二氢吡啶类钙拮抗剂对氯吡格雷抗血小板疗效的影响*

施春燕，夏宗玲

江苏常州市第一人民医院1心内科；2药剂科，常州 213000

二氢吡啶类钙拮抗剂对氯吡格雷抗血小板疗效的影响*

施春燕1，夏宗玲2**

江苏常州市第一人民医院1心内科；2药剂科，常州 213000

目的：氯吡格雷和二氢吡啶类钙拮抗剂皆经肝酶CYP3A4代谢，冠心病患者两药联用可能存在药物互相作用。方法：选择20例健康志愿者不予任何药物干预为A组；选择100例经皮冠脉介入治疗（PCI）后的冠心病患者平均分为B、C两组，其中B组服用二氢吡啶类钙拮抗剂，C组未用钙拮抗剂。术后均服用氯吡格雷75 mg·d-1，至少连续服用2周，在入选时和冠心病患者抗血小板治疗后第15天分别行流式细胞术检测血小板，血管扩张剂刺激磷蛋白（VASP）磷酸化程度并据此计算出血小板反应指数（PRI）、血小板检测仪检测二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集率。结果：氯吡格雷合用钙拮抗剂组（B组）较未合用钙拮抗剂组（C组）：PRI（60.05%±5.20%vs 53.16%±6.58%）和ADP诱导的血小板聚集率（42.35%±14.15%vs 31.92%±12.18%），差异有显著意义。结论：氯吡格雷联用二氢吡啶类钙拮抗剂，可能降低氯吡格雷所介导的血小板受抑程度。

二氢吡啶类钙拮抗剂；氯吡格雷；药物相互作用；血小板

氯吡格雷（Clopidogrel）是一种前体药物，它在体内需经过肝细胞色素P450酶（CYP3A4）代谢形成活性代谢产物[1]，与血小板P2Y12受体不可逆结合，拮抗二磷酸腺苷（ADP）受体介导的血小板活化。常与小剂量阿司匹林联合用于急性冠脉综合征（ACS）、尤其是经皮冠脉介入治疗（PCI）术后患者的抗血小板治疗，降低严重心血管事件的发生率。在临床上还常与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、钙离子拮抗剂（CCB）、他汀类药物等联用。当联合用药中有肝酶的强抑制剂或诱导剂时[2]，增加了药物相互作用的发生率。

二氢吡啶类降压药硝苯地平、氨氯地平、非洛地平是较强的CYP3A4抑制剂，也是常与氯吡格雷联合使用的降压药。本文主要研讨二氢吡啶类药物（DPHs）与氯吡格雷联合使用，是否会影响氯吡格雷的抗血小板作用。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

对照组为经体检合格的健康志愿者20例，为A组；50例服用钙拮抗剂PCI患者为B组；50例未服用钙拮抗剂PCI患者为C组。两组PCI患者入选前2周内未接受过抗血小板药物治疗。

抗血小板策略：对照组不予任何药物干预；行PCI术患者术后均服用氯吡格雷75 mg·d-1，至少连续服用2周并阿司匹林100 mg·d-1。ACS患者常规给予低分子量肝素。本试验已经过药物治疗委员会、伦理委员会的批准。

1.2 材料及试剂

血小板反应指数（PRI）检测：采用流式细胞分析仪（Becton Dickinson FACSCalibur，美国BD公司）；前列腺素E1（PGE1），二磷酸腺苷（ADP），多聚甲醛（PFA），聚乙二醇辛基苯基醚（Triton X-100）均购于美国sigma（上海）试剂公司；血管扩张剂刺激磷蛋白（VASP）酶联免疫吸附检测试剂盒（武汉优尔生科技股份有限公司）。

血小板聚集率检测：全自动多功能血小板检测仪（Model 490美国Chrono-Log公司）；诱导剂二磷酸腺苷（ADP 10 μmol·L-1）（美国Chrono-Log公司）。

1.3 方法

PRI检测方法：分别于入选时（抗血小板治疗前）和治疗2周后第15天用9F针头抽取静脉血（不用止血带，前2 mL弃去）1.8 mL，置于含0.2 mL 3.8%枸橼酸钠的BD抗凝管中，轻轻混匀后2 h内行全血法流式细胞术检测血小板VASP磷酸化，并用血小板检测仪测定血小板聚集率。

