百普力肠内营养对结直肠疾病术后患者吻合口瘘风险的影响

王开莲

（四川省成都市第五人民医院胃肠外科，四川 成都 610000）

肠内营养（EN）是指经过胃肠提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，包括口服、经鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃空肠造瘘管等营养输入途径，现已广泛应用于急慢性胰腺炎、大型胃肠手术及危重患者[1－3]。近年来，有少量结直肠手术后早期应用肠内营养的文献报道，但由于可能影响结直肠术后消化道远端肠吻合而存在一定争议。百普力是一种以短肽链乳清蛋白、植物油、中链三酰甘油和麦芽糖胡精为基本成分的液体管饲要素膳，是近年来新开发的一种肠内营养制剂，具有多种独特的优势。为探讨该药物在结直肠疾病术后的临床应用价值，笔者所在科室观察了肠内营养对结直肠疾病患者术后营养状况、胃肠功能恢复及并发症发生情况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选择2009年5月至2012年9月我院收治的结直肠手术患者64例，均行结、直肠切除术，排除合并胃肠道梗阻、肝、肾功能障碍、代谢性疾病患者。其中男39例，女25例；年龄31～74岁，平均（55．25±9．81）岁；原发病为直肠癌 33例，右半结肠癌 17例，乙状结肠癌12例，溃疡性结肠炎2例。按随机数字表法分为治疗组和对照组，各32例。两组患者的性别、年龄、原发疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

对照组患者术后采用肠外营养方式，经外周静脉提供。丙氨酰谷氨酰胺注射液（北京双鹤药业股份有限公司，国药准字H20065494，规格为 50 mL ∶10 g）1．5 ～2．0 mL ／(kg·d），应用5%葡萄糖注射液稀释，最大浓度不超过3．5%静脉滴注，同时补充氯化钾、胰岛素及多种维生素、微量元素。每天补充氮量控制在0．13 ～0．19 g／（kg·d），热量为 17 ～25 卡 ／（kg·d），其中白蛋白热量为50%。连续用7 d。

治疗组患者术后采用肠内营养方式，经鼻肠管提供。术后第1天经鼻肠管滴入500 L 5%葡萄糖溶液。第2天后给予百普力肠内营养混悬液（纽迪希亚制药＜无锡＞有限公司，国药准字 H20010285，规格为 500 mL）500 mg／24 h，以后逐渐加量至1 000～2 000 mL／24 h，温度为 37～38℃，经鼻肠管灌注，至术后第7天。肠内营养前应耐心向患者讲解肠内营养的益处及成功的病例，以增强患者对肠内营养的信心。并向患者讲解导管的安置方式和肠内营养管饲过程可能出现的问题、解决方法和应注意的事项。应注意营养液的保存和鼻肠管的清洁卫生，以防被污染。鼻肠管应及时清洗，每次灌注前应检查导管是否通畅，是否进入空肠起始端。灌注时患者头部抬高至少30°，避免营养液反流，且应注意营养液的温度、滴速、用量。若有腹泻可选用合适抗生素。若发现有瘘的迹象，应停止实施肠内营养。

1．3 观察指标

治疗前后检测两组患者外周血淋巴细胞计数、血清白蛋白、血浆前白蛋白，密切关注两组患者术后排气时间、排便时间及腹胀、腹泻、吻合口瘘等不良反应发生情况。

1．4 统计学处理

2 结果

结果见表1和表2。治疗组患者有3例肠黏膜出现轻度充血、水肿现象，肠黏膜损伤发生率为9．68%。对照组患者有11例肠黏膜出现充血、水肿、颜色苍白等现象，肠黏膜损伤发生率为34．38% 。两组肠黏膜损伤比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。治疗组患者中有1例术后第3天因有吻合口瘘迹象而退出试验。术后第2天陆续有14例主诉有胃肠道不适反应，如恶心、呕吐、腹胀，经管饲时适当抬高患者上身、减缓滴速等处理后症状均缓解，按计划完成治疗。有2例患者出现腹泻，经使用抗生素后缓解完成治疗。对照组患者中有3例出现吻合口瘘迹象，经处理后按计划完成治疗。有1例肝功能损害，2例静脉炎，4例出现电解质紊乱，均经相应处理后完成治疗。

表1 两组患者术后体重及营养状况比较()

