角膜移植术的围手术期护理

李萌

角膜移植手术就是利用异体的正常透明角膜组织，取代置换混浊、病变的角膜组织，使患眼复明或控制角膜病变的一种重要的复明手术之一。我院自2011年1 月～2013 年1 月行角膜移植手术55例，在积极有效的护理干预下，复明率达98%，极大地提高了患者的生活质量，现报道如下。

1 临床资料

本组男性31例，女性24例，年龄15～78 岁。除1 例由于术后发生严重排斥反应视力无改善外，其余视力均有提高，其中1 例17岁少年最佳裸眼视力达4. 9。

2术前护理

2.1心理护理 大多角膜移植病人都是急诊入院，患者对手术普遍存在着恐惧、焦虑不安的心理， 针对患者的复杂心理，护理人员应关怀和体贴患者，给予安慰和鼓励，多体贴患者， 主动与之交谈， 和蔼亲切， 使患者感到好象在自己家里一样。对于患者提出的问题要耐心解释。可简单向患者介绍一下手术情况、术中感觉、怎样配合手术及注意事项， 也可简要介绍一下医生的资力、技术水平， 从而消除患者顾虑， 减轻其心理压力， 增强战胜疾病的信心，以愉快的心情接受手术。

2.2配合医生做好各项检查 如眼部B 超检查，了解视网膜、玻璃体情况；电生理检查如视觉诱发电位、视网膜电位图，了解视力功能；角膜内皮照相，了解透明角膜内皮情况；泪液分泌功能检查；眼压；全身情况检查，排除影响手术的全身性疾病。

2.3 环境及个人卫生： 手术前要对患者周围环境进行一次彻底消毒， 如地面、床头柜等。保证病房和患者用品的洁净， 创造一个良好的卫生环境，这对于手术的成功起着非常重要的作用。医护人员要督促患者勤洗手、擦脸、换衣服， 勤剪指甲， 告知患者不要用手揉眼或用脏手绢、毛巾擦眼； 勤理发，保证头部卫生， 要充分做好个人卫生， 以减少感染机会。

2.4术前准备

2.4.1降压与缩瞳： 用高渗药物降低眼压是十分重要的。一般用20% 甘露醇， 既可以降低患眼的眼压， 也能使正常眼压稳定在较低水平， 可以避免术中因眼压偏高而造成虹膜前拥、晶体脱出等危险。

2.4.2手术前滴消炎药水， 每日4 次， 以清洁结膜囊， 预防术后感染。

2.4.3手术前一天晚上保证患者好睡眠。可口服安定5mg。

2.4.4术前处置包括冲洗结膜囊及泪道、剪睑毛、点药水等。术日晨， 患者可进食少量干性食物。

2.4.5患者如有其它病症， 应适当对症处理， 以保证手术能顺利进行。

3术中护理

3.1用物准备 首先应准备好6～10mm锐利无缺口的消毒角膜环钻和显微手术器械各一套。10～0进口无菌带针无损伤缝线。自制16号冲洗针头及冲洗用林格氏液。还应调节好多功能显微镜的角度和倍数。

3.2手术步骤及配合

3.2.1开睑， 上下直肌做三针丝线牵引， 固定。

3.2.2供体角膜植片处理和制作：护士从4℃小型塑料袋内取出供体眼球， 用1：6000升汞溶液与生理盐水交替冲洗眼球三次后， 以纱布带环绕眼球一周收紧， 使眼球产生一定张力， 再用角膜环钻垂直钻取所需角膜， 内皮向上放入玻璃皿中。

3.2.3受体植床制作：用林格氏液冲洗干净角膜环钻， 调整钻芯， 术者左手用固定镊固定角膜缘， 另一手置环钻于角膜上， 垂直轻压出印痕， 观察植床位置正常后， 环钻按印痕钻取角膜， 当房水漏出前房变浅后， 再用角膜剪剪大角膜， 检查内切口整齐晶状体和虹膜无损伤即可。

3.2.4角膜移植术：用显微器械在显微镜下修剪角膜。冲洗干净， 将供体角膜用进口无菌带针无损伤线间断缝于3、6、9、12四点植床上， 固定角膜， 以免晶体脱出， 每象限缝4～5针， 约20针左右。

3.2.5恢复前房， 拆除四点固定缝线：收紧调整连锁缝浅， 注入林格氏液入前房， 形成前房， 使其充盈， 避免虹膜粘连和并发症。

3.2.6球结膜下注射庆大梅素万加地塞米松5mg，点四环素眼膏， 包扎双眼，手术结束。

4术后护理

4.1.一般护理

4.1.1 术后双眼绷带加压包扎加保护眼罩，术眼开放滴眼液后改紗布包眼加保护眼罩至出院。眼罩用后予500 mg/ L 健之素消毒液浸泡30 min ，晾干备用。注意眼部敷料脱落，潮湿则及时更换。

4.1.2 重视对患者行为护理指导：双眼包扎时应多卧床休息，嘱患者术后不要挤眼或频繁转动眼球，以免影响植片上皮修复和植片生长，避免术眼碰撞导致切口裂开、出血或植片移位。防止呕吐，可遵医嘱可予止吐药。

4.1.3 术后3天，给予二级护理绝对卧床。根据医嘱给予患者正确体位。

4.1.4 心理安慰。多与病人交流沟通，缓解病人急于见到手术成效的心理。给患者创造一个良好的休养环境， 每日开窗通风二次， 每次30分钟。但因病人角膜缝线， 畏光， 严禁光线直射室内， 取消陪护， 减少探视， 避免交叉感染。每日两次给病人读报、听音乐或进行角膜移植后的科普宣传等多种形式， 调节病员情绪， 使病人处于接受治疗的最佳心理状态。

