腹腔镜疝囊高位结扎加无水酒精纱布摩擦鞘膜治疗小儿腹股沟斜疝

朱向国 郑翠玲

腹腔镜疝囊高位结扎治疗小儿腹股沟斜疝操作简单，疗效满意。但与传统手术相比，在降低疝复发率方面并无明显改善。为进一步降低复发率，2011年1月至2014年1月我院行腹腔镜疝囊高位结扎加无水酒精纱布摩擦鞘膜治疗210例腹股沟斜疝患儿，并与同期单纯腹腔镜疝囊高位结扎手术进行对比分析，效果明显。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年1月至2014年1月我院将420例腹股沟斜疝患儿随机分成两组，单纯疝囊高位结扎术（简称单纯手术组）210例，其中男187例，女23例；2個月～16岁，中位年龄1.6岁。双侧25例，单侧185例；术中发现对侧隐匿性疝17例。疝囊高位结扎加无水酒精纱布摩擦鞘膜手术（简称联合手术组）210例，其中男182例，女28例；3个月～16岁，中位年龄1.7岁。双侧24例，单侧186例；术中发现对侧隐匿性疝19例。两组患儿术前均有阴囊或腹股沟可复性肿物，质软，可还纳入腹，透光试验阴性。

1.2 手术方法

1.2.1 单纯腹腔镜疝囊高位结扎组 建立C02气腹，于脐皱褶下做0.5cm切口，建立气腹，放置腹腔镜，常规检查对侧是否存在隐匿性内环口未闭。如存在对侧隐匿性疝则按双侧疝处理。在腹腔镜直视下于脐水平线左侧3cm处穿刺3mmTrocar，伸入抓钳，于患侧内环口体表投影处做0.2cm切口，将带7号线的雪橇针从内环口内半圈经腹膜外由上向下穿行，到达内环口下方中点处，刺入腹腔将丝线头送入腹腔，由腹壁切口进入钩针沿内环口外半圈经腹膜外潜行，避开精索血管和输精管至内环口下方中点进入腹腔，使内环口形成一荷包，用钩针将缝线夹住带出腹腔，收紧缝线，解除气腹关闭内环口，体外作结埋入腹壁切口皮下。

1.2.2 联合腹腔镜疝囊高位结扎手术组 疝囊高位结扎与单纯腹腔镜疝囊高位结扎组相同，但是形成荷包后，暂不收紧缝线。将纱布条经脐部5mmTrocar送入腹腔，用抓钳抓住纱布条反复摩擦鞘膜囊，直至充血，再将无水酒精涂抹鞘膜囊表面。压迫疝囊排出气体或液体，收紧缝线，解除气腹关闭内环口，体外作结埋入腹壁切口皮下。

1.2.3 观察两组患者手术时间，术后住院时间，术后疼痛持续时间，术后下床活动时间，近期并发症，住院总费用。以x2 检验行统计学分析。两组患儿出院1月后回院行彩色多普勒复查，睾丸与精索血运，睾丸形态及鞘膜闭锁情况，并与对侧对比。平均随访24.3个月，观察有无复发，鞘膜闭锁情况，鞘膜积液，再以x2 检验行统计学分析。应用SPSS13.0软件包进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患儿手术时间，麻醉清醒后6h即可正常进食、下床活动，术后2天内出院， 住院费用等（见表1）。（P>0.05）差异均无统计学意义。单纯疝囊高位结扎组术中发现对侧隐匿性疝17例，均同时行单纯疝囊高位结扎术治愈；1例术后1d出现戳孔疝，经再次手术治愈；术后1例出现龟头水肿，2例出现阴囊积液，经抽吸后治愈，皮下气肿3例，2天后吸收。联合腹腔镜疝囊高位结扎手术组术中发现对侧隐匿性疝19例，均同时行单纯疝囊高位结扎加无水酒精纱布摩擦鞘膜治愈；2例出现切口出血，压迫后止血；3例出现阴囊积液，经抽吸后治愈；皮下气肿2例，2天后吸收。术后近期并发症（P=0.068），二者差异均无统计学意义。两组患儿出院1月后彩色多普勒复查，睾丸与精索血运正常，无睾丸萎缩；单纯疝囊高位结扎组14例鞘膜囊未闭锁，3例存在鞘膜积液。联合腹腔镜疝囊高位结扎手术组，鞘膜囊粘连闭锁成一条线。平均随访24.3个月，单纯疝囊高位结扎组，复发3例；联合腹腔镜疝囊高位结扎手术组，无复发病例。两组远期并发症对照（P=0.043）差异有统计学意义。见表2。

