肝胆胰术后胆汁漏21例处理体会

李哲夫 史成宇 孙少杰 张旭 李勇 王海全

肝胆胰手术是目前治疗肝胆胰良、恶性肿瘤及胆道结石的主要手段，术后胆汁漏是肝胆胰手术后出现的主要并发症之一，处理不当有可能导致弥漫性腹膜炎、膈下脓肿甚至多器官功能不全，给病人造成诸多不便和痛苦，甚至死亡。因此，肝胆胰手术后胆汁漏的防治有着重要的临床意义。本文回顾性分析近10年来经过我们诊治的胆汁漏病人21例，总结各种胆汁漏的特点，探讨防治措施。

资料与方法

一、胆汁漏发生情况

21例病人中，男性12例，女性9例；年龄26～62岁，平均(43.3±17.2)岁。肝胆胰手术后胆汁漏主要包括：①因肝癌或肝血管瘤实施肝叶或半肝或多肝段切除术后胆汁漏6例，占同期肝脏手术的1.2%(6/510)，其中右肝后叶Ⅵ、Ⅶ及部分Ⅷ段切除术1例，右肝Ⅶ、Ⅷ段切除术1例，右肝后叶Ⅵ、Ⅶ段切除术1例，右肝后叶Ⅶ段切除1例，左半肝切除1例，左肝外叶切除、胆总管切开取石1例；②各类开腹胆石病手术后7例，占同期手术的0.5%(7/1400)，其中开腹胆囊切除肝总管、右肝管损伤和胆囊管结扎线脱落各1例，胆总管切开取石并T管引流术4例；③腹腔镜胆囊切除右副肝管损伤和迷走胆管损伤各1例，占同期手术的2.0%(2/100)；④胆肠内引流术3例，占同期手术的4%(3/75)，其中肝门部胆管癌根治性切除、肝内胆管空肠Roux-en-Y吻合术1例，胆总管下端结石并狭窄行胆总管结石取出、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术1例，胰头癌晚期行姑息性手术，行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术1例；⑤胰十二指肠切除术后2例，占同期手术的8%(2/25)；⑥ERCP和EST胆总管取石、胆总管十二指肠后段及胰腺段损伤1例。

二、临床表现

1．引流出胆汁时间 ①手术后当天或术后24 h从肝下、胆囊床或文氏孔引流管引流出胆汁8例，其中开腹胆囊切除术1例，腹腔镜胆囊切除术(LC) 2例，胆总管切开取石并T管引流术2例，胆肠吻合术2例，ERCP和EST胆管取石术1例；②24 h后见引流液中有胆汁3例，其中开腹胆囊切除1例，胆总管切开取石并T管引流2例；③72 h后见引流液中有胆汁5例，其中开腹胆囊切除1例，胰十二指肠切除术后2例，胆总管切开取石T管引流、左肝外叶切除1例，胆肠内引流术1例；④手术后5 d见引流液中有胆汁5例，其中右肝后叶Ⅵ、Ⅶ及部分Ⅷ段切除术1例，右肝Ⅶ、Ⅷ段切除术1例，右肝后叶Ⅵ、Ⅶ段切除术1例，右肝后叶Ⅶ段切除1例，左半肝切除1例。

2．胆汁量 胆汁量大于100 ml/d者5例，其中开腹胆囊切除肝总管损伤、右肝管损伤、胆囊管结扎线脱落各1例，腹腔镜胆囊切除右副肝管损伤、迷走胆管损伤各1例，胆肠内引流术1例。

3．症状与体征 ①轻度黄疸5例，其中开腹胆囊切除肝总管损伤1例，胆肠内引流术吻合口一层间断缝合1例，吻合口双层间断缝合1例，胰十二指肠切除胆肠吻合口单层连续缝合1例，吻合口单层间断缝合1例；②腹痛、寒战、高热3例，其中右肝后叶Ⅵ、Ⅶ及部分Ⅷ段切除术1例，左半肝切除1例，ERCP和EST胆管取石1例。

