原发性肾脏弥漫性大B细胞淋巴瘤的诊断与治疗(附1例报告并文献复习)

黄晓东，吕 军，肖远松，冉俊武，王南雄

(1广东医学院，广东湛江524023;2广州军区广州总医院、全军泌尿外科中心)

肾脏恶性淋巴瘤是系统性恶性淋巴瘤的一部分，有时肾脏也可以是恶性淋巴瘤唯一的发病部位。原发性肾脏淋巴瘤(PRL)是指单独发生或首发于肾脏的恶性淋巴瘤，临床十分少见，而原发于肾脏的弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)则更罕见，目前中文文献仅有1例病理科医师报道该病［1］，国外报道亦较少见。我们收治1例原发性肾脏DLBCL患者。现报告如下。

1 临床资料

患者女性，22岁，因发现左上腹部肿物1个月余，于2013年5月15日就诊于广州军区广州总医院、全军泌尿外科中心。入院前患者无意中触及左上腹部肿物，无发热、腹痛、腹泻、恶性、呕吐、腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿等，体质量无明显变化;在外院行腹部超声及CT检查提示左肾下极有一约67 mm×60 mm大的不规则肿块影，边界清楚，病灶内密度不均，增强后呈不均匀强化，考虑肾癌的可能性大，故来我院进一步诊治。查体:左上腹部触及成人拳头大肿物，质中，表面光滑，与周围组织无明显粘连。PET-CT检查示左肾不规则团块状高代谢灶，考虑为恶性病变，肾癌可能性大(见封三图1);腹膜后未见明显淋巴结转移征象。全身其他部位PET-CT检查未见明显异常。临床诊断为左肾肿瘤，左肾癌的可能性大。入院后，患者在全麻下行左肾根治性切除术，术中见肿瘤9 cm×7 cm×6 cm大小，切面呈灰红色实性，质软、呈鱼肉状，与肾组织分界尚清(见封三图2)累及肾被膜;周围肾组织肿胀，未见肿瘤;输尿管断端未见肿瘤，肾门血管脂肪及肾周脂肪组织未见肿瘤累及。术后病理报告为左肾恶性肿瘤，符合DLBCL，非特殊类型，免疫类型分类属于非生发中心来源的亚型(non-GCB)。免疫组化检查:肿瘤细胞 CK(－)、S-100(－)、EMA(－)、HMB45(－)、CD10(－)、LCA(+)、CD20(+)、CD79α(+)、CD3及 CD45RO(－)、Bcl-2(+)、Bcl-6(－)、CD5(－)、CyclinD1(－)、CD15(－)、CD30(－)、ALK(－)、CD21(－)、CD35(－)，OCT2(+)、MuM1(+)、Ki-67约70%(+)。骨髓穿刺活检结果正常。确诊为原发性左肾DLBCL，给予R-CHOP化疗方案治疗，经过6次化疗，患者一般状态良好，病情稳定，目前仍在随访中。

图1 PET-CT检查示左肾不规则团块状高代谢灶

图2 大体标本示肿瘤切面呈灰红实性质软， 鱼肉状，与肾组织分界尚清

2 讨论

PRL临床极少见，其仅占结外淋巴瘤的0.7%和所有恶性淋巴瘤的0.1%［2］，而原发于肾脏的DLBCL更罕见。临床上，肾脏原发性的淋巴瘤可为双侧，单侧发病者左侧多于右侧。移植肾的PRL多为EB病毒相关的单形性或多形性B细胞增生性淋巴瘤，可能与使用免疫抑制剂有关。

DLBCL是最常见的非霍奇金B细胞淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的25% ～30%［3］，它在临床表现、形态学、免疫表型、细胞遗传学、分子生物学、化疗反应及预后方面都有明显的异质性。2008年WHO将DLBCL定义为弥漫增生的大B细胞恶性肿瘤，瘤细胞核大于或等于正常吞噬细胞核或大于正常淋巴细胞的2倍;并将DLBCL分为非特殊类型(DLBCLNOS)、特殊亚型和独立疾病三类，DLBCL-NOS是最常见的亚型。2009年，Stephanie等［4］报道40例男性及女性泌尿道和男性生殖器官淋巴瘤患者，发现泌尿生殖道淋巴瘤多发生于肾脏，以B细胞非霍奇金淋巴瘤为主，且以DLBCL为最常见亚型。

