A型肉毒毒素治疗耻骨直肠肌综合征的疗效及安全性观察

王 宏，刘培喜，杨国卿

(山东省交通医院，济南250031)

2009年7月～2012年12月，我院采用A型肉毒毒素治疗耻骨直肠肌综合征(PRS)患者30例，疗效满意。现报告如下。

临床资料:30例患者中，男12例、女18例，年龄16～65岁、平均41.3岁，病程3个月～10年、平均5.6年。患者均符合功能性便秘的罗马Ⅲ诊断标准中的PRS诊断［1］，肛门指检触及肥厚的耻骨直肠肌环，排粪造影见力排时肛直角≤90°、耻骨直肠肌压迹、直肠肛管结合部后缘呈平板状改变［2］，直肠肛管压力测定示肛管静息压、肛管最大收缩压升高［3］。其中单纯性PRS 20例，合并轻度直肠前突10例。排除标准:结、直肠器质性病变，结肠传输试验阳性，血栓性外痔、肛裂、肛瘘、肛旁感染、严重直肠前突、直肠黏膜脱垂及Ⅲ、Ⅳ期内痔，有肛门部手术史，有其他原因引起的肛门松弛等失禁倾向及肛门狭窄，正在服用干扰A型肉毒毒素疗效的药物如氨基糖甙类、地西泮等，有严重基础疾病、不耐受或不适合局部注射治疗者。

治疗方法:治疗前禁饮食4 h，1 h前用温盐水800 mL灌肠。将A型肉毒毒素80 U用0.9%氯化钠溶液稀释至1 mL。患者取俯卧位，臀部垫高，以2%碘伏消毒肛周后行局部浸润麻醉，待肛门完全松弛后消毒肛管及直肠下段，以带线的纱布团填塞肠腔，防止内容物污染术区。置入肛镜(PPH手术专用)并固定于肛周，指检触到宽大的耻骨直肠肌后，用1 mL皮试注射器接26G针头，经肛于耻骨直肠肌3、9点处各注射0.5 mL，指检确定注射针刺入的位置及深度，每次注药前回抽注射针，观察有无血性液体，避免药物注入血管引起致死性并发症。注射成功后局部按摩片刻，使药物向周围均匀地扩散，通过肛镜观察注射部位有无渗血及血肿，必要时压迫局部并置入排气管加强压迫止血效果。肛内再次用2%碘伏消毒后，置入痔疮栓及龙珠软膏纱条，用敷料包扎固定，术毕。术后次日进半流食，每日用2%碘伏擦洗换药，早晚各置入1枚痔疮栓及少许龙珠软膏。治疗后2、4、6个月到门诊复诊，治疗前后行肛管直肠测压及排粪造影检查。

疗效评价标准:根据中国中医药学会肛肠科学会制定的《中医肛肠科病证诊断疗效标准》评价疗效。治愈:症状完全缓解，排便次数＞3次/周，无需服用泻剂或人工辅助排便，排粪造影示肛直角正常，肛管直肠测压指标明显改善，6个月内无反复。好转:部分症状改善，排便次数增加、时间缩短、不尽感轻，大便形状变粗，基本不需服用泻剂及人工辅助排便，排粪造影示肛直角增大(但仍小于正常值)，肛管直肠测压指标改善，6个月内有或无反复。无效:症状未改善，排粪造影示肛直角无变化，肛管直肠测压指标无变化。

结果:①临床疗效:本组于治疗后2、4、6个月随访，共随访27例、失访3例;其中治愈8例，好转15例，无效4例(治疗后2个月行手术治疗)，总有效率为85.19%。治疗6个月时10例复发(较治疗前轻)，其中6例再次注射A型肉毒毒素治愈，4例排便困难改善不明显，与合并直肠前突、长期炎症刺激致耻骨直肠肌硬化及不健康心理暗示等因素有关。②肛管直肠测压指标变化:见表1。③排粪造影变化:见表1。④不良反应:本组1例出现注射部位血肿，局部压迫48 h后血肿无扩大，1周后血肿基本消失，不影响排便功能;其余未出现不良反应。

表1 30例患者治疗前后的肛管直肠测压指标及排粪造影结果比较(±s)

表1 30例患者治疗前后的肛管直肠测压指标及排粪造影结果比较(±s)

