肯尼迪病一家系的临床特点与基因检测☆

陈江瑛 闫振文 何锐 喻长顺 詹益鑫 张素平 黄惠鸿

肯尼迪病一家系的临床特点与基因检测☆

陈江瑛*闫振文△何锐*喻长顺※詹益鑫※张素平*黄惠鸿*

目的 探讨肯尼迪病（Kennedy disease）一家系的临床、病理和分子遗传学特点。方法分析一个经基因确诊的Kennedy病家系患者的临床症状体征、肌电图、神经肌肉活检和雄激素受体基因第1外显子的分子生物学检测结果。结果该家系有4例男性患者，均中年起病，缓慢进展。表现为肢体近端和延髓受累为主的下运动神经元损害，血清肌酸激酶轻度升高。肌电图呈广泛神经源性损害，神经活检神经源性肌萎缩。雄激素受体(androgen receptor gene，AR)基因的CAG重复序列数分别为50、49、50、54次。结论肯尼迪病的临床、电生理及病理特征有其独特特点，确诊有赖于雄激素受体基因编码区CAG重复数的检测。

肌萎缩 雄激素受体 基因检测

肯尼迪病又称x连锁隐性脊髓延髓肌萎缩症(spinal and bulbarmuscular atrophy，SBMA)，由Kennedy于1968年首先详细报告[1]，致病基因定位于Xq11-12[2]。该病多于成年男性发病，通常30～50岁起病，以下运动神经元的损害为特征，病情缓慢进展，临床上表现为四肢逐渐进展的无力和肌肉萎缩，常可累及咀嚼肌、面肌和延髓肌，引起发音、吞咽和进食困难。可合并乳房增大、体毛缺乏及睾丸缩小等男性激素功能障碍。肌酸激酶明显升高、肌电图检查呈典型的神经源性改变等特征。国外报道该病的患病率为1／40，000[3]，我国至今仍无相关的临床流行病学资料，多为关于此病的个别报道。我们发现了一肯尼迪病家系，并对其临床、病理和基因突变进行了研究。

1 对象与方法

1.1 资料 先证者53岁，因“进行性四肢乏力3年余，伴言语不清1年余”就诊，患者于近3年余来无明显诱因下出现左下肢乏力感，行走不稳感，渐出现左上肢乏力感，抬举困难，左手指欠灵活，近1年来逐渐出现右侧肢体乏力感，平卧位起身困难，伴言语不清，饮水间有呛咳，面部肌肉跳动感，双上肢静止性震颤，左侧明显。既往有高血压、糖尿病病史4年。其弟3人有类似症状。查体：软腭提升差，咽反射减弱。舌肌轻度萎缩及纤颤。左肩胛带肌、左手小鱼际肌萎缩和四肢近端肌肉萎缩，以双下肢为著，双上肢姿势性震颤，左上肢肌力4-级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力5-级。四肢肌张力不高。深、浅感觉正常。腱反射减弱。左侧Babinski's征(+)。乳房无明显女性化。对先证者行实验室检查及肌电图、神经肌肉活检。

1.2DNA提取 抽取家系中各SBMA患者及成员外周静脉血5mL，按常规方法提取基因组DNA作为聚合酶链反应（PCR）模板。

1.3PCR及雄激素受体基因检测 从200µL外周血中提取DNA（QIAGEN Blood DNAMini Kit,QIAGEN,德国）；采用带有荧光标记的引物（上游引物：5'-GCTGTGAAGGTTGCTGTTCCTCAT-3'，下游引物：5'-TCCAGAATCTGTTCCAGAGCGTGC-3'），利用AmpliTaq PCR体系（Applied Biosystems，美国）进行PCR扩增体系：0.35mmol/L dNTPs,2.5 mmol/LMgCl2,0.35U AmpliTaq Gold polymerase,1× PCR buffer II(Applied Biosystems),10%of DMSO, 3.5%of glycerol,引物各2.88 pmol]，扩增循环参数：94°C保温12min，30个扩增循环（94°C 1 min; 55°C 1min;72°C 90 s），72°C保温7min；扩增产物进行毛细管电泳（ABI3130xl基因分析仪，美国）。