表1 两组患者术后体重及营养状况比较()

注：与对照组比较， P＜0．05。下表同。

组别治疗组（n＝32）对照组（n＝32）体重（kg）58．39 ± 7．14 53．42 ± 6．96血浆前白蛋白(mg／L)234．62 ± 28．83 212．73 ± 21．69淋巴细胞（×109）1．68 ± 0．47 1．43 ± 0．51血清白蛋白（g／L）34．56 ± 3．10 32．49 ± 2．85

表2 两组患者术后肠道功能恢复情况比较()

表2 两组患者术后肠道功能恢复情况比较()

组别治疗组（n＝32）对照组（n＝32）肛门排气时间（h）57．93 ± 14．67 85．57 ± 17．36排便时间（h）103．56 ± 27．49 132．70 ± 30．55平均住院时间（d）16．69 ± 4．68 18．45 ± 5．37

3 讨论

消化道疾病患者，尤其是消化道肿瘤，多伴胃肠功能紊乱，营养素摄入不足，因此多有不同程度的免疫功能低下和营养不良。同时手术创伤作为一种强烈应激刺激源，从而使皮质醇分泌增加，促进机体呈高分解代谢状态，水钠潴留，葡萄糖耐量降低伴负氮平衡，更进一步的降低机体营养不足和免疫功能降低。再加上患者术后胃肠功能未能恢复，需要禁食，加重了患者术后营养不良，甚至导致肠黏膜水肿和萎缩[4－5]。

目前，临床常选用静脉肠外营养。但长期肠外营养可导致肠黏膜通透性增加、萎缩，细菌移位，同时还可诱发胆汁瘀积，损害肝功能[6－7]。早期肠内营养能维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，减少肠道菌群移位，维护肠道黏膜屏障功能，从而降低感染性并发症的发生率[8－9]。肠内营养还能刺激消化道功能，促进胃肠蠕动、胆囊收缩，减少肝胆并发症的发生，更有利于机体免疫功能的恢复[10]。

外周淋巴细胞计数是机体免疫功能状态的重要指标。血浆前白蛋白是反映肝脏蛋白质合成功能的重要指标。血清白蛋白是营养支持中期疗效的重要指标。本试验中，治疗组应用了早期肠内营养，对照组应用了肠外营养，观察发现治疗组外周血淋巴细胞计数、血浆前白蛋白、血清白蛋白均较对照组显著提高（P＜0．05），表明早期肠内营养能改善直结肠疾病患者术后营养不良状态，调节免疫功能。

本试验结果还显示，治疗组仅有3例肠黏膜有轻度充血水肿，对照组有11例肠黏膜充血水肿，甚至出现萎缩。同时，治疗组患者肛门排气时间、排便时间、平均住院时间均较对照组显著缩短。两组肠黏膜损伤发生率、肛门排气时间、排便时间、平均住院时间比较，差异均有统计学意义（P＜0．05）。结果表明，肠内营养有助于维护肠道黏膜屏障功能，维持肠黏膜细胞结构与功能，促进肠道功能恢复，缩短住院时间。

治疗组患者中有1例因有吻合口瘘迹象不适宜实施肠内营养支持治疗而退出试验，术后第2天陆续有14例主诉有胃肠道不适反应，如恶心、呕吐、腹胀，经管饲时适当抬高患者上身、减缓滴速等处理后症状均缓解，按计划完成治疗。有2例患者出现腹泻，经使用抗生素后缓解完成治疗。与对照组比较，治疗组患者吻合口瘘发生率无统计学差异。有学者认为，过早进食和排便，不利于吻合口的愈合，增加瘘的发生率[11]。本组研究发现，早期肠内营养并未增加吻合口瘘风险。但治疗组恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠反应发生率明显高于对照组，而加强护理有助于胃肠道反应的减少和缓解。

综上所述，结直肠疾病术后早期肠内营养能有效改善患者术后营养不良状态，且有助于维持肠道黏膜屏障功能，减少肠黏膜损害，促进肠道功能恢复，缩短住院时间，并不会增加吻合口瘘的风险。但肠内营养患者胃肠道反应发生率较肠外营养患者显著增加。在营养支持过程中应加强护理工作，应严格控制肠内营养操作程序，以减少和缓解不良反应的发生。

参考文献：

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