注:与治疗后2、4、6 个月比较，aP ＜0.01;与治疗后6 个月比较，bP ＜0.01;与治疗后2 个月比较，cP ＜0.01

治疗时间 肛管直肠测压(mmHg)肛直角排粪造影结果(°)力排时 静息状态治疗前 130.98 ±25.63a 173.81 ±17.36a 70.23 ±18.53a 85.63 ±26.42肛管静息压 肛管最大收缩压c治疗后2 个月 75.54 ±15.45b 125.53 ±18.55b 125.21 ±28.12b 97.55 ±28.53b 4 个月 88.31 ±19.63b 132.88 ±20.36b 117.65 ±22.47b 93.55 ±25.78b 6 个月 108.66 ±12.64 152.53 ±17.88 88.17 ±23.12 89.63 ±22.46

讨论:PRS也称盆底痉挛综合征，1964年由Wasserman首先命名［4］。其临床特征是耻骨直肠肌痉挛性肥大、盆底出口梗阻致排便障碍［5］;病理变化是排便时耻骨直肠肌不能松弛甚至收缩，使肛直角不能扩大甚至缩小，肛管不能继续开放，导致粪便难以排出。PRS的发病原因与感染、先天性肥厚、排便困难或长期腹泻及应用泻剂等有关［6］;顽固性便秘为其主要临床表现，大便时间延长有时达1～2 h，伴有肛门坠胀、骶尾部不适、精神紧张等［7］;肛门指诊可触及肥厚的直肠环，肛镜检查可发现肛管与直肠黏膜充血、水肿。肛管直肠压力测定及排粪造影检查无创、直观、灵敏度高和特异性高，是诊断PRS及评价其疗效的首选方法。

A型肉毒毒素是肉毒杆菌在厌氧环境下产生的一种极其强烈的神经毒素，行耻骨直肠肌局部注射后，通过阻断神经肌肉接头突触前膜乙酰胆碱释放，导致化学性去神经作用及局部肌肉麻痹，从而降低肌肉的紧张度，减少其反常性收缩;降低肛管静息压及最大收缩压，使力排时肛直角增大，达到开放肛管、利于粪便排出的目的。据Gill［8］报道，A型肉毒毒素对人的致死量约为1 ng/kg，即70 kg体质量男性的致死量约为2 100 U;局部少量注射后大部分迅速与该处肌肉结合，极少量毒素进入血循环后被清除，故不会导致全身中毒反应。本研究采用局部注射A型肉毒毒素治疗PRS的总有效率为85.19%;10例好转患者治疗后半年复发，其中6例再次注射药物治愈，4例排便困难改善不明显，可能与合并直肠前突、长期炎症刺激致耻骨直肠肌硬化及不健康心理暗示等因素有关。本组仅1例出现注射部位血肿，局部压迫48 h后血肿无扩大，1周后血肿基本消失，不影响排便功能;其余无明显不良反应。

肛管静息压、肛管最大收缩压、肛直角均是控制排便的重要因素，本研究显示，PRS患者治疗后力排时肛直角增大，肛管静息压及肛管最大收缩压均明显降低(接近正常)，说明局部注射A型肉毒毒素可松解肛管、降低肛管直肠压力，使粪便至肛管处顺畅排出，且不影响内外括约肌收缩，导致大便失禁。

总之，局部注射A型肉毒毒素治疗PRS是一种安全、有效的非手术疗法，其虽有一定的复发率，但再次注射仍可获效。因此认为，该疗法值得临床应用。

［1］张有生，李春雨.实用肛肠外科学［M］.北京:人民军医出版社，2009:312-313.

［2］熊坤林，龚水根，张伟国.耻骨直肠肌综合征的影像学诊断及临床意义［J］.中华胃肠外科杂志，2006，6(9):498-501.

［3］张瑞芳，马富明.耻骨直肠肌综合症的治疗方法的探讨［J］.内蒙古中医药，2012，5(107):20-21.

［4］Wassenman IF.Puborectalis syndrome:rectal stenosis due to anotectal spasm［J］.Dis Colon Rectum，1964，7:87-98.

［5］刘宝华，兰平.结直肠良性疾病外科治疗［M］.北京:人民军医出版社，2009:108-128.

［6］姜春英.肛肠病新论［M］.上海:上海第二军医大学出版社，2003:117-119.

［7］王李华，余耀生.耻骨直肠肌综合征［J］.大肠肛门病外科杂志，1999，5(2):16.

［8］Gill DM.Bacterial toxing:a table of lethal amount［J］.Microbiol Rev，1982，46(1):86-94.