他汀类药物对急性心肌梗死患者应激性高血糖的影响

戴敬，孟康，吕树铮

我国心血管病的发病率日趋增高，已成为一个重要的公共卫生问题。其中，急性心肌梗死（AMI）是临床常见的心血管疾病之一。在AMI早期，非糖尿病患者常可见血糖水平增高，称为应激性高血糖。AMI患者应激性高血糖可增加恶性心律失常、心功能的减低、梗死面积扩大发生的风险，是预后不良的重要标志之一。目前，关于AMI后发生应激性高血糖的原因尚缺乏统一的观点。本研究对非糖尿病AMI发生应激性高血糖的原因进行了分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2009年1月至2012年12月在北京安贞医院住院的非糖尿病AMI患者316例。其中男性183例，女性133例，年龄47～89（67±12.8）岁。发生应激性高血糖患者105例（应激性高血糖组），血糖正常211例（正常血糖组）。纳入标准：①符合AMI诊断标准；②年龄大于18岁；③发生应激性高血糖（入院后两次空腹血糖≥7.0 mmol/L）；④既往无糖尿病史，入院糖化血红蛋白值正常。排除标准：①既往有明确糖尿病史；②已诊断甲状腺功能亢进正在接受治疗的患者；③诊断库兴综合征等影响糖代谢的患者。

1.2 方法 所有诊断AMI患者入院后详细询问病史，伴发疾病及用药情况，并查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶、心脏超声、腹部超声、胸片等。所有AMI患者均按照ACC/AHA治疗指南根据就诊时间及危险分层进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或溶栓治疗，以及常规抗凝、抗血小板治疗。调查应激性高血糖发生的相关危险因素。

1.3 统计学处理 所有数据均经SPSS 18.0统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验；采用二分类Logistic回归模型分析AMI伴发应激性高血糖的危险因素，计算危险因素比值比（OR）和95%的可信区间（CI）。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 AMI后应激性高血糖的发生率为33.2%（105/316）。应激性高血糖组的年龄、体重指数（BMI）、肌酐、他汀类药物的使用及合并高血压病的比例与正常血糖组比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.2 AMI患者应激性高血糖危险因素Logistic回归分析 变量以0，1进行赋值（是：1，否：0），其中年龄以≥70岁赋值为1，＜70岁赋值为0。二分类Logistic回归分析提示年龄（OR=2.992，95%CI：1.045～8.565，P=0.041），以及他汀类药物使用（OR=2.852，95%CI：1.051～7.741，P=0.040）为AMI患者应激性高血糖发生的危险因素（表2）。

3 讨论

表1 两组患者的基线特征

目前发现，AMI患者出现应激性高血糖的比例逐渐增高，并且与住院期间并发症的发生率和死亡率的增高相关。升高的血糖导致心肌细胞糖酵解底物减少和游离脂肪酸过剩，心肌能量供应不足，加重了缺血心肌的毒性作用，影响离子转运和细胞电位，增加钙超载，致心室颤动的阈值降低，促发恶性心律失常的发生[1]。

表2 AMI患者应激性高血糖危险因素Logistic回归分析表

高血糖促进了体内血循环中血小板黏附、聚集能力的增强，同时导致抗凝、抗血小板机制作用减低，使血液黏滞度增加，微循环障碍加重，促进了血栓的形成。AMI时应激性高血糖还可以促使心肌对缺血、缺氧的敏感性增加，内皮细胞功能障碍加重，心肌耗氧量增加，心功能下降,促进心力衰竭的发生发展，可明显增加AMI患者的并发症及死亡率[2]。有研究认为女性患者易发生应激性高血糖，但是在研究中发现，性别与应激性高血糖无关，而年龄和他汀类药物的使用是导致AMI患者发生应激性高血糖的危险因素。考虑老年患者的代谢机能减退和糖代谢的调节能力减弱，在应激状态下更容易发生胰岛素抵抗和糖代谢紊乱，与国内赵振燕等报道一致[3]。他汀类药物是目前临床应用较广的药物之一，对于冠心病或具有冠心病危险因素的患者，他汀类药物可以减少心血管事件的发生。然而，最近的一项荟萃分析显示他汀类药物增加10%的新发糖尿病风险[4]。也就是说每1000个服用他汀类药物的患者每一年有1个患者诊断为糖尿病。JUPITER 研究提示[5]，每1000名接受他汀治疗的女性中一年内新增新发糖尿病6例。

他汀类药物增加糖尿病的机制是多方面的，这些机制也有个体间的差异。骨骼肌是餐后血糖吸收的主要位点，其余包括胰岛β细胞的作用。他汀类药物消弱了糖代谢的许多方面。他汀治疗不可逆转的影响了细胞线粒体的功能，特别是骨骼肌细胞，是他汀诱导的骨骼肌中毒的基础[6]。

我们的研究发现，他汀类药物增加患者应激性高血糖发生的风险。可能的原因为他汀类药物的使用导致骨骼肌线粒体功能减低，脂肪组织和胰岛β细胞功能紊乱，从而导致胰岛素抵抗和糖尿病的发生[7]。研究结果提示，对于老年患者和服用他汀类药物的患者，一旦发生AMI应该监测血糖的变化。

研究的局限性：研究样本量少，是一个单中心研究，且仅限于中国北方地区。另外，没有研究哪一种他汀类药物导致应激性高血糖的发生更加明显，也没有研究他汀类药物的剂量与应激性高血糖发生的相关性。

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