输精管滤过装置节育术后并发症（附4例异位报告）

陶晓海 刘瑞华 孙彬桂 袁玉枝 刁伟坚

广州市人口和计划生育科研所男科（广州 510410）

输精管滤过装置节育术后并发症（附4例异位报告）

陶晓海 刘瑞华 孙彬桂 袁玉枝 刁伟坚

广州市人口和计划生育科研所男科（广州 510410）

目的探讨输精管滤过装置（IVD）异位的临床特点、影像学特征，以及对今后研究的指导意义。方法 输精管滤过装置（IVD）发生异位男性患者4例，平均年龄40岁。3例临床表现为肉眼血精，经影像学检查确定IVD移位至盆腔，另1例无任何临床表现。1例行手术探查，1例行精囊镜检查。结果1例行精囊镜检查，术中双侧精囊内均未找到IVD；1例行阴囊探查+美蓝液输精管通液检查，双侧均未找到IVD，行输精管吻合术，术后6个月女方妊娠；另2例行保守治疗。结论输精管滤过装置（IVD）发生异位虽然少见，但可能出现比较严重的并发症，影像学检查是其诊断的重要手段，X线是其首选检查方法。发生异位的原因主要是IVD固定出现问题，如何解决IVD的固定问题，将直接影响其在临床上的应用。

输精管; 避孕器械, 男用; 手术后并发症

输精管滤过装置（Intra Vas-Device, IVD）[1,2]，采用聚四氟乙烯中空导管材料制作，管壁中加入钡剂以利于显影，其头端呈子弹头状，前端闭锁，两侧各有一侧孔，尾部开放，腔内填充医用9/0尼龙线。其避孕机制为附睾液通过尼龙丝形成的细小网孔时受物理作用，精子头尾部受损，失去受精能力，从而达到避孕目的；同时由于术后近期输精管仍能保持一定程度的通畅，附睾液能排泄，有利于附睾分泌-吸收平衡的再建立，可以减少附睾淤积症的发生。IVD植入过程：输精管切开一小口，将IVD头端向精囊方向插入输精管管腔内，植入后，在植入物处的输精管外周相隔1 cm的两处，用1号丝线缝扎固定植入物；术后可能出现的并发症包括有出血、感染、痛性结节、附睾淤积症、性功能障碍、IVD异位等。目前有关IVD发生异位，在国内外鲜有报道。2008年至2013年我所收治了4例，现报道如下。

病例报告

例1 男，41岁，因无明显诱因“反复出现无痛性肉眼血精4个月”，于2012年8月20日前来就诊。患者4个月前开始每次房事均发现精液呈咖啡色，偶见鲜红色。自述曾于2003年在当地行输精管结扎术，术中在阴囊段输精管内置入滤过装置（IVD）（双侧），术后一直未出现感染、血肿、疼痛等症状，也未再行任何其他手术，个人也无任何不良嗜好及自虐行为。精液检查：精液量为4ml，呈咖啡色，其中见小凝血块，镜检见大量红细胞；尿常规（-）。体查：无贫血貌。外生殖器无异常，双侧附睾稍肿大，阴囊内双侧输精管均可触及一段长约1.5cm粗细、质地不均的管壁（无植入物置入后管壁呈均匀增粗的感觉），阴囊内输精管周围也未触及其他异物，直肠指检未触及精囊腺。影像学检查：X光示盆腔区两侧各见一长2.0cm及一长0.5cm条状高密度影，阴囊部位未见显影；CT报告为：双侧精囊腺大小正常，其内见长约2～3cm条状高密度影；MRI影像所见：双侧精囊管腔不均匀增宽，边缘欠光滑，左侧精囊信号异常，T1WI信号增高，T2WI信号减低；前列腺未见明显增大，T2WI示外周带信号普遍不均匀减低，中央带未见异常信号；双侧射精管显示不清，未见扩张；影像诊断：（1）双侧精囊炎，左侧精囊信号异常，考虑合并出血；（2）前列腺炎。超声检查提示：双侧精囊扩张，其内回声不均；射精管扩张。经半年的抗炎、止血、抗勃起等保守治疗后，效果欠佳，遂于2013年4月1日行精囊镜检查，术中双侧精囊内均未找到IVD。术后诊断：双侧IVD盆腔异位（结合CT和X光检查初步定位为输精管壶腹部），见图1，图2。

