血红蛋白浓度与动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后症状性脑血管痉挛的相关研究☆

孙久君 何朝晖 唐玖宁 车旭东

血红蛋白浓度与动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后症状性脑血管痉挛的相关研究☆

孙久君*何朝晖*唐玖宁*车旭东*

目的 探讨血液中血红蛋白浓度对动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH）患者术后症状性脑血管痉挛发生的影响。方法回顾性分析218例动脉瘤破裂后行手术治疗患者的病例资料，先对可能影响症状性脑血管痉挛的因素进行单因素分析，再将单因素分析有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析。结果单因素分析提示血红蛋白浓度与患者术后症状性脑血管痉挛显著相关（P= 0.0023）。多因素分析提示在调整了入院时Hunt-Hess分级、CTFisher分级混杂作用后，血红蛋白浓度与患者术后症状性脑血管痉挛显著相关，平均血红蛋白浓度在110～120g/L患者术后症状性脑血管痉挛发生率最低（P＜0.01）。结论血红蛋白浓度是动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者术后症状性脑血管痉挛的一个独立危险因素，维持血红蛋白浓度在一定水平有利于减少患者术后症状性脑血管痉挛的发生。

颅内动脉瘤 症状性脑血管痉挛 蛛网膜下腔出血 血红蛋白

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是由于脑动脉瘤管壁破裂血液流入蛛网膜下腔，是致死和致残率较高的一种脑血管疾病。脑血管痉挛是aSAH的一个常见并发症，是影响aSAH患者预后和导致病情加重甚至死亡的重要原因。以往的研究认为[1]，流入蛛网膜下腔的血液及其降解产物是导致脑血管痉挛的主要原因，而术中对血管的机械刺激增加了aSAH患者术后脑血管痉挛的发生率。因此，预防患者术后脑血管痉挛的发生成为临床防治aSAH患者术后并发症的一大重要治疗措施。我们回顾性研究我院2011年8月至2013年7月收治的aSAH患者病例资料，探讨血液中血红蛋白浓度对aSAH患者术后症状性脑血管痉挛发生的影响，以期找到一个适宜的血红蛋白浓度使aSAH患者症状性脑血管痉挛发生率最低，为临床预防和治疗aSAH患者脑血管痉挛提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例入选标准：收集我科2011年8月至2013年7月经头颅CT明确诊断为蛛网膜下腔出血，然后行头颅CTA或DSA确诊为颅内动脉瘤并行手术治疗的患者。排除有严重内科系统疾病、其他中枢神经系统疾病以及术前头颅CTA或DSA提示严重脑血管痉挛的患者。符合条件的患者共218例，其中男79例，女139例。开颅动脉瘤瘤颈夹闭术140例，血管内介入栓塞术78例。

1.2 方法 记录患者性别、年龄、既往高血压、吸烟状况、手术方式(包括开颅动脉瘤瘤颈夹闭术和血管内介入栓塞术)等可能影响脑血管痉挛的因素。对患者入院时情况进行Hunt-hess分级，对患者发病后初次CT结果进行Fisher分级。详细记录患者术后每次测得的血红蛋白浓度并计算其平均值，将患者术后平均血红蛋白浓度分为＜110g/ L、110～120g/L、120～130g/L、≥130g/L四个等级。

1.3 患者的管理 所有患者入院后立即行头颅CT、CTA/DSA检查，检查完成后立即给予氨甲环酸抗纤溶、丙戊酸钠预防癫痫、尼莫地平预防脑血管痉挛等对症治疗，病程超过7 d的患者给予氨基酸、脂肪乳等补充能量。根据患者病情及临床相关检查结果由外科动脉瘤瘤颈夹闭医生和血管内介入栓塞治疗医生共同决定患者下一步手术治疗方式。所有患者术后常规给予适当升压、扩容、血液稀释及尼莫地平微量泵泵入预防脑血管痉挛，同时给予营养神经等其他对症支持治疗。