步骤：Falcon管编号为T1、T2、T3。T1加10 μL PGEI（10μmol·L-1，终浓度，以下相同），T2、T3加10μL PGEI＋ADP（均为10 μmol·L-1），各管均加10 μL全血，振荡混匀器低速混匀2s，室温置10min后加10μL 3%PFA，室温下固定5 min。T1、T2加10 μL 16C2-异硫氢酸荧光素（16C2-FITC），T3加l0 μLIgG1-FITC，各管加1 μL 0．2%Triton X-100，10 min后各管加CD61-PerCP 10 μL，室温暗处孵育5 min，加2 mL磷酸盐缓冲液（PBS）后立即置2～8℃冰箱，2 h内上机分析。根据静息态（PGE1）和激活态（PGE1＋ADP）时矫正各管的平均荧光强度（MFI）来计算血小板反应指数（platelet reactivity index，PRI）。

血小板聚集率实验的检测方法采用光学比浊法。以800 xg离心5 min，取出上层富含血小板血浆500 μL，将剩余标本以1500×g离心10 min，取出上层贫血小板血浆，调节零点，以终浓度10 mmol·L-1LADP为诱导剂，在血小板检测仪上测定血小板聚集率。

1.4 统计学方法

运用SPSS13．0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用方差分析和Levene检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组和冠心病行PCI组在年龄、性别、体质指数、血压、血糖、吸烟等临床资料差异无显著性。人选时对照组和B、C组PRI值分布较均匀同质〔总体均数（77．47±4．65）%，范围（68．79～98．20）%，组间差异无统计学意义〕。氯吡格雷治疗14天后两组PRI和ADP诱导的血小板聚集率较入院时均有下降，但B组（加用钙拮抗剂组）较C组（未用钙拮抗剂组）明显升高，P＜0．05。见表1、表2。

表1 入选时和治疗2周后血小板反应性指数（±s）

表1 入选时和治疗2周后血小板反应性指数（±s）

注：与B组比*P＜0．05

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3 讨论

血小板扩张剂刺激磷蛋白（VASP），是二磷酸腺苷（ADP）引起的血小板聚集反应时信息传递途径中的重要环节，是氯呲格雷通过P2Y12受体作用于血小板的生物化学靶点。血小板反应指数VASP（PRI VASP）除作为监测氯吡格雷抗血小板作用外，也是非ST段抬高的ACS患者PCI术后头一个月心血管（CV）事件发生的良好预示标志物，PRI VASP值升高预示氯吡格雷低反应伴有复发性心肌缺血事件发生的增加[3]。

表2 入选时和治疗2周后ADP诱导血小板聚集率（%）

本研究中3组临床资料、基线PRI皆无统计学差异，使用钙拮抗剂组伴高血压者稍多。结果显示氯吡格雷联合钙拮抗剂（B组）较未用钙拮抗剂组（C组）的PRI和ADP诱导血小板聚集率均明显升高，两组间差异有统计学意义（P＜0．05），即使在校正心血管其它公认危险因素后，上述结果仍然不变。

二氢吡啶类钙拮抗剂与氯吡格雷联用在临床上较为常见，而两者在体内皆经肝酶CYP3A4代谢。本研究显示两药合用后，氯吡格雷所介导的血小板抑制作用减弱，考虑与两药竞争性参与肝酶CYP3A4代谢有关。

国外Siller-Matula JM研究报道[4]，将氨氯地平、尼莫地平等钙拮抗剂与氯吡格雷混合后，行离体实验结果显示，无论PRI或经二磷酸腺苷所诱导的血小板聚集功能均不受影响；但在体内钙拮抗剂对氯吡格雷介导的血小板抑制作用减弱，PRI或经二磷酸腺苷诱导的血小板聚集功能均明显升高，推测体内外实验结果不同与两药需经肝内CYP3A4酶代谢有关。本研究结果与上述报道相符。虽然实验结果提示两药合用降低氯吡格雷介导的血小板抑制作用，但国外研究表明[5-6]，两药合用并未增加临床心血管事件风险，原因可能与体内血栓形成是一个复杂过程，氯吡格雷对血小板的抑制只是最终血栓形成中的一个环节，进一步仍需更多的随访研究来观察两药长期合用是否会增加临床心血管事件的风险。

[1] Mega JL,Close SL,Wivio tt SD,et al．Cytochrome P450 polym orphisms and response to clopidogrel[J]．N Engl Med,2009,360(4):354-62．

[2] Badyal DK,Dadhich AP．Cytochrome P450 and drug interactions[J]．Indian Pharmacol,2001,33(3):248-59．

[3] 包承鑫.血小板功能检测及其临床应用[J].血栓与止血学，2009，15（4）：189-92.

[4] 刘继文，程晓曙，杨人强.流式细胞术检测血小板VASP磷酸化评价氯吡格雷疗效[J].实验与检验医学，2008，26（4）：385-6.

