专项处方点评对门诊抗菌药物处方质量的影响*

郭小红，徐艳艳，倪美鑫，冯平，梅丹，姚敏

南通市肿瘤医院药剂科，南通 226361

专项处方点评对门诊抗菌药物处方质量的影响*

郭小红，徐艳艳，倪美鑫，冯平，梅丹，姚敏

南通市肿瘤医院药剂科，南通 226361

目的：探讨专项处方点评对我院门诊抗菌药物处方质量的影响。方法：采用回顾性分析方法，随机抽取我院2012年7～12月（干预前）和2013年7～12月（干预后）门诊抗菌药物处方各800张，对其进行点评分析。结果：同期相比，处方合格率明显上升，从82.4%上升到99.1%，注射用抗菌药物使用率从23.0%下降到9.8%，抗菌药物联合应用率从64.6%下降到24.8%。结论：专项处方点评联合多种形式的反馈及行政干预措施能够有效地提高门诊抗菌药物处方的合格率，促进抗菌药物的合理使用。

专项处方点评；抗菌药物；合理用药

卫生部于2010年2月10日颁布了《医院处方点评管理规范（试行）》，要求各级医院按照《规范》建立处方点评制度，开展处方点评工作。2012年11月北京市卫生局组织制定了《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》，为医疗机构处方点评提供了技术规范，引导点评流程及判断标准的一致化。我院积极响应，组织处方点评小组人员对门诊抗菌药物处方进行了专项点评。现将开展专项点评前后的门诊抗菌药物处方质量进行比较，以评价改进效果，促进门诊抗菌药物的合理使用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取我院2012年7～12月（开展专项抗菌药物点评前）和2013年7～12月（开展专项抗菌药物点评后）的门诊抗菌药物处方各800张。

1.2 方法

设计专项抗菌药物点评工作表格，将处方信息中的处方ID号、处方日期、患者年龄、临床诊断、抗菌药物通用名称、规格、数量、用法用量、用药途径、医师姓名等项目登记在处方点评工作表中，根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》、《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》等标准，对其进行合理性评价。

采用SPSS软件进行统计、分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.3 干预措施

1.3.1 建立三级质控的干预策略充分利用处方点评小组与点评专家组的职责，建立三级质控的干预策略。一级质控由门诊发药窗口的药师根据“四查十对”原则，对处方用药的规范性及适宜性进行审核，进行即时干预或事后干预。二级质控由处方点评小组人员（由临床药师组成）完成，每月将门诊抗菌药物处方登记在专项处方点评工作表中，对其合理性进行审核、评价，将不合理用药情况整理汇总，报送处方点评专家组。三级质控由处方点评专家组（由主管院长、多学科专家组成）完成，将一、二级监测反馈结果和疑难问题进行讨论，确定不合理处方。

1.3.2 加强学习，提高医务人员的专业素质医院领导高度重视，组织邀请省内外知名专家、学者进行专项学术讲座；编印抗菌药物合理用药资料及宣传手册，制定抗菌药物合理用药制度，下发至每位临床医师；临床药师对所在临床科室医师进行面对面的用药宣教，增强医师对抗菌药物的基本知识和相关处方管理文件的理解，提高临床医师综合知识能力，从根本上杜绝抗菌药物的不合理使用。

1.3.3 总结与反馈采用多种方法联合公示。定期在院内公告栏、网络办公系统和医院《药讯》上公布处方点评结果，通报不合理抗菌药物处方。点评结果通知到责任医师，并责成临床科室落实质量改进，提高抗菌药物合理用药水平，保证患者用药安全。

1.3.4 多部门联合制定改进措施医务、财务等多部门对点评结果进行严格考核，对第一次开具不合理处方者，门诊发药窗口的药师与其沟通，更正处方；第二次开具相同不合理处方者，给予口头警告；对于连续3次及以上的开具相同不合理处方者，按医院规定给予相应处罚。