三、治疗方法

1．手术治疗 21例术后胆汁漏，8例实施再次手术，包括5例肝外胆管损伤、1例胆肠内引流术、1例左肝外叶切除术和1例ERCP及EST取石。

(1)肝外胆管损伤5例实施再次手术，占胆道手术后胆汁漏的50%(5/10)，占胆道手术胆管损伤所致胆汁漏的100%(5/5)，其中开腹胆囊切除肝总管损伤、右肝管损伤、胆囊管结扎线脱落各1例，腹腔镜胆囊切除右副肝管损伤、迷走胆管损伤各1例。①3例开腹胆囊切除术后胆汁漏，引流出的胆汁量大于100 ml/d，其中1例胆汁量大于300 ml/d，连续观察3 d，引流量不减少反而略增加，于术后第3天再次手术，发现肝总管损伤，行肝总管修复、肝总管T管支撑引流，胆囊床腹腔引流术，术后3个月造影肝总管及胆道显影正常，拔出T管，治愈出院。右肝管侧壁损伤1例，行右肝管侧壁修复，右肝管导尿管支撑引流，胆囊床腹腔引流，术后3个月造影右胆管显影正常，治愈出院。胆囊管结扎线脱落1例，其引流出的胆汁量大于300 ml/d，术中施行胆囊管缝扎及结扎，腹腔引流，术后10 d治愈出院。②2例开腹胆囊切除术后胆汁漏，因术中未放置腹腔引流管，术后6 h出现右上腹局限性腹膜炎，再次手术：右副肝管损伤1例，术中发现右副肝管较细，吻合困难，实施断端结扎，肝下腹腔引流，术后出现短暂的黄疸，术后1周肝功能恢复正常，术后15 d治愈出院。迷走胆管损伤1例，术中行胆囊床细小胆管缝扎，胆囊床对拢缝合，胆囊床腹腔引流，术后10 d治愈出院。

(2)ERCP和EST所致的胆总管十二指肠后段及胰腺段损伤1例，术后4 h出现腹膜炎、气胸、全身皮下气肿和早期休克表现，术后10 h再次急症手术，术中行胆囊切除、胆总管切开取石并T管引流术，十二指肠造瘘术，腹腔双套管引流术，术后3.5个月治愈出院。

(3)胆肠吻合口胆汁漏1例，漏出胆汁>200 ml/d，且B超发现肝下积液，轻度黄疸，术后第3天决定再次手术治疗，行吻合口上方的胆总管切开置T管支撑引流，外加腹腔双腔管引流，术后28 d治愈出院。

(4)左肝外叶切除术后胆汁漏1例，漏出胆汁>100 ml/d，引流通畅，术后3个月漏出胆汁未见减少，再次手术，行窦道空肠Roux-en-Y吻合术，术后20 d治愈出院。

2．非手术治疗 21例术后胆汁漏病人13例实施非手术治疗，12例治愈，包括5例肝脏手术，4例胆道手术，2例胆肠内引流手术，1例胰十二指肠切除术；另1例胰十二指肠切除术胆汁漏，因合并胰漏死于术后多器官功能衰竭。

结 果

21例术后胆汁漏病人中20例治愈，总体治愈率为95%(20/21)；1例死亡，总体死亡率为5%。21例胆汁漏中的8例，即38%病人(8/21)需要再次手术，术后全部治愈，手术治愈率100%；21例胆汁漏中13例(62%)病人适合非手术治疗，其中12例病人治愈，非手术治愈率为92%(12/13)，非手术治疗死亡率为8%(1/13)。

