儿童肾盂输尿管成形术后不同引流方式的比较研究

黄一天 杨 猛 温 晟，2，3，4 何大维，2，3，4 魏光辉，2，3，4林 涛，2，3，4 张德迎，2，3，4 刘 星，2，3，4 刘 丰，2，3，4 吴盛德，2，3，4石 艳 倪园松 何佩儒 华 燚，2，3，4

肾盂输尿管连接处狭窄（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是小儿先天性肾积水的常见病因［1］。 目前，离断式肾盂输尿管成形术是治疗UPJO所致小儿肾积水的首选治疗方法［2］。 随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下离断式肾盂输尿管成形术已开始广泛应用，相较于传统的开放手术，腔镜手术具有微创、美观的优点。 在过去，肾盂输尿管重建多采用间断吻合，故腹腔镜下重建肾盂输尿管相较与传统开放手术难度更大。 但随着我国腹腔镜技术水平的不断提高以及手术方式的改良，腹腔镜下肾盂输尿管成形术的手术时间已大大缩短，且成功率高，并发症少［3，4］。 甚至在巨大肾积水的患者中，腹腔镜手术也取得了较好的临床疗效［5］。 虽然在国外已开始使用达芬奇机器人完成肾盂输尿管成形术，但其整体疗效是否优于腔镜手术尚存争议，且目前机器人手术在我国小儿外科领域中应用较少，故腹腔镜下肾盂输尿管成形术仍是最主流的治疗方案［6-8］。 相较与手术方式的选择，肾积水的术后引流方式的选择仍存在争议，其术后引流方式大致分为外引流与内引流两种。 外引流需要在术中同时安置肾脏造瘘管、输尿管支架管及肾周引流管，以上引流管均需固定于体表，增加了护理难度，且管腔外露，细菌可通过肾造瘘管、输尿管支架管直接进入肾脏，引起上尿路感染。 有研究通过对比术后是否放置肾造瘘管，发现未留置造瘘管的患者并发症的发生率明显降低［9］。 目前，内引流由于不需留置肾造瘘管，手术时间更短，术后并发症更少，故大多数医院更倾向于内引流。 而双J 管内引流的优势在于无管腔暴露于体外，可留置较长时间，且不增加护理难度。 但该方法需要二次返院取出，且婴幼儿尿道细小，存在双J 管拔除困难的情况，需在全身麻醉下经膀胱镜拔除，增加支架管移位等并发症的发生风险［10］。 为避免再次入院及拔管困难的问题，有学者提倡采取支架管经尿道外引流的方法，目前已有部分中心认为该方式不会增加术后尿路感染及并发症发生率，是一种有效的引流方式，另外因支架管固定于体外，术后可经导管冲洗，故较少发生堵塞、移位、脱落等情况。 本研究采用F4输尿管导管作为支架管，麻醉后利用膀胱镜将其近端逆行留置于肾盂，远端固定于尿道外口，完成该操作后再行肾盂输尿管成形术，术后持续留置7 d作为输尿管支架，起引流尿液的作用。 同时将术后直接采用双J 管内引流的方案作为对照，以术后并发症、带管期间管腔有无异常、有无非计划再手术、拔管后自觉症状、术后住院时间以及住院费用为评价指标，评价不同引流方式在儿童肾盂输尿管成形术中的疗效［11，12］。

材料与方法

一、一般资料

收集2016 年1 月至2019 年12 月由重庆医科大学附属儿童医院收治的165 例肾积水患者为研究对象，其纳入标准：经彩超或CT 诊断为肾积水，且具有手术指征。 排除标准： ①双侧肾脏病变； ②合并严重基础疾病； ③由腹腔镜手术中转开放手术。本研究经重庆市重庆医科大学附属儿童医院伦理委员会批准通过，研究对象均签署知情同意书。 根据术后引流方式的不同分为支架管组（n ＝57）和双J 管组（n ＝108），两组患者中男性117 例，女性48例，年龄4 个月至14 岁。