2 结果

2.1 实验室检查结果 血肌酸激酶升高(704 IU／L)，血雌激素(E2)及睾酮水平正常。头颅MR未见异常，颈椎、腰椎MRI示“颈椎退行性变，腰椎间盘突出，未见脊髓病变”。肌电图示广泛失神经电位，动作电位时限延长，波幅明显增高，见巨大电位。左侧腓神经的运动传导速度减慢，其余双侧尺神经、正中神经、桡神经、股神经、胫神经和腓神经传导速度、潜伏期正常。

2.3 神经肌肉病理 经患者知情同意后取患者左侧腓肠肌、腓肠神经活检，HE染色见大部分肌纤维明显萎缩，肌纤维呈集群化萎缩，可见核链、核袋及分叶状肌纤维，个别肌纤维代偿性肥大，间质纤维脂肪组织增生明显，呈终末期肌萎缩改变。ATP酶染色见Ⅰ型与Ⅱ型肌纤维均明显萎缩，但以Ⅰ型肌纤维较明显。NADH-Tr染色见肌纤维细网格结构紊乱，可见分叶状肌纤维。MGT染色未见破碎红纤维。PAS染色未见糖原贮积。ORO染色未见脂质贮积。免疫组化Dystrophin（C+N）均（+）。病理学结果提示神经源性肌萎缩。左腓肠神经活检未见明显脱髓改变及轴索损伤（见图1）。

2.4 基因检测结果 先证者雄激素受体（AR）基因第1外显子中CAG重复数为50次，其他3例患者AR基因第1外显子中CAG重复数的分别为49、50、54（见图2）。

2.5 遗传方式 该家系的遗传方式均为x连锁隐性遗传。按基因分析的结果，绘制家系图，见图3。

3 讨论

肯尼迪病致病基因突变的原因是CAG重复序列异常扩增，导致雄激素受体（androgen receptor AR）蛋白内的poly Q区域扩增，这种突变的AR蛋白与配体睾酮结合后，使得AR蛋白在运动神经元核内或胞浆特别是高尔基体的大量积聚，其本身的毒性作用及降解异常最终导致细胞功能紊乱和变性死亡[1,4]。

图1 左腓肠肌活检。箭头所指为萎缩的肌束：示肌纤维萎缩并有群组化现象（HE染色放大倍数100×）

图2 片段分析结果2502（先证者）CAG重复数为50次；1164（女性携带者对照）CAG重复数为20,55次。毛细管电泳图谱中，异常扩展等位基因的PCR产物明显不同于正常重复范围等位基因所显示的单一锐利峰型，而出现一簇高低不同的低矮峰型，以两侧峰低而中间峰高为显著特点。

图3 Kennedy病一家系系谱图

肯尼迪病的诊断主要基于患者的特征性临床表现、神经电生理、CK的水平、肌肉活检及影像学表现。新的欧洲神经科学联合会(European Federation of Neurological Sciences，EFNS)指南将患者CAG重复序列数目≥35次定为诊断肯尼迪病的依据[5]。KD的主要临床特点包括[6-7]：①中年起病，一般为20～50岁，进展缓慢，20～30年后发展为活动受限，但较少影响预期寿命；②脊髓和延髓下运动神经元受累症状：渐进性肢体近端无力、肌肉萎缩，以下肢开始为主，非对称性，可伴有肌肉痛性痉挛和束颤。舌肌萎缩常见，可有构音障碍、吞咽困难；③无上运动神经元受累征象；④可有感觉症状和体征；⑤可有内分泌改变(雄激素抵抗)：有乳房女性化趋势，70%患者血睾酮水平升高，生育能力下降。该家系患者兄弟4人起病45～50岁，均有四肢乏力、言语不清症状，无感觉症状，乳房无明显女性化表现，肌酸激酶明显升高，曾在外院诊断为多发性肌炎、颈椎病、腰椎病，因此，肯尼迪病需完善肌电图等电生理检查，排除肌源性疾病。而其他运动神经元病如典型肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateralsclerosis,ALS）表现为上下运动神经元同时受累，肯尼迪病表现为下运动神经元受累症状，且常对称发生，容易鉴别。进行性脊肌萎缩（progressive spinalmuscular atrophy,PSMA）为常染色体隐性遗传，也有肢体及躯干肌无力或萎缩，肌张力降低，腱反射减弱或消失等临床表现，Ⅳ型为成年期发病，可根据无雄激素不敏感症状与肯尼迪病相鉴别。