[5] Ojeifo O,Wiviott SD,Antman EM,et al.Concomitant Administration of clopidogrel with statins or calcium-channel blockers:insights from the TRITON–TIMI 38(trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel-thrombolysis in myocardial infarction 38)[J].Cardiovasc Interv,2013,6(12):1275-81.

[6] Olesen JB,Gislason GH,Charlot MG,et al.Calciumchannel blockers do not alter the clinical efficacy of clopidogrel after myocardial infarction:a nationwide cohort study[J].J Am Coll Cardiol,2011,57(4):409-7.

相关链接

老年冠心病患者氯吡格雷联用钙拮抗剂的疗效观察：一项基于倾向评分的回顾性队列研究

解放军总医院南楼心一科高燕等研究人员发表论文（南方医科大学学报2012，32（4）：462-6），旨在比较老年冠心病患者单用氯吡格雷与氯吡格雷联用钙拮抗剂（CCB）的疗效。研究指出，老年冠心病患者联用氯吡格雷及CCB治疗不增加全因死亡及缺血性心脑血管事件的发生，不同代谢途径CCB之间死亡率无明显差异，非二氢吡啶类CCB与氯吡格雷联用时比二氢吡啶类CCB致缺血性心脑血管终点事件的风险更高。

选自2000年1月～2011年2月有完整住院资料及门诊随访记录，服用氯吡格雷的老年冠心病患者1021名，其中单用氯吡格雷402例，氯吡格雷联用CCB 619例，其中二氢吡啶类钙拮抗剂547例，非二氢吡啶类钙拮抗剂72例；P糖蛋白（Pgp）抑制剂的钙拮抗剂患者357例，非Pgp抑制剂的CCB患者262例。研究主要终点为随访期内全因死亡，次要终点为心绞痛再入院，心梗再入院，血管再通术（PCI或CABG），脑卒中，TIA。

氯吡格雷组和联用CCB组发病密度（全因死亡）分别是50.55/1000、42.02/1000，粗RR 0.83（95%CI：0.55～1.26），调整RR 0.47（95%CI：0.14～1.6），两组全因死亡率无显著差异（P＞0.05）；终点事件发生率比较也无显著差异（P＞0.05）。对所有混杂因素进行倾向评分加权后，非二氢吡啶类CCB比二氢吡啶类CCB增加缺血性心脑血管事件风险，SMRW调整OR=1.97（95%：1.2～3.23），P=0.007；氯吡格雷联用CCB组与单用氯吡格雷组加权前后全因死亡率及终点事件比较，差异无统计学意义。不同代谢途径CCB加权前后全因死亡率比较无显著差异（P＞0.05）。

来源：高燕，卢学春，曹剑，等.南方医科大学学报，2012，32（4）：462-6.

Influence of Dihydropyridine Calcium Antagonists on the Antiplatelet Effect of Clopidogrel

SHI Chun-yan1,XIA Zong-ling2
1Department of Cardiology;2Department of Pharmacy,theFirstPeople'sHospitalofChangzhou, Changzhou 213000,Jiangsu,China

Objective：Dihydropyridine calcium-channel blockers(CCBs)and Clopidogrel are metabolized by cytochrome P450 CYP3A4,which might cause drug-drug interactions in patients with coronary artery disease.Methods：A total of 100 patients with coronaryarterydiseaseundergoing percutaneous coronary intervention(B group with CCBs,50 cases;C group without CCBs,50 cases) were assessed by the vasodilator-stimulated phosphoprotein(VASP)phosphorylation assay,before and after taken Clopidogrel 75 mg/day at least two weeks.A group with 20 healthy volunteers was used as control group.The platelet reactivity index(PRI)was calculated as formulated.Results：The PRI(in the VASP assay)and the adenosine diphosphate induced platelet aggregation(60.05± 5.20%vs 53.16±6.58%),(42.35±14.15%vs 31.92± 12.18%)were both higher in patients receiving clopidogrel and CCBs as compared with patients receiving clopidogrel without CCBs.Conclusions：Coadministration of CCBs is associated with decreased platelet inhibition by clopidogrel.

Calcium-channel blockers;Clopidogrel;Drug-drug interaction;Platelets

R969.4

A

1673-7806（2014）06-542-03

江苏省药学会奥赛康临床药学基金（编号：201006）

施春燕，女，硕士生，主治医师 E-mail:shichunyan311@163.com

**通讯作者 夏宗玲，女，硕士生，主管药师 E-mail:lysaxia@163.com

2014-05-31

2014-06-17