二、治疗方案

术前禁食禁饮，排除相关手术及麻醉禁忌证后，完善手术同意书。 在静脉复合麻醉下行腹腔镜下离断性Anderson-Hynes 成形术。 支架管组在麻醉后利用膀胱镜将支架管近端放置于肾盂，远端经尿道口固定于体外，术后7 天拔除支架管。 双J 管组将双J 管近端留置于肾盂，远端置入膀胱内，术后1个月返院拔除双J 管，双J 管组患者在带管期间均常规口服呋喃妥因预防感染。

本研究中，尿路感染的标准参照《医院感染诊断标准》，血尿的标准定义为术后第7 天排出或引流出的尿液仍为肉眼血尿［13］。

三、统计学方法

采用SPSS 25．0 进行统计学分析，服从正态分布的计量资料采用（±s）表示，采用独立样本t 检验进行组间比较；计数资料则以频数和百分率表示，采用χ2检验进行组间比较，以P ＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

一、术后并发症发生率及非计划再手术率对比

双J 管组与支架管组在感染、尿外渗、血尿、结石、术后复发以及非计划再手术等单项并发症发生率上，差异无统计学意义（P ＞0．05），但在总体并发症发生率上，双J 管组小于支架管组（P ＜0．05）。在双J 管组108 例患者中，7 例发生术后感染，2 例出现尿外渗，2 例出现术后血尿，1 例术后发生肾结石。 4 例术后感染，1 例双J 管堵塞，均行双J 管拔除+输尿管支架管置入术；1 例因肾积水复发再次行肾盂输尿管成形术。 支架管组57 例中，4 例发生术后感染，3 例术后尿外渗，4 例出现术后血尿，无一例发生术后结石。 4 例因拔管后出现输尿管引流不畅，再次行输尿管支架管置入术；2 例因肾积水复发，再次行肾盂输尿管成形术，见表1。

表1 两组术后并发症发生率及非计划再手术对比［n（%）］Table 1 Comparison of postoperative complications and unplanned reoperation［n（%）］

二、带管期间管腔异常

双J 管组108 例中，1 例发生管腔堵塞，2 例出现支架管上移，1 例双J 管脱出体外。 支架管组无管腔堵塞、移位及脱落情况发生，但上述指标差异均无统计学意义（P ＞0．05）。 见表2。

表2 带管期间管腔异常［n（%）］Table 2 Luminal abnormalities during intubation［n（%）］

三、拔管后自觉症状

双J 管组拔管后总体不良反应发生率小于支架管组，其中腹胀发生率小于支架管组，而腹痛、高血压的发生率差异无统计学意义（P ＜0．05）。 支架管组拔管后有1 例出现腹胀合并高血压，8 例出现腹胀伴纳差，2 例出现腹痛。 双J 管组拔管后有2 例出现腹痛，1 例出现腹胀，见表3。

表3 拔管后自觉症状［n（%）］Table 3 Self-described symptoms post-extubation ［n（%）］

四、住院时间及费用对比

双J 管组患者可早期出院，术后1 个月再返院拔除双J 管，故平均住院时间明显少于支架管组（P＜0．05）。 双J 管组患者采用在门诊使用“钓鱼法”拔出双J 管，在尝试3 次拔管之后若仍未取出双J管，则视为取出失败，改为采用膀胱镜取出。 101 例（93．5%）成功使用“钓鱼法”取出双J 管，双J 管组中7 例（6．5%）失败。 本研究发现双J 管组总费用小于支架管组，差异有统计学意义（P ＜0．05），见表4。

表4 住院时间及费用（ ±s）Table 4 Duration and expenditure of hospitalization（ ±s）

表4 住院时间及费用（ ±s）Table 4 Duration and expenditure of hospitalization（ ±s）

组别例数术后住院天数（天）住院费用（元）支架管组57 8．8 ±2．3 25 255 ±79双J 管组108 5．8 ±1．9 20 134 ±19 t 值-8．72 80．8 P 值-＜0．01＜0．01