肯尼迪病可出现雄激素受体不敏感表现，如性功能下降、男性乳房发育、不孕不育、睾丸萎缩等，70%患者血睾酮水平升高。国内谢曼青等[8]总结了北京协和医院基因确诊的12例肯尼迪病患者发现仅有3例有雄激素不敏感表现。本家系4名患者亦没有雄激素抵抗表现，说明雄激素抵抗仅为肯尼迪病的一个临床特点，鉴别诊断仍要结合其它临床表现及电生理等特点。

肯尼迪病有其独特的电生理特点[9]，肌电图呈广泛神经源性损害，可出现巨大电位。神经传导速度正常或减慢；感觉神经动作电位（sensory nerve action potential，SNAP）降低。该家系4名患者肌电图均符合上述特点，可见肌电图对肯尼迪病的诊断有重要意义。

先证者左侧Babinski's征阳性，存在上运动神经元损害体征。国外亦有报道肯尼迪病患者可存在上运动神经元损害。并有研究发现，另有研究提示肯尼迪病存在额颞叶认知功能障碍，MRS显示大脑皮层运动区NAA／Cr比值明显下降[10]。说明KD不仅是下运动神经元病，可能同时存在上运动神经元损害，这需要更多的研究证实。肯尼迪病既往的病理研究[11-12]显示感觉纤维主要的病理过程是末端轴索神经病，伴有神经元和髓鞘的改变。但在有的患者中，可出现小的有鞘纤维密度正常甚至增加，提示小纤维轴索再生。在本例中，先证者腓肠肌活检提示神经源性肌肉萎缩，腓肠神经活检未见明显脱髓改变及轴索损伤，说明可能存在髓鞘和轴索再生过程。

Igarashi等[13]研究了19例肯尼迪病患者，发现CAG重复次数与临床特征起始时间之间有显著的相关性，即重复次数越多，临床症状出现得越早。国外亦有研究表明[14]，肯尼迪病患者的病情与CAG重复序列数目以及病程均相关：CAG重复序列数目越多，病程越长，则病情越重。在本组资料中，未发现这种相关性，可能与病例数过少有关。

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[13] Igarashi S,Tanno Y，Onodera O, et al. Strong correlation between the number of CAG repeats in androgen receptor genes and the clinical onset of features of spinal and bulbarmuscular atrophy[J]．Neurology,1992,42(12)：2300-2302．

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The clicical，pathological and gene mu tation of a Chinese family with Kennedy disease.

CHEN Jiangying，YAN Zhenwen,HE Rui,YU Changshun,ZHAN Yixin,ZHANG suping,HUANG Huihong.
Department of Neurology of Guangzhou Red CrossHospital,Medical College,Jinan University，Guangzhou 510220,China.Tel:020-34403772.

ObjectiveMethodsResultsConclusions

Muscular atrophy Androgen receptor Gene analys

R744.4

A

2013-10-23）

（责任编辑:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.05.006

☆广州市中医药、中西医结合科研课题（编号：2009A25），广东省中医药局科研立项（编号：A2010020），广州市卫生局一般引导项目（编号：20131A011047）,广东省医学科研基金立项(编号：A2013506）

*暨南大学医学院第四附属医院广州红十字会医院神经内科（广州510220）

△中山大学孙逸仙纪念医院神经科

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