不同剂量瑞芬太尼用于无痛人工流产术的麻醉效果观察

赵素敏，谷志杰，蒋艳东

(1唐山市曹妃甸区医院，河北唐山063299;2河北省乐亭县医院)

人工流产术(人流术)是终止意外妊娠的有效方法，但术中疼痛难忍，术中扩宫、吸宫的机械性刺激除造成受术者痛苦外，还可能导致宫颈损伤、子宫穿孔及人流综合征发生。近年来，各种无痛人流术广泛用于临床。瑞芬太尼是新型短效麻醉镇痛药，其特点是起效快、作用时间短、镇痛强度大、清除速率快，是无痛人流术麻醉的理想药物;因其具有呼吸抑制等不良反应，故临床应用时需慎重选择其剂量。为探讨不同剂量瑞芬太尼用于无痛人流术的麻醉效果及安全性，我们进行了相关研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年3月～2013年4月在唐山市曹妃甸区医院行无痛人流术的早孕患者150例，年龄18～42岁，体质量45～70 kg，宫内妊娠6～9周，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。患者术前血常规、出凝血时间及心电图无异常，既往无重要器官疾病及内分泌疾病，无药物过敏史。将患者随机分为A、B、C组各50例，3组临床资料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者于麻醉前6 h禁食，4 h禁水。入手术室后取截石位，建立上肢静脉通路，输注0.9%氯化钠注射液，常规监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SpO2)，面罩吸氧(5 L/min)，配备麻醉机、气管插管等急救设备及药品。A组先后缓慢静注瑞芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg;B组先后缓慢静注瑞芬太尼1.0 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg;C组先后缓慢静注瑞芬太尼1.5 μg/kg、丙泊酚 2.0 mg/kg。3 组均待睫毛反射消失后开始手术，术中出现肢体活动时酌情追加丙泊酚0.5 mg/kg，SpO2＜94%(SpO2＜94%为低氧)时托起患者的下颌，出现明显呼吸抑制时给予辅助呼吸。

1.2.2 观察指标 观察3组麻醉前、术中及术后的MAP、HR、RR、SpO2变化;术中丙泊酚总量;术后清醒时间(手术结束至呼之能有意识回答所用的时间)、离院时间(清醒至离院所用时间，离院标准为患者清醒、无头痛、头晕、恶心、呕吐等不适，能正常行走);术中及术后镇痛效果。术中镇痛效果分3级:优为无肢体活动;良为肢体活动幅度小，不影响操作;差为肢体活动幅度大或躯体扭动，手术无法进行。术后镇痛效果分3级:优为术后无腹痛，良为术后轻微腹痛，能忍受;差为术后腹痛难忍，需镇痛治疗。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较用独立样本t检验，不同时间点比较用方差分析;计数资料比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组麻醉前、术中及术后的 MAP、HR、RR、SpO2比较 见表1。A、B、C组发生低氧者分别为0、0、5例(10%)，C 组术中低氧发生率高于 A、B 组(P 均 ＜0.05)。

表1 3 组麻醉前、术中及术后的 MAP、HR、RR、SpO2比较(±s)

表1 3 组麻醉前、术中及术后的 MAP、HR、RR、SpO2比较(±s)

注:与 A、B 组同期比较，aP ＜0.05

组别 nMAP(mmHg)HR(次/min)RR(次/min)SpO2(%)A组50麻醉前 87.5 ±6.5 75.6 ±12.3 17.8 ±2.2 98.8 ±1.2术中 79.3 ±6.3 72.1 ±13.7 15.8 ±2.1 97.0 ±2.0术后 86.4 ±7.8 74.8 ±12.9 18.0 ±2.0 98.1 ±1.1 B组 50麻醉前 88.2 ±5.3 76.4 ±11.8 17.5 ±2.4 98.5 ±1.4术中 78.4 ±7.1 73.9 ±12.1 16.0 ±2.9 97.2 ±2.1术后 87.7 ±6.7 75.4 ±12.3 17.8 ±2.1 98.2 ±0.9 C组 50麻醉前 87.6 ±5.6 76.1 ±12.6 17.7 ±2.1 98.7 ±1.3术中 79.7 ±6.9 72.5 ±13.3 16.1 ±3.4 94.1 ±3.2a术后85.9 ±7.1 74.5 ±11.9 17.9 ±1.9 98.0 ±1.0

2.2 3组丙泊酚总量、清醒时间、离院时间比较 A组丙泊酚总量多于B、C组，清醒时间及离院时间长于B、C 组(P 均 ＜0.05)。见表2。

表2 3组丙泊酚总用量、清醒时间、离院时间比较(±s)

表2 3组丙泊酚总用量、清醒时间、离院时间比较(±s)