例2 男，41岁，因“阴囊疼痛10年，加重6月”入院，述自2003年行双侧输精管滤过装置（IVD）植入术后1年开始出现阴囊疼痛，特别是阴囊左侧，但症状较为轻微；6个月前开始疼痛加剧并伴有血精3次，精液均呈暗红色且无血凝块，无射精痛，但房事后出现向腹股沟、腰部放射痛。专科体检：双侧附睾肿大，有轻微压痛；右侧阴囊段输精管可触及一约1cm长均匀增粗的管腔（有植入物置入后管壁质地均匀的感觉），左侧则可触及0.5cm增粗、不均的管壁（无植入物感觉）。精液常规检查：红细胞0～3/HP，离心后镜检未找到精子。盆腔及阴囊X光诊断意见：（1）耻骨联合下方阴囊处软组织两长条形高密度影，考虑节育器留置；（2）盆腔内左侧短条状致密影，考虑异物存留，为排除其他。CT示：盆腔双侧见条状高密度影，左侧较明显，长约17mm，与周围组织分界清；右侧密度较低，与肠管关系密切。双侧睾丸上方精索见小点状及小条状高密度影，诊断意见：盆腔双侧及双侧睾丸上方精索内条状及点状高密度影，考虑节育术后改变，拟结合临床。诊断：左侧IVD盆腔异位（结合CT和X光初步定位在输精管近壶腹部位置），见图3。

例3 男，51岁，因“反复出现血精5年”入院。患者曾于2003年行双侧输精管滤过装置植入术，术后一直出现阴囊左侧肿痛，症状较为轻微。2008年开始出现血精，在当地以“精囊炎”治疗后，血精现象消失，但今年初再次出现血精，至今已反复出现3次。专科体检：双侧附睾肿大，无压痛，右侧阴囊段输精管可触及一约1.7cm长均匀增粗的管腔，左侧则可触及手术结节（未触及植入物），有压痛。精液常规检查：红细胞0～3/HP，离心后镜检未找到精子。盆腔及阴囊X光检查示：盆腔内左侧见一长条状高密度影，考虑节育器异位；CT示：左侧精囊腺可见长条状高密度影，长约14mm，右腹股沟亦见一约长14mm高密度影，诊断意见：右侧腹股沟及左侧精囊腺金属影，考虑节育器，拟结合临床。诊断：左侧IVD盆腔异位（结合CT和X光检查初步定位为输精管壶腹部），见图4。

图1 含钡剂IVD在输精管正常位置的X光(A)及CT(B)显影

图2 例1在X线CTB超MRI的影像所见

图3 例2在X线CT的影像所见

例4 男，27岁，于2004年在本所行双侧输精管IVD植入术，术后一直未出现感染、阴囊血肿、疼痛及血精等症状。2008年7月因“再生育的需要”，入院要求行输精管复通手术。术中见：找到植入段输精管，切开输精管，管壁增粗稍变硬且质地不均匀，管腔闭锁，未找到IVD，美蓝液输精管通液探查，见近睾段输精管及附睾管壁蓝染，未见异物，远睾端注射美蓝液后，输精管管壁蓝染，尿管导出浅蓝色尿液，对侧同法。再行阴囊内输精管周围探查未找到IVD。切除植入段输精管送检，行输精管吻合术（两侧）。本例由于条件所限未行影像学检查，术后送检病理报告示：少许输精管壁组织伴平滑肌组织增生，黏膜间质见少量淋巴组织浸润。患者术后6个月，女方成功宫内妊娠。

图4 例3在X线CT的影像所见

讨 论

输精管滤过装置（IVD），是目前国内外对可逆性男性节育方法的研究方向之一，其避孕效果可达到95%。由于术后近期输精管的不完全堵塞，能有效地减少附睾淤积症的发生率[1,3]；但是，与其他腔内节育器一样，同样存在有移位问题。

由于IVD质地相对较软，植入后一般不会穿破输精管管腔壁，植入物在腔内移动，出血、疼痛、感染、异位是其主要的临床特点[4]。本研究4例的临床表现为：3例出现血精（其中2例出现阴囊胀痛），另1例无任何临床表现。除2例出现阴囊局部胀痛外，4例均未出现射精或其他部位疼痛，这可能与植入物质地较软及其外径较之输精管道内径为小有关。

本病无相关的影像学文献报道。IVD异位的影像学特征：X光检查示：沿输精管走向、长度小于2cm的条状或点状高密度影；CT检查也显影为条状或点状高密度影；而MRI及超声对IVD均无法显影（可能与IVD是塑料制品，与相邻的介质密度相接近有关）。