2 结果

2.1 专项点评前后处方基本指标情况对比

见表1。

表1 专项点评前后抗菌药物处方基本指标对比

2.2 专项点评前后抗菌药物不合理使用情况对比

见表2。

表2 专项点评前后抗菌药物不合理使用情况对比

3 分析与讨论

3.1 抗菌药物处方基本指标得到改善

由表1看出，专项点评后，注射用抗菌药物使用率与开展专项点评前有明显差异，由23.0%降至9.8%。反映了开展专项处方点评后，医师遵循了《抗菌药物治疗性应用原则》中“先口服，后静滴”的用药原则，说明临床药师积极宣传抗菌药物合理应用知识取得了成效。

抗菌药物联合使用率由开展专项点评前的64.6%下降到24.8%，表明在大力宣传抗菌药物合理用药知识后，临床医师遵循了《抗菌药物治疗性应用原则》中“抗菌药物联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药”的原则。

抗菌药物处方合格率有了明显提高，由专项点评前的82.4%上升到99.1%，达到了《2011年三级甲等肿瘤专科医院》评审标准中≤1%的要求。

3.2 用法用量不适宜处方显著下降

专项处方点评后，用法用量不适宜的处方由原来的3.8%下降到0.1%。开展专项点评前，用法用量不适宜处方，如，克拉霉素缓释片（500 mg/片），一日3次口服给药。该药说明书中成人常用推荐剂量为每次一片（500 mg），每日1次。该不适宜处方一日3次给药，易造成克拉霉素在体内蓄积，增加不良反应发生的风险；减少给药次数，方便病人服用，发挥缓控释制剂的优点；此类不合理用药情况，说明临床医师对特殊剂型药物的作用特点不熟悉。又如，某些医师对抗菌药物的药代动力学特点把握不够熟练，注射用乳糖酸阿奇霉素，一日2次静脉给药；阿奇霉素属于浓度依赖型抗菌药物，半衰期长达35～48 h，每日1次给药即可。针对上述情况，专家组要求将特殊剂型的抗菌药物作用特点及其药代动力学特征整理成册，下发到各临床科室，组织医师学习，以加强抗菌药物知识和特殊剂型的理解，从根本上解决问题。经过干预后，此类不适宜处方显著下降。

3.3 溶媒不适宜的处方明显下降

专项处方点评后，溶媒不适宜的处方由原来的2.9%下降到0.3%。溶媒选择正确与否直接关系到药物的临床疗效，医师往往只看重药物的治疗效果，而对各种抗菌药物及各种溶媒的理化性质了解不够全面，在选择药物溶媒时通常以习惯为之。如开展专项点评前，门诊处方中存在氨苄西林钠-舒巴坦钠使用5%葡萄糖注射液作溶媒的情况。氨苄西林钠-舒巴坦钠溶于5%葡萄糖注射液中，分解较快，药效降低，室温1 h失效。这种情况由于肉眼观察不到，所以带来的危害性往往是严重的[1]。又如，注射用头孢曲松钠+复方氯化钠溶液，说明书中规定头孢曲松不能加入复方氯化钠溶液中，因其含有钙离子，与头孢曲松在体内会形成不溶性头孢曲松钙沉淀[2]。为避免此类不合理处方的重复出现，点评小组人员将常见不合理用药情形整理反馈给临床一线医生，溶媒不适宜处方明显下降。

3.4 联合用药不适宜的处方降低

专项处方点评后，联合用药不适宜的处方由原来的4.8%下降到0.4%。开展专项点评前，联合用药不适宜主要为抗菌谱重叠和增加不良反应的发生。如，注射用头孢地嗪+注射用头孢他啶，两者均为头孢菌素类，属于繁殖期杀菌剂。又如，克拉霉素缓释片＋罗红霉素胶囊，两者同为大环内酯类药物，作用机制相同，联用不但增加不良反应，还会诱导细菌产生耐药性，同时造成资源浪费，加重患者经济负担[3]。再如，急性上呼吸道感染二联处方多见，头孢三代、氟喹诺酮类、硝基咪唑类之间两两联用，《抗菌药物临床应用指导原则》规定急性细菌性上呼吸道感染一般单用即可[4]。专家组要求临床医师应熟悉各种抗菌药物使用原则、剂量、剂型、应用方法等，学习联合应用抗菌药物的指征和注意点，避免不合理的联合用药。医务部门组织考试，要求人人过关，降低了门诊不合理的联合用药。