注:与 B、C 组比较，aP ＜0.05

组别 n 丙泊酚总用量(mg)清醒时间(min) 离院时间(min)A 组 50 165.3 ±23.6 4.5 ±2.3a 18.6 ±3.4a B 组 50 110.4 ±20.1 2.1 ±1.0 11.5 ±3.5 C 组 50 108.9 ±21，3 2.2 ±1.1 12.2 ±3.1

2.3 3组术中及术后镇痛效果比较 B、C组术中、术后镇痛效果优于A组(P均＜0.05)。见表3。

表3 3组术中、术后镇痛效果比较［例(%)］

3 讨论

近年来，为了减轻或避免人流术给患者带来的痛苦，预防人流综合征发生，各种无痛人流术广泛用于临床。理想的无痛人流术应该是操作简便、镇痛满意、苏醒迅速、无并发症、患者苏醒后即可自行离开医院。传统的无痛人流术麻醉是单独静注丙泊酚。丙泊酚具有起效快、维持时间短、苏醒迅速、镇静催眠作用强、麻醉深浅易调控的特点，能有效地阻断损伤性刺激向中枢传导，降低应激反应，预防人流综合征发生，是门诊短小手术较理想的静脉麻醉药［1］。但由于丙泊酚是镇静药物，其镇痛作用弱，对呼吸、循环抑制呈剂量依赖性，对人流术引起的疼痛镇痛效果不够，故患者在术中易出现躁动;而通过增加其剂量来满足手术需要，可增加对患者的呼吸、循环抑制作用，延长其苏醒时间和离院时间，单用于无痛人流术有较多不足之处。因此，需要复合阿片类药物增加镇痛，以减少丙泊酚的用量，减轻其不良反应。

瑞芬太尼是芬太尼族中最新一代的阿片受体激动剂，是一种新型的超短效镇痛药，其镇痛效应较芬太尼强1.5～3.0倍，具有起效快、持续时间短等优点，半衰期约3 min;因瑞芬太尼结构中含有酯键，易被血浆和组织中的非特异性酯酶代谢降解，其代谢不受肝、肾功能的影响，故具有心血管功能稳定、无组胺释放、术后苏醒快等优点，无苏醒延迟的缺点［2］。利用瑞芬太尼独特的药理学特点，将其与丙泊酚联合用于无痛人流术的麻醉，可弥补丙泊酚镇痛作用弱的缺点，减少丙泊酚用量，达到镇静镇痛充分、苏醒迅速、不良反应少的目的，使患者清醒时间和离院时间明显缩短［3］。因瑞芬太尼对呼吸、循环系统的抑制作用呈剂量依赖型，故对其剂量的选择应加以重视。本研究观察了不同剂量瑞芬太尼对行无痛人流术患者的麻醉效果及安全性，结果显示瑞芬太尼0.5、1.0、1.5 μg/kg 组患者的术中 MAP、SpO2、RR 均低于麻醉前，可能与瑞芬太尼、丙泊酚联用的一过性呼吸、循环抑制有关，但其现象是短暂的，无需处理［4］。以SpO2＜94%为低氧标准，C组术中低氧发生率高于A、B组;其主要原因是瑞芬太尼对呼吸、循环系统的抑制作用呈剂量依赖型，剂量越大，呼吸抑制越明显。丙泊酚与瑞芬太尼联用能优势互补，起到正协同作用［5］，当瑞芬太尼用量小时，为达到无痛效果，势必增加丙泊酚的用量，故出现A组丙泊酚总用量多于B、C组的结果。丙泊酚是镇静药，用量越大，越易延长患者苏醒时间和离院时间，这就是A组清醒时间及离院时间长于B、C组的原因。本研究中B、C组术中、术后镇痛效果优于A组，这是因为瑞芬太尼是一种强效镇痛药，其在B、C组的用量多于A组。

综上所述，本研究中3组麻醉均能为人流术提供有效镇痛，但从手术的镇痛效果、安全及术后恢复方面比较，以瑞芬太尼1.0 μg/kg较理想。鉴于瑞芬太尼对呼吸、循环有抑制作用，术中应加强对患者MAP、HR、RR、SpO2的监测，常规备好麻醉机、氧气、喉镜、气管导管及相关的急救药品，做到有备无患。

［1］庄心良，曾因明，陈伯奎.现代麻醉学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2003:481-487.

［2］路耀军，韩潮，耿桂启，等.瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉在妇科腔镜手术中的应用［J］.中国综合临床，2013，29(1):96-99.

［3］李文斌，吉桠楠.丙泊酚复合瑞芬太尼用于无痛人流的麻醉效果观察［J］.西部医学，2009，21(7):1147-1148.

［4］Casati A，fanelli G，Albenin A，et al.Small doses of remifentanil orsufentanil for blunting cacdiovascular changes induced by trachealintubatiou:a double-blind comparison［J］.Eur J Anaes Thesiol，2001，18(2):108-111.

［5］吴新民，叶铁虎，岳云，等.国产注射用盐酸瑞芬太尼有效性和安全性的评价［J］.中华麻醉学杂志，2003，23(4):245-248.