讨 论

一、胆汁漏的原因

肝切除术后胆汁漏的原因很复杂[1]，容易发生在以下几种情况，高龄病人、长期肝内胆管结石并发胆管炎病人、肝左叶或左肝外叶切除、胆管肿瘤手术、肝脏断面涉及较大的胆管等。其具体的原因有：①肝脏肿瘤的位置靠近胆管，容易损伤胆管，切肝手术中往往关注手术中出血，损伤的胆管常常被忽略；②肝脏肿瘤切除过程中所遇到的微小胆管未能够完全结扎或结扎不牢靠或细小胆管不易发现而被忽略；③肝脏病变切除后未仔细检查肝断面是否有胆汁渗出，或发现胆汁漏但未引起足够的重视而未给予细致的处理；④肝脏断面组织坏死，结扎线脱落，并且肝脏断面没有对拢缝合，容易发生胆汁漏。本组6例肝脏手术后胆汁漏中，3例病人年龄超过60岁，2例左肝胆管内充满结石、左肝内胆管扩张并左肝外叶萎缩，2例右肝胆管细胞癌，2例右肝巨大肝癌。这些术后胆汁漏均发生在开展肝脏切除的早期阶段，除了病人本身的因素外，还有手术者的经验不足[2]、手术技巧欠缺、细节处理不到位和对胆汁漏的重视不够等原因。

迷走胆管或副肝管损伤的胆汁漏与胆管变异有关，多发生于LC。多由于术者对迷走胆管、副肝管解剖知识欠缺所致[3-5]。副肝管汇入胆管开口的部位有三种类型[6]：①副肝管汇入肝总管和胆总管，愈近胆囊管开口，损伤的机会愈多；②副肝管汇入胆囊管或胆囊管汇入右副肝管，易被损伤；③副肝管汇入胆囊壶腹或漏斗部，术中难免损伤。迷走胆管纤细，多位于胆囊窝内，剥离胆囊床时、难以分辨、极易损伤。本组2例胆管损伤的胆汁漏均发生在LC，由于术中未放置腹腔引流管，术后胆漏未能及时发现处理，导致胆汁性腹膜炎。

开腹胆道手术所致的胆汁漏多因为胆囊三角区解剖不清，手术极易伤及肝总管或右肝管侧壁。过度牵拉胆囊管，有时甚至会撕破胆囊管与肝总管的结合部。胆囊管残端胆汁漏多因为胆囊颈部结石嵌顿，胆囊管粗而短，胆囊三角炎症粘连较重，胆囊管残端结扎线易脱落等所致。急性炎症期，有时因结扎过紧、结扎线切割胆囊管所致。本组3例胆汁漏发生于急症胆道手术。

胆总管探查T管引流术后发生的胆汁漏，多为胆管缝合不完善或缝针较粗、胆管壁薄出现术后针眼胆汁漏，胆总管切开的两端未靠近顶端缝合、两顶端缝隙出现胆汁漏。T管粗细与胆管内腔不合适，T管过粗、缝合胆管过紧容易发生胆管壁缝隙及针眼胆汁漏。本组4例胆汁漏2例为急诊手术，2例为择期手术，术后第9天行T管造影，发现T管旁胆汁漏1例，靠近十二指肠的胆总管壁缝合端漏胆汁1例，胆总管壁多处胆汁漏2例。

各类胆肠吻合发生胆汁漏，多为缝合不严密，即单层连续缝合、缝合线未拉紧，单层间断缝合针距过大，双层缝合过密影响局部血供；胆管残端游离过多，血供不佳；吻合口张力过大等。本组1例实施再次手术，术中发现单层缝合后壁未拉紧，导致胆汁漏。

