尿频、尿急、夜尿增多、排尿困难等下尿路梗阻症状者912例。穿刺前均行血清PSA监测(不少于2次)、前列腺指诊、经直肠前列腺超声及前列腺磁共振平扫加动态增强。T-PSA峰值:＜4μg/L 77例,4～＜10μg/L 293例,10～20 μg/L 521例,＞20μg/L 409例。前列腺指诊可及前列腺硬结或质地异常者853例,影像学提示有前列腺可疑结节灶1 012例。入选标准:①TPSA＞10μg/L,任何F/T PSA和PSAD值;②TPSA 4～＜10μg/L,F/T PSA异常或PSAD值异常;③直肠指检(DRE)扪及前列腺质硬结节;④经直肠或经腹超声检查发现前列腺低回声。符合以上条件之一即可行直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术。排除标准:①既往前列腺癌病史;②应用抗雄激素药物治疗;③机体因素:局部皮肤感染、凝血功能障碍、糖尿病患者血糖未控制平稳、恶性肿瘤出现恶液质[1]。本组患者初次穿刺者1 043例,重复穿刺者257例。依患者意愿随机分为标准12针穿刺组(363例)和12＋X针穿刺组(937例),两组一般情况见表1。

1.2 仪器与方法

术前开塞露纳肛辅助排便,口服抗生素预防感染。主要仪器包括:B-K(丹麦)超声2102型,双平面直肠超声探头8808型,会阴前列腺穿刺支架及模板(美国CMS公司),18G自动活检枪(Bard MC 1820,穿刺槽长度22 mm)。前列腺穿刺活检指征遵照2012版前列腺癌诊断治疗指南[1],患者术前常规检查凝血功能及血清四项。所有患者随机分组,其中标准12针穿刺组363例,12＋X针穿刺组937例。

表1 患者基本信息

1%利多卡因注射液10～20 ml会阴皮下及前列腺包膜局部浸润麻醉973例,骶管阻滞麻醉75例,硬膜外麻醉252例。患者取截石位,会阴部常规消毒、铺无菌巾,将探头置入患者直肠观察前列腺形态,固定探头及模板,调整穿刺支架位置,在超声图像实时监控下通过会阴模板定位,行前列腺穿刺活检。穿刺时分别于前列腺右侧和左侧外周带的上、中、下三部位及移行区的上、下两个部位共穿刺10个点;然后于前列腺尖部右侧及左侧各穿刺两个点,总共12点(图1、2),必要时对可疑病变区域行重复穿刺X针(X＝1～12,平均3.5)(图3)。获取标本分别放入标好号的标本瓶中,穿刺完毕,穿刺点压迫止血5 min,消毒包扎,患者于自制穿刺坐垫静坐30 min。

1.3 统计学方法

比较两组间不同血清总PSA水平、游离PSA与总PSA比值(F/T PSA)、PSA密度(PSAD)及不同辅助检查方法的前列腺穿刺阳性率,采用SPSS统计学软件处理数据,组间率的比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 经直肠超声检查可见前列腺双侧外周带及左侧移行区可疑低信号病灶

图2 前列腺核磁共振T2加权像显示前列腺右侧外周带及左侧移行区信号减低

图3 分别于前列腺右侧和左侧外周带上、中、下三部位、移行区上、下两个部位及左、右尖部共穿刺12个点(红色),对可疑病变区域追加穿刺“X”针(黄色)

2 结果

所有患者均顺利完成操作,活检针数12～24针,平均14.5针;活检时间15～30 min,平均20.4 min。术中出现利多卡因入血4例,术后发生一过性血尿201例,会阴部血肿14例,尿潴留21例,发热5例,上述并发症经对症处理均缓解,未出现严重并发症。穿刺病理结果:前列腺癌540例(41.5%),其中腺癌527例,其他类型肿瘤13例;前列腺上皮内瘤(PIN)57例(4.4%);前列腺增生及各类前列腺炎703例(54.1%)。标准12针组阳性率为34.4%(125/363),12＋X针组为44.3%(415/937),两者差异有统计学意义(P＜0.05);两组不良反应发生率分别为16.0%和18.6%,差异无统计学意义(P＞0.05)。初次穿刺阳性率44.4%(463/1 043),重复穿刺阳性率30.0%(77/257)。T-PSA＜4μg/L、4～＜10μg/ L、10～20μg/L及＞20μg/L组的穿刺阳性率分别为:13.1%、17.1%、31.9%、73.8%。T-PSA 4～＜10μg/L组(灰区)293例患者分别以F/T PSA和PSAD分组,F/T≥0.16和＜0.16组的穿刺阳性率分别为12.0%、18.8%,PSAD≥0.15和＜0.15组的穿刺阳性率分别为21.5%、9.8%。直肠指诊异常、经直肠超声异常及前列腺MRI异常患者的穿刺阳性率分别为24.0%、30.1%、59.2%(表2)。