1.4 症状性脑血管痉挛的判断[2]判断标准：①患者术后临床症状经治疗逐渐好转或稳定后再次恶化，同时伴随发热、血象增高、但无感染征象；②术后新发现的、出现进行性加重的神经功能障碍，如偏瘫、失语等；③有颅内压增高的症状，如头痛、恶心呕吐等；④术后头颅CTA/DSA全脑血管造影检查提示脑血管痉挛；⑤经颅多普勒超声检查（TCD）颅底大血管提示血管痉挛。符合上述诊断标准的①、②、③中的2项以及④、⑤中的1项，同时排除颅内血肿、再出血、脑积水、电解质紊乱等其他原因后可诊断症状性脑血管痉挛。

1.5 统计学方法 采用SAS9.2进行分析，组间计数资料单因素分析采用卡方检验，检测水准α= 0.05。先对可能影响患者术后症状性脑血管痉挛的因素进行单因素分析，再将单因素分析有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析模型逐步筛选自变量。

2 结果

2.1 单因素分析结果 分别对患者性别、年龄、入院时Hunt-Hess分级、既往高血压、吸烟状况、手术方式、术中动脉瘤是否破裂、CT Fisher分级、平均血红蛋白9个指标进行检验,其中入院时Hunt-Hess分级、术中动脉瘤是否破裂、CT Fisher分级、平均血红蛋白4项指标均与患者术后症状性脑血管痉挛发生有显著相关性（P＜0.05）,见表1。

2.2 多因素分析结果 将单因素分析有统计学意义的入院时Hunt-Hess分级、术中动脉瘤是否破裂、CTFisher分级、平均血红蛋白4项指标纳入多因素Logistic分析，结果提示在调整了入院时Hunt-Hess分级、CTFisher分级混杂作用后，患者血红蛋白浓度与术后症状性脑血管痉挛发生有显著相关性，血红蛋白浓度在110～120g/L之间的患者术后症状性脑血管痉挛发生率最低(P＜0.01)，见表2。

3 讨论

维持一定水平的血红蛋白浓度在aSAH患者的整个治疗过程中都有重要作用。等[3]认为过低的血红蛋白是aSAH患者并发全身性疾病的一个标志，而不是出血造成的直接损害。在aSAH患者中有部分患者会由于抽血、骨髓红细胞生成障碍，营养不良导致的铁供应减少以及其他原因消耗（比如重症感染）等原因而出现贫血[4]。贫血可以使血液的携氧量减少，对于aSAH后脑血管痉挛的患者，可能进一步加重血管痉挛引起缺血性神经功能障碍，影响aSAH患者的预后。Naidech AM等[5]]对103例SAH患者血液中血红蛋白浓度与患者预后做了相关研究认为，血红蛋白水平较低的患者易发生脑血管痉挛，预后较差。相反，部分aSAH患者由于发病后液体入量减少、过度使用脱水剂等原因使血液浓缩，导致测得的血红蛋白水平较高，血液粘滞度就会加大，局部血液循环降低，加重局部血管壁细胞缺氧，从而使脑血管痉挛的发生率加大[6]。针对此种情况，部分学者建议采用3H疗法预防和治疗aSAH患者脑血管痉挛的发生[7]。Naidech AM等[8]对611例SAH患者预后研究结果表明，SAH后14d生存患者的血红蛋白平均水平为115g/L。因此有学者建议，aSAH患者血红蛋白浓度应保持在一定水平，以利于改善患者预后，尤其是对于SAH后有脑血管痉挛的患者[6]。这也与我们的研究结果相符。

表1 aSAH患者术后症状性脑血管痉挛发生的单因素分析结果

本研究提示血红蛋白浓度可能是aSAH患者术后症状性脑血管痉挛发生的一个独立危险因素，而不是伴随因素，血红蛋白浓度在110～120g/L之间患者术后症状性脑血管痉挛发生率最低（P＜0.001）。换言之，血红蛋白浓度过高或者过低都可能使aSAH患者症状性脑血管痉挛的发生率增大，影响患者预后。众所周知，NO是极强的血管舒张因子，而内皮素（ET）则是极强的血管收缩因子，正常情况下，他们保持动态平衡[9]。研究表明NO不仅在需要时由血管壁产生，而且通过循环的红细胞储存和转运[10]。血红蛋白水平越高，其储存和转运NO的能力越强。而且，血红蛋白水平越高，其携氧能力就越强，局部缺氧便越不明显[11]。但是血红蛋白浓度过高时，血液粘滞度就会加大，局部血液循环反而会降低，加重局部血管壁细胞缺氧，从而使血管痉挛的发生率加大[6]。因此，对于aSAH患者，尤其是并发脑血管痉挛的患者，我们应密切监测血红蛋白浓度，对于血红蛋白偏低或过高的患者及时予以干预，尽量减少aSAH患者脑血管痉挛的发生，以改善患者临床预后。尽管如此，血红蛋白浓度影响aSAH患者脑血管痉挛发生的确切机制目前尚不完全清楚，有待进一步的基础及临床研究。