4.2.用药护理

4.2.1 眼部用药：角膜移植术后病人眼部滴用皮质类固醇眼药水及环胞霉等，需长达3个月。因此，首先要教会病人正确的点眼方法。点眼前要洗净双手，滴药时不要用力压迫眼球，眼药瓶不要接触眼球，更不能接触角膜。滴眼药要按时，每次每眼滴1～2滴，滴药后闭目平卧10min，并用手指压迫泪囊区，以防药液自泪道吸收。眼药水要注意保存在适当阴凉避光处，使用时间一般不超过3～5天，使用前如发现药液有变色、沉淀等现象，即弃掉不用。

4.2.2 全身用药：穿透性角膜移植术失败的主要原因之一是术后的免疫排斥反应，为防止免疫排斥反应的发生，一般角膜移植术后病人全身应用糖皮质激素等免疫抑制药物需1个月，部分受体角膜条件差的病人用药时间更长。由于这些药物的副作用较多，用药时间、方法和剂量要严重按医嘱执行，不能随意加减，更不能随意停药，以防激素反跳等不良反应。应用环磷酰胺等免疫抑制剂的病人，要特别注意观察血象的变化，要定期在当地医院或来院行白细胞计数检查。另外，长期应用激素的病人，应注意有无低血钾症状及消化道反应。

4.3.病情观察

4.3.1 免疫排斥反应：同种异体角膜移植术的免疫排斥反应问题是导致术后失败的主要原因。临床上发病突然，多与饮酒、情绪激动、过度劳累有关。大部分病例在发生后2～3天内可累及全角膜植片，有的病人因未及时得以控制而导致植片混浊。因此，病人出院时要详细向病人说明排斥反应发生的特征。如突然出现眼红、视物模糊等现象，应迅速来院检查，以免延误治疗。还有部分碱烧伤行角膜移植术的病人，排斥反应发生的特点除充血外，是植片自溶。因角膜片自溶，角膜前层组织脱落致植片变薄而暂时出现视物清晰的假象，病人误认为视力提高，放松警惕，未及时返回医院，最终导致植片自溶穿孔，眼内溶脱出，所以指导病人需特别注意。

4.3.2 缝线感染与原发病复发：随着眼科显微手术技术的提高，目前角膜移植术后拆线时间大都推移至术后6个月至1年，以保证角膜植片的安全愈合，减少术后散光。因此，病人出院眼部均带缝线，这就使缝线感染的产生成为可能。缝线感染的最初表现为眼部轻度磨感；滞留于植片分沁物，眼红，视力下降。所以嘱病人有以上感觉时，应及时复诊，争取早期控制，减少损害。另外，对于原发病为单疱角膜炎或真菌性角膜溃疡的病人，出院時应特别嘱其注意原发病复发，因该类病人术后近期内，往往因局部长期应用皮质类固醇眼水而激活残存的病原体使原发病复发。

5 出院指导

5.1.饮食指导 禁用烟酒，忌辛辣的食物，因辛辣食物可致血管扩张，眼部充血，常易引起排斥反应。另外，饮食易消化、营养丰富软的食物，忌用硬食，以防过度用力，使伤口裂开、前房出血等并发症的发生。

5.2.保护病人二便通畅 防止大便用力，造成植片的前突。

5.3.术眼的自我护理 术后注意眼部卫生，术后3个月内不做低头动作。术后角膜植片的知觉一般需3 个月时间才能恢复，患者要带角膜缝线出院， 因此， 要保护术眼， 外出戴防护镜， 避免外伤、碰撞、挤压， 洗脸时勿用力擦洗， 出院后3 个月内要多卧床休息， 避免激烈运动。角膜缝线一般术后3 个月分期拆除， 若出现排斥反应迹象， 可提早拆除缝线。

5.4.保证充足的睡眠，避免强光刺激 拆线前尽量少看电视，阅读时间不要超过1h，防止眼睛过度劳累，引起充血，发生排斥反应。

5.5.生育指导 角膜移植术后的病人，由于大量应用激素及免疫抑制剂，该类药物均有抑制组织生长及致畸胎的副作用，如在用药时间或停药短期内妊娠，胎儿畸形及胎儿死亡率比正常孕妇高，所以在用药期间或停药后短期内不宜生育。

5.6.防止全身感染 因大量免疫抑制剂的应用，使机体体液免疫和细胞免疫系统都受到抑制，病人全身抵抗力下降，极易合并感染，病人出院后要避免和传染性疾病的病人接触，尽量避免到公共场所活动，必要时带口罩，防止呼吸道感染。注意口腔卫生，防止口腔感染。避免皮肤损伤，防止皮肤感染。

5.7.复诊 在角膜缝线拆线前，预约患者回院复诊，每周1 次。拆线后复诊，每月1 次，检查眼部情况，了解遵医行为，随时纠正偏差。

6 小结

角膜移植术是眼科的一种较为复杂的手术，且手术后并发症较多，用药时间较长，故应做好术后的护理，尤其是出院的指导更为重要。做好以上工作，是手术成功的重要保证。

参考文献

1.眼科手术学/李绍珍主编.-2版。-北京：人民卫生出版社，1997

2.北京同仁医院眼科专题讲座/王宁利，魏文斌主编。-郑州：郑州大学出版社，2005.5

3.赵燕.角膜移植术的护理配合[J].中国误诊学杂志，2006，6（8）：1589-1590

4.马秀艳， 乔跃兵，张铁民， 唐国芬。角膜移植术的护理体会。承德医学院学报，2003，20（4）：333-334