表2 两组患者不同PSA、F/T PSA、PSAD水平活检阳性率

3 讨论

我国前列腺癌发病率远低于欧美国家,但随着人口老龄化、饮食结构改变及医疗保健水平提高,前列腺癌检出率逐年增加。孙颖浩研究发现上海地区前列腺癌发病率为3.7/10万男性人口,北京地区为4.0/10万男性人口,前列腺癌在男性泌尿生殖系恶性肿瘤中发病率居第3位[2]。血清PSA检测、经直肠指诊、经直肠超声及磁共振检查仍是诊断前列腺癌的常用方法,而绝大多数前列腺癌的确诊则依靠前列腺穿刺活检。

随着超声技术的进步,经直肠前列腺超声检查在临床得到广泛应用,最初的手指引导下前列腺活检已被淘汰;TRUS引导前列腺穿刺活检成为前列腺诊断的金标准,Hodge等[3]于1989年建立的TRUS引导下系统6点穿刺技术在临床得到普及。后期学者关于最佳穿刺针数的研究发现,因前列腺体积和肿瘤局灶性等因素影响,6点穿刺法的假阴性率较高,达20%～30%。为提高前列腺癌的检出率,不同研究者提出8点、10点、12点、13点及饱和穿刺法的建议[4]。Durkan和Rochester等发现相对于6点法,12点和15点法能提高前列腺癌检出率[5,6]。Uno等[7]发现在前列腺癌检出率方面,12～14点法或更多点穿刺较经典6点法高18%～28%,其中14点法较6点法约高28%。但也有很多研究结果证实单纯增加穿刺针数后并不能显著提高前列腺癌的阳性检出率, Abd等[8]发现8点法前列腺癌的检出率为49.2%,而12点法为51.2%,两者差异无统计学意义。Yoon等[9]也发现前列腺癌的检出率在10点法和12点法之间差异无统计学意义。关于穿刺途径的选择,Chen等[10]证实80%以上的前列腺癌为多灶性分布且多位于外周带,小体积癌灶集中分布于尖部。经直肠前列腺穿刺涉及外周带区域较小,样本量偏少,容易造成漏诊。Vis等[11]对40例根治性前列腺切除术后标本进行经会阴及经直肠前列腺穿刺活检体外模拟实验发现,经会阴途径阳性率高于经直肠途径。经会阴途径穿刺漏诊率较低,主要因为穿刺针纵向平行于直肠经前列腺尖部通过,可以取得更多的前列腺外周带组织标本,而这些部位正是前列腺癌的好发部位;经直肠途径穿刺时,穿刺针与外周带交叉,取得的标本多为移行带增生的前列腺组织,容易漏穿外周带前列腺组织。国内外学者比较公认的观点认为,在前列腺活检中穿刺针数的重要性要多于采用哪种穿刺途径。

