彩超引导结合改良塞丁格技术在乳腺癌患者PICC置管中的应用

胡攀，胡君娥（长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院肿瘤科，湖北 荆州 434020）

乳腺癌作为常见的妇科恶性肿瘤，其发病率逐年上升，且呈现年轻化的趋势，严重威胁着妇女的生命健康。化疗作为乳腺癌患者的主要治疗手段之一，疗效好，且各期均可使用，可明显提高患者的生存率。为使患者更好的接受化疗，经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，简称PICC）已被作为静脉通道的首选方式广泛应用于临床。但因其疾病的特殊性，大部分患者均需在健侧肢体进行置管，使其置管通道的选择路径较其它患者而言大打折扣，在其置管高成功率很难保证的同时置管人员的压力也大大增强。为克服以上弊端，2012年2月至2013年2月我们将彩超引导结合改良塞丁格技术应用到乳腺癌患者的PICC置管中，效果满意。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2011年2月至2013年2月经患者知情同意后需行PICC置管的乳腺癌患者80例，其中2011年2月至2012年2月40例为对照组，2012年3月至2013年2月40例为实验组。年龄19～62岁，平均年龄42.5±7.5岁。实验组置管部位：左侧21例，右侧19例；置管静脉：贵要静脉37例，头静脉3例；不成功0例；转向为彩超引导下右侧颈内静脉穿刺中心静脉置管（central venous catheter，简称CVC）0例。

对照组置管部位：左侧23例、右侧17例；置管静脉：贵要静脉35例，头静脉5例；不成功8例；转向为右侧颈内静脉置管8例。两组患者年龄、置管部位、血管内径等比较差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 材料

①血管彩超仪：美国GE公司生产的Logiq7型彩色超声仪，6-10MHz线阵高频探头。②导管：美国BD公司生产的一次性经外周静脉中心静脉导管，前端开口，型号为4Fr或5Fr。③改良塞丁格穿刺包及相关套件：美国BD公司生产。

1.3 方法

实验组：①置管前沟通与评估。置管前应充分与患者及家属沟通以取得配合，并签署置管知情同意书，并使用置管前评估表仔细评估患者身体状况，特别要问清患者病患的部位是左侧还是右侧，并在健侧上肢肘窝处用红色记号记做上标志。②置管过程。入置管室，协助患者取仰卧位，再次核对穿刺侧，确定无误后将穿刺侧上肢外展与躯干呈90°。彩超仪应摆放于穿刺侧对面的头侧部位，以利于操作者能直视屏幕方便操作。首先用探头探测健侧贵要静脉、肱静脉及头静脉的位置、走向、深度、血管内径、血流速度等，利于选择合适的静脉及根据血管内径选择合适的导管。肘窝上10cm处测臂围，接着在肘窝上7cm处以腋中线为中点用红色记号笔画一约5cm左右的横线，以确定穿刺点的大致进针位置，再以7cm横线为起点测量置入导管的长度。常规皮肤消毒，建立尽可能大的无菌区，操作者在无菌操作下将无菌物品摆放于方便操作的位置，预冲导管，让超声技师给超声探头戴上无菌防护套及藕合剂，在肘上7cm横线上再次定位拟穿刺的目标血管。置管护士将改良塞丁格针置于7cm横线上方探头的中点位置之上，探头移至针尖头端，确定探头中点、针尖与血管中点在一条直线上后，探头直线移至上方1cm处，置管护士快速进针后，双眼看着显示屏，在超声探头的引导下将穿刺针刺入血管，见尾部有回血后停止进针。左手保持穿刺针不移位，右手将导丝沿穿刺针送入，当认为导丝已入血管后（穿刺针长度＋血管深度），观察导丝已进入血管，继续缓慢推送导丝，直到导丝在体外留下10～15cm时停止推送。沿导丝小心撤出穿刺针，局部麻醉后扩皮器扩开皮肤，将带导管鞘的扩张器沿导丝尾部扩入血管，并将导管鞘全部送入血管，保留导管鞘，撤出扩张器及导丝，随即用左手堵住鞘口，以减少出血。从鞘口处缓慢送入PICC导管至所需长度，将导管鞘从穿刺口完全撤出，用超声探头探查导管走向，分别进行颈内静脉和锁骨下静脉探查，确定导管无移位后，缓慢撤出PICC支撑导丝。修剪导管长度，安装连接器，用20mL生理盐水注射器抽回血，然后用另备的20mL生理盐水注射器脉冲正压封管，安装肝素帽，用无菌纱布及透明敷贴固定，稍加压止血，透明贴膜固定后X线定位导管头端位置。

对照组与实验组不同之处为：穿刺针为PICC穿刺包中自带的16G或18G穿刺针而不是改良塞丁格穿刺包中的穿刺针，进针后不需扩皮及使用扩张器及导丝，其它步骤均同实验组。

