手术与非手术治疗直肠癌术后吻合口瘘患者的疗效比较

张岩松，董雪伟，吴明刚，王荣朝

(苏州大学附属第三医院，江苏常州213003)

低位直肠癌占直肠癌的70% ～75%，全直肠系膜切除术(TME)为低位进展期直肠癌手术的标准术式，其可降低肿瘤局部复发率，减少远处转移［1］。随着TME的推广及双吻合器技术的普及，很多以往需行腹会阴切除术的低位直肠癌患者获得保肛手术机会;但吻合口位置越低，术后发生吻合口瘘的风险越大［2］。吻合口瘘是直肠癌术后严重的并发症，它可增加患者的痛苦和心理负担，导致住院时间延长、医疗费用增加，且影响肿瘤的继续治疗(如放、化疗等)［3，4］。国内外对吻合口瘘的原因及预后研究很多，但对吻合口瘘治疗(特别是手术治疗)的研究很少。本研究比较了手术与非手术治疗直肠癌TME术后吻合口瘘患者的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年10月～2013年10月在我院胃肠外科及腹腔镜中心行直肠癌TME患者851例，术后发生吻合口瘘18例(2.2%)，均根据文献［5］中的标准确诊。男15例、女3例，年龄46～82岁、平均60岁，吻合口瘘发生在肿瘤下缘距齿状线4～10 cm。术前均未行放疗、化疗，围术期按常规处理。根据瘘口大小、腹腔引流管引流量、临床表现、全身情况、患者意愿等，将患者随机分为手术组6例，非手术组12例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 手术组:横结肠造口:于横结肠中部切断肠管，远端缝合关闭，近端拉出腹壁造口。回肠造口:距回盲部10 cm切断肠管，远端缝合关闭，近端拉出腹壁造口。本次治疗不实施造口还纳术。非手术组:采用经腹腔引流管持续冲洗引流、抗感染、营养支持、扩肛等综合方法。吻合口瘘发生后，如腹膜炎症状局限，直肠指诊发现瘘口小于周径的1/2、患者要求先保守治疗时，可在原引流管基础上改成开放式双套管冲洗引流。将原乳胶引流管作为外套管，另取一根硅胶引流管将其头部剪3个侧孔作为内套管，将内套管插进外套管中，内套管用丝线与外套管尾部缝合固定，将内套管接负压0.02～0.04 kPa持续吸引盆腔渗液。冲洗液为生理盐水，从原硅胶管滴入，每日冲洗量为1 500～2 000 mL，冲洗滴速40～60滴/min，以保持引流管通畅为佳。患者的体温及血象恢复正常、无局部不适，引流液变清，冲入量与引出量差值＜20 mL/d时停止冲洗，但仍保持引流。大便时无气体及粪便从引流管流出、或引流液＜10 mL/d时，逐渐拔出引流管。数日后皮肤瘘口会自然愈合。

1.2.2 观察指标 观察两组术后日均引流量、禁食时间、冲洗时间、并发症、影像学检查次数、住院时间及住院费用。治愈标准:体温正常，腹部体征消失，排气、排便正常，直肠指诊吻合口平整光滑，指套无染血。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，计量资料用±s表示，组间比较用t检验;计数资料用Fisher确切概率法。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 非手术组11例、手术组6例均治愈，两组疗效比较P＞0.05。

2.2 两组观察指标比较 见表1。

表1 两组观察指标比较(±s)

表1 两组观察指标比较(±s)

观察指标 非手术组(n=11) 手术组(n=6)P 164.9 ±42.2 14.0 ± 4.9 ＜0.01禁食时间(d) 10.3 ± 2.5 4.5 ± 3.2 ＜0.01冲洗时间(d) 28.5 ± 6.8 2.8 ± 0.8 ＜0.01住院时间(d) 48.8 ±13.0 45.5 ±10.5 ＞0.05影像学检查(次) 10.9 ± 2.6 3.0 ± 1.3 ＜0.01住院费用(万元) 4.7 ± 0.9 5.1 ± 0.5 ＞0.05并发症(个)日均引流量(mL)0.5 ± 0.7 0.7 ± 0.4 ＞0.05