IVD异位发生率目前尚未有相关报道。IVD发生异位可能的位置有：（1）植入失误致移位管壁、输精管外；（2）因固定原因移位输精管道的任何位置等。对于因技术操作失误，导致IVD插入至管壁或输精管外所发生的异位，在此不作讨论。正常管腔内IVD发生移位的原因可能是：（1）输精管管壁肌层厚，收缩有力；（2）阻断后，近睾段静水压升高；（3）腔壁肌层增生，挤压推移；（4）术中IVD固定不牢等。以上原因可能导致IVD从固定丝线中脱离，加上IVD在输精管道具有一定的活动度（其外径较之输精管道内径小），射精时肌层的节律性收缩将IVD逐步向精囊端推移，当IVD移位到射精管后，可以直接排入尿道，从尿道排出体外。

IVD异位的诊断一般不困难，主要依据：（1）手术史；（2）临床表现：射精疼痛、血精等；（3）影像学检查是诊断的主要依据[5]。X线作为基础性检查且价格低廉，对IVD异位的诊断具有重要价值，应该作为常规的检查方法，特别在基层应作为首选检查，只是由于其定位准确性较差，可以结合CT检查对IVD进行定位；输精管道造影作为有创性手段，在其他方法都无法提供准确定位时，行输精管道造影进行动态观察，通过观察造影剂在输精管内移行，判断与IVD的位置关系，可以作为IVD定位确诊的方法。（4）精囊镜检查：精囊镜是IVD移位精囊的诊断及治疗的重要手段。

IVD异位的治疗方法：（1）接近体表（如阴囊段及腹股沟段）的移位，直接切开输精管后取出；（2）对盆腔段的移位，宜先行保守治疗，如出现严重并发症或患者心理影响过大，可考虑行开放手术或腔镜手术取出。

总之，IVD异位发生率虽然比较少见，但存在较为严重的术后并发症，并由此给使用者造成了巨大的心理压力。影像学检查是IVD异位诊断的重要手段，X线可以作为首选的检查方法。IVD发生异位说明IVD在输精管腔内的固定出现了问题，除了提高手术质量、注意精细操作及做好定期随访外，主要还是如何解决IVD的固定问题，这将直接影响到今后IVD的临床应用。所以，IVD今后的研究关键是如何解决好IVD在输精管腔内的固定问题。

1 吴伟雄, 陈振文, 黄振球, 等. 非堵塞性输精管滤过装置节育术效果的临床研究. 中国计划生育学杂志 1995; 3(6): 330-334

2 郑天贵, 吴荣国, 田向旗, 等. 解除输精管内滤过装置材料行输精管复通术1例. 中国计划生育学杂志 2007; 15(5): 295

3 吴伟雄, 谷翊群, 张伟铭, 等. 非阻塞性输精管滤过装置节育术远期有效性和安全性的临床研究. 中国计划生育学杂志 2001; 9(5): 269-271

4 侯俊芳. 宫内节育器异位9例临床分析及预防措施. 河南外科学杂志 2011; 17(2): 106-107

5 张春杰. X线、B超、CT和MRI在眼内异物诊断中应用价值的评估. 眼外伤职业眼病杂志 2009; 31(8): 561-564

（2013-12-09收稿）

Vas device contraception postoperative complications: report of 4 cases ectopic

Tao Xiaohai , Liu Ruihua, Sun Bingui,Yuan Yuzhi, Diao Weijian
Guang Zhou Reserch Institute for Population and Family Planning,Guangzhou510410, China

ObjectiveTo investigate the clinical and radiological features of ectopic intra vas device (IVD), and the signif cance for future study.MethodsFour cases with ectopic intra vas device (IVD) were found, and their average age was 40 years old. Three cases of them had clinical manifestations of hemospermia, imaging examination proved the translocation of IVD into the pelvic cavity, and the other patient had no clinical manifestation. One cases underwent operation, and the other cases received seminal vesicle examination.ResultsThe IVD were not found in bilateral seminal vesicle of the patient who underwent seminal vesicle examination, the same result for the patient who underwent scrotal exploration + Meilan liquid liquid through examination of bilateral vas deferens, The latter patient received a vasectomy, whose wife had pregnancy after 6 months later. The other 2 cases underwent conservative treatment.ConclusionThe ocurrence of ectopic intra vas device (IVD) is rare, but the serious complications is often seen. X ray examination is the f rst choice for diagnosis of this disease. Fixing problems is the main reason for IVD ocurrence. How to solve the problem of f xing IVD will directly affect its clinic application.

vas deferens; contraceptive devices, male; postoperative complications

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.03.010

R 169.4