2 结果

实验组1次穿刺置管成功率高于对照组（P＜0.01），不成功时转向为CVC置管的发生率及术中新鲜血栓的发生率均低于对照组（P＜0.05），具体见表1。

表1 两组患儿置管情况比较

3 讨论

3.1 彩超引导结合改良塞丁格技术用于乳腺癌PICC置管患者的必要性

较其它需行PICC置管的患者而言，乳腺癌患者的患病部位及手术方式的特殊性决定了其行PICC置管时血管的选择余地会大大降低，如何利用有限的血管资源提高乳腺癌PICC置管患者的成功率及减少其术中的并发症是我们置管护士应考虑的重要一环。临床实践中我们发现，用传统的PICC导管套件自带的穿刺针进行穿刺时，其成功率与血管内径呈正相关，即血管越细穿刺成功率越低。分析原因为：成人用的PICC导管套件自带的穿刺针为16G或18G（均为美国BD公司PICC导管中的套件），穿刺针的长度为3.2cm，其中穿刺针斜面长0.5cm，导入鞘长3cm；4F导管配套的18G穿刺针的外径为1.9mm，5F的16G穿刺针的外径为2.3mm［1］。研究显示［2］：按正常的穿刺时进针角度15～300中最大的角度300计算，导入鞘长度应大于3cm，即目标血管距体表距离应小于15cm导入鞘才可到达目标血管，否则会出现针尖斜面入血管而导入鞘会因长度不够而无法继续向前推进致PICC穿刺失败的情况发生；同时，目标血管内径应＞2.5mm，如果目标血管的内径过细，易导致带鞘穿刺针的斜面无法全部进入静脉或勉强进入后扎透静脉而致置管失败。若患者健侧只有1根目标血管且距体表距离＞15cm或血管内径＜2.5mm时难免置管失败，很多医院只得将导管丢弃，在增加患者的经济负担的同时导致了医疗资源的浪费，少数医院在保证导管不受污染的前提下中转为彩超引导下的CVC置管［3］。那么，采用足够长度及较细的穿刺针成为我们要选择的工具，改良塞丁格套件中21G或22G穿刺钢针的穿刺针长度为7.7cm，若遇到目标血管距体表距离＞15cm时穿刺针完全可以到达，解决了目标血管距体表距离＞15cm时自带的3cm的导入鞘无法到达的情况；且其0.72～0.82mm外径、0.2cm斜面的设计即使踫到内径＜2.5mm的血管也不易将血管穿破，致患者可供选择的血管减少。另本次研究发现，对照组有4例在穿刺完毕送管时发现导管推进受阻，彩超探查时发现穿刺针均位于血管内，但在其尖端周围发现了新鲜血栓从而导致导管无法推进，不得不另行血管穿刺或转向为CVC置管。通过我院PICC技术医疗顾问团队的专家讨论后认为：此现象的发生可能由穿刺针头过粗导致血管组织受损引起，具体原因有待进一步探讨。因此建议我们选择尽可能小的穿刺针进行穿刺，塞丁格套件中21G或22G穿刺钢针可满足此要求。表1显示：实验组及对照组1次穿刺置管成功分别为40例占100.0%、28例占70.0%（P＜0.01）；2次及以上穿刺置管成功分别为0例占0.0%、4例占10.0%（P＜0.05）；不成功转向为CVC置管的发生例数分别为0例占0.0%、8例占20.0%（P＜0.01）；术中新鲜血栓发生例数为0例占0.0%、4例占10.0%（P＜0.05）。说明彩超引导结合改良塞丁格技术可大大提高乳腺癌患者PICC置管1次成功率，降低2次及以上穿刺置管成功率，降低不成功转向为CVC置管的发生例数及术中新鲜血栓发生例数，为化疗患者建立了良好的输注通道，有很强的必要性及可行性。

3.2 应用中的注意事项

①置管前应做好全面评估，确保置管部位正确。因患者只有一侧上肢血管可供选择，因此置管前病房护士应仔细评估患者病灶及手术部位位于哪一侧，同时在健侧肘窝处用红色记号笔做上醒目的标记，置管护士置管前应再次核实无误后方可进行操作。②置管前应将健侧上肢的血管进行全面评估。贵要静脉、肱动脉、肱静脉及头静脉均进行评估，以了解各静脉的内径、血流速度、距体表的距离及肱动脉与肱静脉的解剖关系，以防一根血管穿刺失败时好转向为其它合适的目标血管进行穿刺，从而缩短置管时间，提高工作效率。

［1］闻曲，成芳，鲍爱琴.PICC临床应用及安全管务 ［M］.北京：人民军医出版社，2012：59-60.

［2］赵东娥，龚兵，严妍，等.二种补救方式在非超导下PICC置管失败中的应用及效果 ［J］.中国实用护理杂志，2012，28（22）：56-58.

［3］胡君娥，龚兵，严妍，等.32例上肢静脉障碍致PICC置管困难改行中心静脉置管的做法 ［J］.中华护理杂志，2011，46（11）：1124-1125.

［编辑］ 何勇