表2 aSAH患者术后症状性脑血管痉挛发生的多因素Logistic回归分析结果

受限于本研究是一个回顾性病例研究，未对每个患者血红蛋白浓度进行连续动态监测。因此，只是在一定程度上说明了血红蛋白浓度与aSAH患者症状性脑血管痉挛发生有一定关系。其具体的关系及作用机制，尚有待进一步的大样本、前瞻性的多中心临床研究来证实。

[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M]武汉：湖北科学技术出版社，2005：765-771.

[2] 赵一平，张贺，李松柏，等.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛常规影响诊断方法的研究[J].临床放射学杂志，2013,32(4): 469-474.

[3] Kramer AH, Zygun DA, Bleck TP, et al. Relationship between hemoglobin concentrations and outcomes across subgroups of patients with aneurismal subarachnoid hemorrhage[J].Neurocrit Care,2009,10(2):157-165.

[4] Sampson TR,Dhar R,Diringer MN.Factors associated with the developmentof anemia after subarachnoid hemorrhage[J].Neurocr i tCare,2010,12(1):4-9

[5] Naidech AM，Drescher J, Ault ML, et al. Higherhemoglobinisassociated with less cerebral infarction,pooroutcome,and death after subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurgery,2006,59(4): 775-779.

[6] Rosenberg NF, Koht A, Naidech AM. Anemia and transfusion after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].JNeurosurg Anesthesiol,2013,25(1):66-74

[7] Treggiari MM,Walder B, Suter PM, et al. Systematic review of the prevention of delayed ischemic neurological deficitswith hypertension,hypervolemia,and hemodilution therapy following subarachnoid hemorrhage [J]. J Neurosurg, 2003,98(5):978-984

[8] Naidech AM, Jovanovic B, Wartenberg KE, et al. Higher hemoglobin is associated with improved outcome after subarachnoid hemor rhage[J].Cri tCareMed,2007,35(10):2383-2389

[9] Ciurea AV, Palade C, Voinescu D, et al. Subarachnoid hemorrhage and cerebralvasospasm-literature review[J].J Med Li fe,2013,6(2):120-125

[10] Stapley R, Owusu BY, Brandon A, et al. Erythrocyte storage increases rates of NO and nitrite scavenging:imp lications for transfusion-relatedtoxicity[J].BiochemJ,2012,446(3):499-508

[11] Dhar R, Zazulia AR, Videen TO, et al. Redbloodcel ltransfusion increases cerebral oxygen delivery in anemic patients with subarachnoid hemorrhage[J].Stroke,2009,40(9):3039-3044.

An association study between hemoglobin concentration and symp tomatic cerebral vasospasm of aneurismal subarachnoid hemorrhage after surgical treatment.

SUN Jiujun，HE Zhaohui，TANG Jiuning，CHE Xudong.
Department of Neurosurgery，First Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing，NO.1 YouyiRoad Yuanjiagang，Chongqing 400016，China.Tel：023-89011013.

ObjectiveMethodsResultsConclusions

Intracranial aneurysm Symptomatic vasospasm Subarachnoid hemorrhage Hemoglobin

R743.35

A

2013-12-03）

（责任编辑:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.05.004

☆国家自然科学基金(编号81371309)资助，重庆市科委自然科学基金（编号：cstc2012jjA0472）资助，国家临床重点专科建设项目经费资助（编号：财社[2011]170号）

*重庆医科大学附属第一医院神经外科(重庆400016）