2.3 两组精神状态及医生心理压力 与非手术组比较，手术组可早期下床活动，有利于肠蠕动，防止肠梗阻，患者精神状态明显好转;同时医生心理压力明显减轻。

3 讨论

TME后吻合口瘘的发生与性别、肿瘤距肛缘距离、术前放疗密切相关;控制围术期血糖可明显降低吻合口瘘发生率［6］。直肠癌保肛术后吻合口瘘发生率国外为 2.0% ～ 14.8%［7］，国内为 3.06% ～14.80%［8，9］，本研究为 2.2%。术后吻合口瘘的治疗包括经骶前引流管冲洗引流、抗感染、营养支持、扩肛等非手术和手术粪便改道，临床上可根据瘘口大小、腹腔污染情况、患者意愿等酌情选择治疗方案。传统观念认为，二次手术就是治疗失败。吻合口瘘可引起腹膜炎，尤其是老年患者易出现感染性休克、多脏器功能损害，增加手术病死率。如手术治疗为临时性肠造口术以转流粪便，还需行第3次手术还纳肠造口，给患者带来额外的手术风险;同时回肠或横结肠造口术后可致患者生活质量下降，且造口还纳术可致新的并发症，增加病死率。因此，对老年及身体状况差者，临床通常先选择非手术方法。

术后发生吻合口瘘时，积液局限于盆腔，且直肠位于消化道末端，瘘流量一般不大，很少引起全身性病理生理改变。因此，只要引流通畅、及时、充分，对局部炎症可仅行保守治疗。先行饮食控制，同时纠正低蛋白血症，维持水电解质平衡，控制血糖水平，尽量少用影响免疫机能的抗癌药物。据报道，大肠内有108～109个厌氧菌和需氧菌［10］，因吻合口瘘引起的腹腔感染多为混合感染，故提倡联用抗生素，尤其是抗厌氧菌药物。因低位直肠癌切除手术创面大，术后渗液多，盆骶积液、积血易将吻合口浸泡其中，吻合口瘘不易愈合，故通畅引流是非手术治疗吻合口瘘的重要措施。术后常规放置引流管对早期发现吻合口瘘极为重要，一般引流管放置6～8 d，一旦发生吻合口瘘，可将引流管制成双腔管进行冲洗引流［11，12］。由于直肠癌吻合口位置较低(尤其是低位直肠癌保肛手术)，术后发生吻合口瘘者再次行手术修补瘘口几乎不可能，可使吻合口瘘早日窦道化。冲洗加负压引流在促使瘘口窦道化的有效性上比普通引流有优势，扩肛在非手术治疗中非常重要。一般患者的括约肌多处于痉挛紧闭状态，导致肠管内压力较高;加之肠内容物或气体随蠕动冲到吻合口时肛门括约肌不能及时松弛，致肛内静息压骤然升高并冲击瘘口，压迫肠腔内气液从瘘口溢出［13］。因此，术后每天行适度扩肛，使直肠内容物及时流出以降低肠腔压力，有利于吻合口愈合。如愈合后出现瘘口狭窄，也可行扩肛治疗。本研究非手术组1例发生腹腔脓肿，行穿刺引流治愈;1例发生粘连性肠梗阻，经保守治疗治愈;1例失去耐心，中转行横结肠造瘘术(此例不列入统计)，无死亡病例;非手术治愈率为90.9%。说明非手术方法是治疗TME后吻合口瘘的简单、有效方法，可有效降低二次手术率，与国内外报道结果一致［14，15］。

有研究认为，对有弥漫性腹膜炎体征且全身中毒症状严重，瘘口大于周径的1/2，合并症多，营养状况差且短期内无法愈合，引流管已拔除或脱落者，应果断行手术治疗。Rahbari等［16］根据患者全身情况将吻合口瘘分为A、B、C三个等级，C级为出现严重全身症状或弥漫性腹膜炎体征者，需立即行手术治疗［14，16］。本研究患者均为 B级吻合口瘘。一般吻合口瘘后行再手术率为7.0%［4］。我们认为，吻合口瘘患者行非手术治疗时间长、医疗资源消耗大;我们对6例＞60岁且无其他脏器病变患者，在充分征求其意见后施行手术治疗并行横结肠造瘘，其中1例考虑初次术中游离横结肠脾曲，第2次行横结肠造瘘手术有困难，故行回肠造瘘，术后未发生大量肠液丢失。这两种造瘘都必须单腔造瘘，彻底使粪便改道。因病例较少，本文未对这两种手术进行统计分析。Ulrich等［17］曾对横结肠造瘘、回肠造瘘手术的并发症进行比较，发现结肠襻式造瘘发生造瘘脱垂的风险高于回肠襻式造瘘，两种手术术后发生造瘘口出血、狭窄、切口感染、坏死、周围皮炎、旁疝等并发症风险比较无统计学差异。

本研究中两组疗效、住院费用、住院时间比较无统计学差异;与非手术组比较，手术组术后日均引流量少，拔管时间早，冲洗时间及禁食时间少;手术组因并发症少、下床活动早、精神状态好，故医生心理压力轻。提示对年龄＜60岁且无其他脏器病变者，即使没达到手术标准也可行手术治疗;大部分吻合口瘘行非手术治疗也能治愈，适用于危重及合并其他脏器病变者。因本研究样本量较少，有关两种疗法治疗直肠癌术后吻合口瘘的确切疗效需进一步观察。

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