冷沉淀治疗脑外伤后血凝功能障碍患者34例临床研究

冉 毅，程 强，熊海兵

（重庆市巴南区人民医院神经外科，重庆 401320）

脑外伤尤其是重型脑外伤，是神经外科临床的急重症，病情复杂多变，治疗难度大，预后差。凝血功能紊乱是脑外伤后的重要并发症之一，发病率为3%～64%，是导致继发性出血的重要原因，严重影响患者的预后[1]。研究表明，脑外伤早期创伤后受损脑组织异常释放凝血物质及应激反应是脑外伤后凝血功能紊乱的主要原因[2]。脑外伤后超早期常处于高凝状态及纤溶亢进状态，逐渐发展为局部，甚至全身弥漫性血管内凝血（DIC）[2]。冷沉淀里含有浓缩的凝血因子及纤维蛋白，对脑外伤后凝血功能障碍有预防作用。本研究选取了64例脑外伤伴急性期凝血功能障碍患者，统计并分析各项凝血指标及创伤后进展性脑出血的发生率及预后。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取我院2013年1月至11月经CT证实有脑挫裂伤并伴有凝血功能障碍的脑外伤患者64例，排除其他部位的严重创伤出血患者及原发性凝血功能障碍患者。其中男36例，女28例；60～80岁 24例，40～60岁 29例，小于 40岁 11例；车祸伤 39例，跌倒伤17例，其他伤8例。将64例患者于入院时随机分为治疗组34例和对照组30例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

所有患者根据脑外伤诊疗标准随访头颅CT，有手术指征患者行手术治疗，无手术指征患者予止血、脱水、护胃、营养神经、预防癫痫及对症治疗。对照组患者给予以上治疗措施，治疗组患者在此基础上加用冷沉淀止血，每次输4 U，每6～8 h输1次，根据病情输冷沉淀1～3次。于最后一次输冷沉淀后24 h复查凝血指标，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、D－二聚体。定义入院后复查的头颅CT较入院时头颅CT脑出血增加为进展性脑出血。预后标准以国际格拉斯哥预后评分（GOS）为准。统计两组患者进展性脑出血的发病率及预后。

1．3 统计学处理

2 结果

两组患者中，共有15例（23．44%）患者出现进展性脑出血，治疗组 6例（17．65%），对照组 9例（30．00%），两组发生率比较，差异有统计学意义（χ2＝4．851，P ＝0．028 ＜ 0．05）。治疗组患者输冷沉淀后凝血指标检查结果有明显改善，见表1。治疗组的预后比对照组更好，差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。

表1 治疗组患者使用冷沉淀前后凝血指标比较（，n＝34）

表1 治疗组患者使用冷沉淀前后凝血指标比较（，n＝34）

指标APTT （s）PT（s）TT（s）D － 二聚体（mg／L）使用前43．09 ± 4．57 16．73 ± 2．48 19．14 ± 1．33 2．92 ± 1．04使用后42．18 ± 3．74 15．65 ± 1．79 17．19 ± 2．15 2．85 ± 1．09 t值2．83 4．04 9．11 0．19 P值0．01 0．00 0．00 0．85

表2 两组患者预后比较[例（%）]

3 讨论

脑外伤的发病率居外伤发病率的第2位，但死、残率则居首位[3]。脑外伤后颅内出血是最主要的继发性脑损伤。凝血功能障碍在脑外伤后继发脑损伤中起重要作用。创伤后脑组织会释放大量的组织因子（凝血激酶），启动凝血机制，形成血液高凝状态，从而形成继发性纤溶亢进。异常的高凝状态可能会导致局部微血栓的形成，加重脑损伤。凝血和纤溶的病程过程中会过度消耗凝血物质，在受伤组织局部甚至全身形成弥漫性血管内凝血，造成凝血功能障碍，加重脑外伤后继发性脑出血。存在凝血功能障碍患者的预后更差。凝血指标可用于评估患者的预后，而D－二聚体水平与患者死亡率呈正相关[4]。

止血药可阻断以上病理过程，是脑外伤的主要治疗药物之一，临床最常用的凝血酶和抗纤溶药两种止血药物酶。曾有学者建议，对于重型脑外伤患者，早期应用抗纤溶药物应慎重[5]。Williams－Johnson等[6]众多学者组织了一项由274家医院参与、涉及20 211例外伤患者的多中心随机对照研究，结果显示，早期应用氨甲环酸能减少外伤性脑损伤伴出血患者的死亡率。氨甲环酸有抗纤溶作用，能减少凝血－纤溶对凝血因子的消耗，有确切的止血作用[7]。冷沉淀作为一种特殊的止血药，也被广泛应用于各种严重创伤和特殊手术的患者[8－9]。冷沉淀含有浓缩的纤维连结蛋白(Fn)、纤维蛋白原及多种凝血因子（因子Ⅷ，Ⅸ，Ⅺ，Ⅱ，V，X等）。冷沉淀能补充脑外伤后凝血－纤溶过程造成的凝血因子消耗，对于凝血功能障碍，尤其凝血因子过度消耗的患者，能发挥氨甲环酸不能替代的作用。而且，冷沉淀能增加纤维蛋白黏附，增强凝血效果。本研究结果显示，对于伴凝血功能障碍的脑外伤患者，加用冷沉淀止血后进展性脑出血的发生率更小。

凝血指标中APTT主要反映内源性凝血系统状况，PT主要反映外源性凝血系统状况，TT是反映内、外源性凝血系统共同途径的指标，主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。D－二聚体是纤维蛋白单体经活化因子Ⅷ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性纤溶过程标志物。D－二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，主要反映纤维蛋白溶解功能，是临床最常用的纤溶系统激活的分子标志物。本研究结果显示，在输冷沉淀后，患者 APTT，PT，TT都明显下降，效果显著；而D－二聚体水平的变化差异无统计学意义，说明冷沉淀对抗纤溶的作用不明确。可以推断，冷沉淀只能起辅助止血的作用，不能代替氨甲环酸等抗纤溶药物。

凝血指标是评价预后的一项重要指标[10]。对于有凝血功能障碍的患者，应密切观察病情变化，积极复查头颅CT，同时对凝血异常患者应早期干预。有人提出，脑外伤后早期应用抗凝药物可能会缓解早期的高凝状态，但可能会增加颅内出血的风险。目前对于早期抗凝的疗效及方法，尚未见确切的研究报道。

综上所述，冷沉淀可有效补充脑外伤后凝血－纤溶造成的凝血因子消耗，改善凝血功能障碍，能发挥辅助止血的效果，减少进展性脑出血的发生，最终改善预后。

参考文献：

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[2]Park E， Bell JD， Baker AJ．Traumatic brain injury： can the consequences be stopped？[J]．CMAJ，2008，178(9)：1 163 － 1 170．

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[5]李朝旭．脑外伤急性期凝血功能变化及其与预后的关系[J]．吉林医学，2009，30(23)：3 054 － 3 055．

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[7]Williams－Johnson JA，McDonald AH，Strachan GG，et al．Effects of tranexamic acid on death，vascular occlusive events，and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage(CRASH －2)：a randomised， placebo－ controlled trial[J] ．West Indian Medical Journal，2010，59(6)：612 － 624．

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