3.5 配伍不当处方显著降低

药物配伍不当，可发生拮抗作用，使药物的作用抵消，疗效下降，甚至引起毒副作用。如，青霉素与维生素C同一瓶中混合滴注，维生素C具有较强的还原性，可使青霉素分解破坏，且维生素中的成分，能影响青霉素的稳定性，使其降效或失效。专项点评前，此类配伍禁忌的处方达到2.3%。经过专项点评干预后，临床药师将抗菌药物配伍禁忌表张贴在每个临床科室，或面对面与临床医师讲解药物配伍禁忌的作用机制，加深对抗菌药物知识的了解，配伍禁忌处方显著降低，现仅占0.1%。

3.6 其它用药不适宜的处方大幅减少

专项点评前，其它用药不适宜的处方占4.0%。如，门诊使用“注射用哌拉西林钠舒巴坦钠”、“注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠”，此类抗菌药物要求加强管理，仅限住院患者使用，不得用于门诊患者[5]。再如，特殊使用级抗菌药物——注射用氨曲南在门诊使用，《抗菌药物临床应用管理办法》中明确规定，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用[6]。还存在医师越级使用抗菌药物的现象。这些均源于临床医师对抗菌药物使用政策、分级管理制度的一知半解。开展专项点评后，点评小组联合医务科等相关职能部门举办讲座或培训班，宣传抗菌药物使用制度、政策，发放宣传资料，此类不合理处方现已纠正。

通过实施抗菌药物专项点评和多部门联合干预后，门诊抗菌药物处方质量显著提高，抗菌药物使用基本指标有了很大改善。但抗菌药物仍存在不合理使用现象，需在多方面完善抗菌药物临床应用管理措施和建立长效工作机制，不断改进和提高医院抗菌药物使用水平，以促进抗菌药物临床合理应用能力。

[1] 徐颖.抗菌药物溶媒正确选择[J].医药论坛杂志，2011，32（9）:197-8.

[2] 孙忠实，朱珠.头孢曲松钠与钙剂配伍问题之解释[J].中国医院用药评价与分析，2007，7（2）：85-8．

[3] 崔敏，王盟，苏颖杰，等．围手术期预防使用抗菌药监测[J].中国药师，2009，12（7）：928-30.

[4] 邓永坤，袁芳，余丽梅，等.门诊应用抗菌药物处方合理用药评价[J].中华医院感染学杂志，2013，23（8）: 1893-5.

[5] 苏卫办医（2012）150号.江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012—2014年版）》[S].

[6] 中华人民共和国卫生部令.第84号.《抗菌药物临床应用管理办法》[S].

Analysis of the Effects ofAppropriative Prescription Evaluation on the Use of Antibacterials in Out-patient Department of Our Hospital*

GUO Xiao-hong,XU Yan-yan,NI Mei-xin,FENG Ping,MEI Dan,YAO-Min
Department of Pharmacy,Nantong Turor Hospital,Nantong 226361,China

Objective：To investigate the effects of the appropriative prescription evaluation on the quality of antibacterials in outpatient department of our hospital.Methods：800 outpatient prescriptions were randomly collected from outpatient department during Jly.-Dec.in 2012(before intervention)and Jly.-Dec. in 2013(after intervention)respectively.The utilization of antibacterials was analyzed statistically.Results：Compared to the same period，rate of quanlified prescription increased significantly from 82.4%to 99.1%. The proportion of antibacterials for injection decreased from 23.0%to 9.8%.Rate of antibacterials in combination decreased from 64.6%to 24.8%.Conclusion：Rate of quanlified prescription of antibacterials can be improved effectively by appropriative prescription evaluation combined with various forms of feedbacks and administrative interventions to promote rational use of antibacterials.

Appropriative prescription evaluation;Antibacterials;Rational use of drugs

R95；969.3

A

1673-7806（2014）06-578-03

2013年奥赛康医院药学基金立项课题（201314）

郭小红，女，主管药师，研究方向：临床药学 E-mail:hxiao-guo@sohu.com

2014-06-23

2014-09-10