随着细胞免疫学及分子生物学的发展，DLBCL的分子诊断得到了充分的认识，研究者对DLBCL的亚型进行了细分，不同亚型患者的临床预后截然不同。根据基因表达谱分析，可将DLBCL分为生发中心B细胞样(GCB)和活化B细胞样(ABC)两个亚型。GCB亚型对化疗的反应性和患者的预后均好于ABC亚型。Bcl-6和CD10是生发中心B细胞的标记物，MUM1主要表达于浆细胞和B细胞发育的晚期阶段，为 non-GCB的标志物。根据免疫表型CD10、BCL-6和 MUM1，可将 DLBCL-NOS分为 GCB型和非GCB型(non-GCB型)，后者包括ABC亚型和少数未分类者，其与基因表达谱分型的符合率高达98%［5］。有GCB型研究显示，两个亚型间在化疗反应性和患者预后上与基因表达谱分型相似。有以下情况者可诊断为GCB:①CD10(+);②CD10(－)，但 Bcl-6(+)且 MUM1(－)。剩余的则为non-GCB来源。

DLBCL的发病年龄较宽，中位年龄在70岁左右，儿童也可发生，男性比女性稍多。DLBCL的病因至今仍不清楚，其可原发于淋巴结或结外器官和组织，通常是原发的，但也可由低度恶性淋巴瘤进展或转化而来;至少40%的患者原发于结外任何部位，如胃肠道、皮肤、中枢神经系统、骨、睾丸、软组织、腮腺、肺、女性生殖道、肝、脾、肾和Waldeyer环等，最常见部位是胃肠道(胃和回盲部)［6］。

PRL缺乏特异性表现，常见症状有腹部隐痛、发热、体质量减轻、盗汗、贫血、血尿、脓尿及氮质血症，常见体征有高血压、腹部肿块，其病理类型以DLBCL常见。DLBCL典型的临床表现是患者出现结内或结外迅速长大的肿块，可伴有症状，随着病情发展常发生扩散。肾脏肿瘤的标准治疗方案是肾切除术，但术前鉴别PRL及肾细胞癌非常困难，需要行肾穿刺活检术才能确诊。PRL属于侵袭性淋巴瘤，大部分患者病情进展快，肾功能迅速下降，预后较差;因其是一种系统性疾病，以非手术治疗为主，故采用联合化疗者有可能治愈。

由于PRL临床少见，故目前尚无标准的治疗方案。利妥昔单抗是通过基因工程研制的人—鼠嵌合型抗CD20单克隆抗体，大规模研究证实，利妥昔单抗联合CHOP方案(即R-CHOP方案)治疗DLBCL可明显提高患者的生存期，目前R-CHOP已成为各年龄及各分子亚型DLBCL患者的标准治疗方案。国外已有采用R-CHOP方案成功治疗原发性肾脏DLBCL的报道［7，8］。但因 PRL具有较高的侵袭力，故患者预后较差。本例为青年女性，起病隐匿，无临床症状，以腹部肿块为首发表现，病变位于左侧，术前误诊为左肾癌，术后病理确诊为左肾DLBCL，为PRL的最常见亚型，经采用R-CHOP方案治疗效果较好，但远期疗效仍需随访观察。Rong等［9］报道1例原发性肾脏DLBCL(non-GCB型)的女性患者，采用R-CHOP方案治疗开始效果良好，但经过6次RCHOP方案化疗后复发，并出现中枢神经系统受累情况。因此认为，目前仍需研究更有效、更具高血脑屏障通透性药物治疗DLBCL的方案，并重视对患者的长期随访，注意其复发及肾功能损害的可能。

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［6］Jaffe ES.The 2008 WHO classification of lymphomas:implications for clinical practice and translational research［J］.Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2009:523-531.

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［9］Hu R，Zhang R，Miao M，et al.Central nervous system involvement of primary renal lymphoma with diffuse large B-cell type lymphoma［J］.Am J Case Rep，2013，14:292-294.