讨 论

一般认为，小儿腹股沟斜疝单纯行疝囊高位结扎即可达到治疗目的[1，2]。传统治疗方法为经腹股沟区疝囊高位结扎术，由于存在的并发症较多，许多医院采用腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝。有作者认为，两种术式在降低术后复发率方面无明显差别，术后复发率相似[3]。文献报道[4]，传统手术方法复发率为0.9%，与腹腔镜手术复发率（0.83%）相似[4]。术后疝复发的原因有[4，5]：（1）结扎疝囊时未达到真正的高位，术后小儿哭闹时腹压增加；（2）疝囊结扎不牢，线结松脱；（3）疝囊大，内环口宽，腹股沟管后壁及腹横筋膜有明显缺损未特殊处理，仅行疝囊高位结扎。目前国内有学者报道，未修补内环口，腹横筋膜缺损持续存在，术后腹内压增加时，疝内容物仍可经扩大的内环突入腹股沟管，引起术后复发。

腹腔镜腹股沟斜疝疝囊单纯高位结扎术主要适于内环口较小的患者，直径>4 cm的较大疝囊，由于内环口较大，周围腹膜较松弛，腹膜活动度较大，因此如仅缝合一次，术后易复发。周欣等在行巨大疝囊手术时，缝合内环口内半圈与外半圈交接处尽量不留缝隙，同时内环口缝合2圈以加固。作者认为，内环口结扎2圈，常因局部充血、出血、水肿等致精索血管和输精管辨认困难，术中应提高警惕，避免损伤。黄文等[6]采用腹腔镜下“拉幕状”修复内环口的方法治疗小儿巨大腹股沟斜疝，即在腹腔镜直视下缝合内环口，入针和出针距离相当于内环口直径，出针线尾经皮下至入针处结扎，使腹膜形成幕状挡于内环口上方，类似于补片覆盖于内环口表面，起到了补片效果。吴忠等[7]指出，微型腹腔镜行疝囊高位结扎及脐正中襞或脐内侧襞覆盖内环口具有损伤小、康复快、手术时间短、复发率低等优点。我院自2011年1月开始在行腹腔镜疝囊高位结扎的同时采用无水酒精纱布摩擦鞘膜囊治疗210例腹股沟斜疝患儿。术后平均随访24.3个月，，无一例复发。此术式不仅具有腹腔镜下单纯疝囊高位结扎的优点，而且采用了刺激鞘膜囊闭锁，起到了双保险的效果，同时明显弥补了腹股沟斜疝患儿腹壁的生理缺陷，因而具有降低术后复发的作用。而且操作简单，价格低廉，对腹腔内结构干扰小，肝肾功能损害小，容易在临床推广应用。