我们在前期应用计算机治疗系统和超声引导下经会阴模板植入放射性粒子治疗前列腺癌的经验基础上,通过该套装置的使用,逐步掌握了经会阴模板前列腺精确穿刺的技术。由于模板的使用,克服了由于针道较长、穿刺针易发生偏离的缺点,穿刺的准确性大大提高。穿刺针平行于超声探头进针,能有效避免损伤直肠;而且针距控制在0.5～1.0 cm范围,分布均匀,理论上减少了漏诊的可能性。同时,依据影像学结果,对可能病变区域进行重复穿刺,可显著提高穿刺的阳性率。本组研究结果发现,12＋X组的穿刺阳性率显著高于12针组。同时,经会阴穿刺与经直肠前列腺穿刺活检相比还具有以下优点:首先,会阴部皮肤的消毒比直肠消毒容易而且确切,所以经会阴穿刺活检发生感染的可能性大大降低,术前无需使用抗生素预防感染,术后出现发热的可能性也极小。其次,由于并发症少,经会阴穿刺可以更容易地做到增加穿刺针数,本组患者活检针数12～24针,而并发症发生率无显著性差异。既往文献报道了经直肠指诊、经直肠超声、MRI、PSA及相关指标对诊断前列腺癌的意义,本研究也提示高分辨率磁共振对前列腺癌具有较高的检出率,T-PSA≥10μg/L、F/T PSA＜0.16、PSAD≥0.15的患者穿刺阳性率更高。因此,穿刺活检的选择与实施前要充分分析上述指标,对于伴有前列腺增生及PSA值位于灰区的患者尤为重要。

近年来,随着穿刺辅助影像技术的不断改进,出现了许多更加精准的新型穿刺模式。磁共振引导下前列腺穿刺活检,其阳性率达到66%,但操作较复杂[12];经直肠超声与磁共振融合影像引导下前列腺穿刺活检技术,其活检阳性率为60%左右[13];实时超声弹性成像引导前列腺穿刺活检,利用不同组织弹性系数的差异引导穿刺,其阳性针数明显高于随机活检,在年轻和前列腺体积小的人群中优势更明显[14];超声组织扫描技术(Histoscanning),即利用超声影像和计算机算法确定不同组织及其分布,并且进行视觉重建,再指导穿刺活检,其前期结果显示Histoscanning对病灶诊断的正确率达到70%,特别适用于等待观察患者的病灶评价,远期效果仍需进一步评价[15]。

综上所述,前列腺穿刺针数与前列腺癌阳性检出率密切相关。尤其是对于前列腺增生及PSA灰区的患者,依据影像学资料适当增加穿刺针数可提高检出率,因此在临床操作中应以前列腺体积、患者影像学资料及PSA相关指标来选择穿刺针数。直肠超声引导下经会阴模版12＋X针前列腺穿刺活检术具有较好的穿刺准确性和良好的安全性,适于临床推广和使用。

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TRUS-guided transperineal biopsy with 12＋X method for the diagnosis of prostate carcinoma:Retrospective analysis of 1 300 cases

Guo Gang1Xu Yong1Wang Yan1Cong Bing1Zhang Xu1(1Department of Urology,General Hospital of PLA,Beijing 100853,China)

Zhang Xu,xzhang＠foxmail.com

Objective:To explore the clinical value and safety of TRUS-guided transperineal biopsy with the 12＋X method in the diagnosis of prostate carcinoma.Methods:A total of 1300 men underwent TRUS-guided transperineal biopsy with the 12＋X method for suspected prostate carcinoma from Sep.2009 to May 2014.The average age was 70.5 years old.All patients received PSA level,digital rectal examination(DRE),TRUSand MRIexaminations.937 cases received 12＋X-core method biopsy and 363 cases received 12-core biopsy.Their clinical data were retrospectively analyzed.Results:The average number of biopsy core was 14.5(range 12 to 24).The average operation time was 20.4 min(15 to 30 min).Prostate carcinoma was detected in 540(41.5%),accounting for 13.1%, 17.1%,31.9%and 73.8%in those with PSA＜4.0μg/L,4-＜10μg/L,10-20μg/L and＞20μg/L respectively, 24.0%in those with abnormal findings DRE,30.1%in those with abnormal echoes on TRUS and 59.2%in those with abnormal echoes on MRI.Complications after prostatic biopsy included gross hematuria in 201 cases,acute urinary retention in 21 and fever in 5,but no other serious complications were observed.The positive rate was 47.2% in 12＋X-core group and 34.5%in 12-core group.Conclusions:TRUS-gu ided transpefineal biopsy with the 12＋Xmethod,with high accuracy and fewer complications,is an ideal approach to the diagnosis of prostate carcinoma.

prostate carcinoma;biopsy;transperineal;prostate specific antigen

R737.25

A

2095-5146(2014)05-263-05

张旭,xuzhang＠foxmail.com

2014-07-11