讨 论

由于双J 管管腔留于体内，可带管出院，故住院时间短于支架管组，可降低患者住院时间及经济成本。 本研究发现双J 管组住院时间短于支架管组，与相关文献报道相符［14］。 虽然双J 管组患者缩短了住院时间，但需再次入院拔管。 在过去，大多患者需再次手术，在膀胱镜下拔除双J 管。 现本院多已采用“带线尿管”，进入膀胱后通过多次旋转即可带出双J 管，门诊即可处理，无需再次入院，避免了再次手术与麻醉的风险。 在本研究中，该方法的成功率为93．5%，取出失败的患者仍需改为在全麻下使用膀胱镜取出双J 管。

由于支架管组患者管腔留置于体外，可经管腔进行冲洗，故无堵塞的情况发生，同时也避免了管腔移位的问题。 虽然本研究发现支架管组与双J 管组在带管期间管腔异常没有显著差异，但双J 管组还是出现了堵塞、移位、脱落等问题，而支架管组则没有出现。 根据本中心的经验，对于术前已出现过泌尿系统感染的患者，使用支架管外引流可能更为安全。

双J 管可留置3 周以上，但支架管大多在术后7 d 拔管。 邓高燕［15］发现肾积水术后7 d，肾盂内压力会短暂升高，推断此时吻合口存在功能性梗阻。对于肾积水患者，上尿路动力学指标亦与预后相关［16］。 Lindahl 等［17］研究表明肾积水术后第3 周时，肾盂和输尿管的肌电、压力才恢复正常。 故术后起到支撑及引流作用的管腔至少应留置7 d 以上，在21 d 左右拔除较为理想。 本研究有10 例安置了支架管患者拔管后出现腹痛、腹胀，有3 例出现尿外渗，有4 例再次行双J 管置入术后症状明显好转，遂带管出院。 7 d 后拔除支架管，仍存在吻合口梗阻以及引流不通畅的风险。 但由于支架管道暴露于体表，不能长时间留置，否则会增加感染风险，且延长留置支架管时间则意味着延长住院时间，增加患者痛苦，加重经济负担。 因此，双J 管有其独特优势，在避免以上缺点的同时保证充足的支撑引流时间。

目前有关两种不同置管方式术后并发症的研究结果存在差异，可能与使用材料、留置时间长短以及预防性使用抗生素等因素有关。 王晓晖［12］通过对比89 例术后放置支架管患者与45 例术后双J管患者，发现两组术后尿路感染率无差异放置。 李丹等［18］通过对比123 例术后安置双J 管者与62 例支架管者的治疗结果发现，发现双J 管组尿路感染率高于支架管组，且随着留置时间的延长，感染的严重程度也会加剧。 本研究中两组术后尿路感染率差异无统计学意义，可能与患者置入双J 管期间均常规口服呋喃妥因预防感染有关。

另外，双J 管相较于支架管有其特殊并发症，如结石、输尿管反流等。 周林昌［19］在104 例应用双J管的患者中，发现有8 例出现管周及管腔结石。 王媛媛等［20］在36 例肾积水术后安置双J 管的患者中，发现有1 例使用国产双J 管的患者出现结石，其余使用进口双J 管者均无结石发生。 本研究均采用进口双J 管，双J 管结石发生率为0．9%，可能与置管时间的长短以及材料的选择有关。 为减少相关风险，可嘱咐患者多饮水，在术中尽可能选择材质较好的双J 管［21］。

综上，本研究认为双J 管组可缩短住院时间，减轻患者及家属医疗经济负担，降低术后总体并发症发生率，且拔管后出现不良反应的可能性更小。 应充分结合患者及其家庭情况，选用最合适的引流方式。 对于术后感染风险较高的患者，因支架管可经管腔进行冲洗，故存在一定优势，同时也能避免管腔移位、脱落等问题的发生。 另外，若存在交通不便、再次入院极为困难的特殊情况，也可考虑使用支架管外引流。