腹膜受到刺激后容易引起粘连，鞘膜是腹膜的一部分。疝囊高位结扎后，两层鞘膜紧靠在一起，在纱布和无水酒精双重刺激下，部分蛋白质变性坏死，发生无菌性炎症反应，紧密粘连成一体。异物刺激后促进粘连在临床上广泛应用：在胸外科，为防止气胸复发行胸膜粘连固定术，即用纱布摩擦胸膜，再用无水酒精、浓碘酊、滑石粉等涂于胸膜及肺表面，使肺与胸膜粘连固定。气胸复发时，胸膜粘连固定的部位未分离。肋间血管和神经正常，复查肺部CT无异常。注射无水酒精治疗肝囊肿、肾囊肿已广泛应用，囊肿在无水酒精刺激下粘连闭锁，效果可靠；而且对周围组织无损伤。高位结扎后的疝囊类似于吸尽囊液的囊肿，在纱布和无水酒精双重刺激下，术后鞘膜粘连闭锁成一体。既高位结扎，又消灭了疝气复发潜在的腔隙，起到双重保险的效果。患儿术后1月彩色多普勒复查，睾丸与精索血运正常，无睾丸萎缩，与对侧对比无异常；鞘膜囊粘连闭锁成一条线。与单纯疝囊高位结扎相比，腹腔镜疝囊高位结扎加无水酒精纱布摩擦鞘膜囊治疗小儿腹股沟斜疝，在预防复发等并发症方面具有明显优越性。研究表明两组远期并发症对照（P=0.043）差异有统计学意义。

此术式的优点 （1）创伤小，腹腔镜疝囊高位结扎加无水酒精纱布摩擦鞘膜囊，使之粘连闭锁，达到双重修复的目的，不需增加切口。腹腔内仅用无水酒精纱布摩擦鞘膜囊即完成手术，不需牵拉固定腹膜、臍正中襞或脐内侧襞覆盖内环口防止复发。对腹腔内结构干扰小，术后康复快，术后1d内可正常活动[8]。（2）费用低、时间短，与单纯疝囊高位结扎术相比，仅采用几毫升无水酒精，避免填塞组织粘连剂、生物蛋白胶、明胶海绵和纤维封闭剂等物质，节约了手术费用。用纱布摩擦鞘膜涂抹无水酒精，几乎不增加整体手术时间。（3）副作用小，少量无水酒精涂于鞘膜表面，经鞘膜吸收后在肝脏内转化成CO2和H2O，经肺和肾脏排出，无肝肾损害。（4）避免了复发，鞘膜囊在纱布摩擦和无水酒精刺激下，鞘膜囊粘连闭锁成一整体，腹横筋膜缺损消失。即使疝囊结扎不完整，丝线断裂或线结排异反应排出，也不会出现疝气复发。尤其适合疝环口大、复发疝、肥胖、有慢性咳嗽的患儿[9]。（5）并发症少，此术式无需解剖腹股沟管，解剖结构不被破坏，不会损伤精索血管和神经、提睾肌等。试验证明无水酒精纱布摩擦鞘膜囊不损伤鞘膜外组织；术后彩色多普勒复查，精索及睾丸血运及形态正常。

注意事项 ：用无水酒精纱布摩擦鞘膜囊，纱布条不可过于饱和，防止无水酒精滴入腹腔，损伤肠管，引起术后肠粘连。摩擦鞘膜囊时不可撕破鞘膜，防止无水酒精外漏，损伤周围组织。

应用腹腔镜疝囊高位结扎加无水酒精纱布摩擦鞘膜囊治疗小儿腹股沟斜疝不仅具有手术操作简单，手术时间短、患儿创伤小、术后康复快、并发症少等优点，而且大大降低了术后复发率，值得临床推广应用。

参考文献

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[4] 张涛，常自健.腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的器械改进与应用研究[J].腹腔镜外科杂志，2007，12（4）：342-343.

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[6] 黄文，何惠玲.腹腔镜下拉幕状修复内环口治疗小儿巨大腹股斜疝43例[J].临床小儿外科杂志，2009，8（4）：74，76

[7]吴忠，徐为军，朱兵腹腔镜治疗复发性年长儿小儿斜疝68例分析[J]西部医学。2009，21（1）；99-100.

[8] 陈建华.腹腔镜小儿疝囊高位结扎术与传统小儿疝囊高位结扎术疗效分析[J].现代预防医学，2007，34（12）：2396-2397.

[9] 肖雅玲，周小渔，李碧香.腹腔镜下小儿腹股沟斜疝高位结扎治疗体会[J].中华小儿外科杂志，2002，23（4）：384.