二、胆漏的预防

肝切除术后胆汁漏的预防是多环节的，术中精细操作在避免术后胆汁漏方面显得尤为重要。术后的细致观察和及时调整引流管位置有助于预防胆汁漏于腹腔形成胆汁性腹膜炎的发生。累及Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段的肿瘤术中更要注意对胆管的处理，尤其是细小胆管的处理，术中细微的胆汁渗漏容易被大出血等掩盖。另外，在切除累及第一、三肝门的肿瘤时，胆管损伤后往往未能及时被发现，当创面发生胆汁溢出时才发现，但有时找不到胆管破口处，便盲目缝合易导致胆汁漏的发生。手术中认真细致地检查肝断面，缝扎或牢固结扎管状组织，特别是断面上有主要胆管，必须处理妥善。肝断面若能拉拢缝合，术后可减少胆汁漏的发生[7]。本组6例胆汁漏中4例是右肝切除，由于右肝切除技术难度高，术中易损伤血管和胆管，位置较深，不宜发现损伤的胆管，尤其是小胆管，术后易出现胆汁漏。本组5例肝断面未行拉拢缝合，也容易导致胆汁漏发生。

术中胆汁漏试验有助于发现潜在的胆汁漏，方法为，通过胆囊管或切开的胆总管或切面上开放的胆管插入导尿管，进入左或右胆管内，阻断远端的胆总管后，向导尿管注入生理盐水或亚甲蓝溶液，观察肝断面上是否有漏液或着色，判断是否有胆汁漏。本文作者在以后的30例左肝外叶切除、胆囊切除、胆总管切开探查并T管引流，术中均经胆总管插入导尿管入左肝管，用取石钳阻断远端胆总管，经导尿管注入生理盐水，如发现肝断面有漏液处，进行加固缝合。未再发现术后胆汁漏。

胆管损伤是胆道手术后胆汁漏的主要原因之一，但对于胆管侧壁微小破口、或轻微损伤易被忽略。为防止这种轻微损伤，分离胆囊三角区时应紧贴胆囊壁、远离右肝管和肝总管。胆囊三角区紧密粘连，解剖不清时可钝性分离胆囊三角，或将胆囊大部分切除、遗留与胆囊三角区粘连的部分胆囊壁黏膜用电刀电灼，以破坏黏膜的分泌功能。本组2例胆汁漏如果能按照此原则处理，就能避免术后胆汁漏的发生。

仔细辨明胆囊三角，即胆囊管与肝总管和胆总管三者的关系后，双重结扎切断胆囊管。如果胆囊管水肿质脆、可将近胆囊管残端的结扎线扎紧，而近胆总管的第二道缝扎，以免结扎线切割胆囊管。本组1例胆汁漏的教训值得吸取。

迷走胆管纤细，术中难以辨认，因此分离胆囊床和胆囊三角区时应将所遇的管状结构组织要结扎，有助于防止迷走胆管、细小的右副肝管损伤后发生胆汁漏，LC中尤其要重视[8]。反思本组2例因此发生的胆汁漏，有助于避免类似的情况发生。

术中探查胆总管放置T管者，缝合胆管壁要用细针细线，最好用3-0无损伤线，准确严密缝合，T管粗细与胆管内腔相适应，T管过粗、缝合胆管过紧容易发生针眼漏胆汁和胆管壁血供障碍而出现胆管壁缝隙漏胆汁，缝合应越过胆总管切开的两顶端，以免留下间隙发生手术后胆汁漏。完成缝合后从T管注入盐水观察有无溢漏。

各类胆肠吻合漏的发生于吻合技术和吻合方式有关，缝合一定要严密，黏膜对黏膜缝合，单层连续缝合缝合线后壁的缝线一定要拉紧，单层间断缝合针距要适当，双层缝合不宜过密，吻合口不要有张力，保证吻合口充足的血供。本组4例胆汁漏提醒大家重视胆肠吻合，掌握其要点，若合并胰漏应及时处理，否则会导致严重并发症，甚至死亡。

三、处理

术后腹腔引流出胆汁是判断胆汁漏的客观依据，每日引流量可达数百毫升。部分病人虽无胆汁样液体引出，但术后早期出现发热或右上腹部腹膜炎，B超、CT检查示膈下或肝下积液，经皮穿刺抽出胆汁样液体亦可明确诊断。其中，膈下积液形成与未放置腹腔引流管或引流管不通畅有关[9-10]。对于术后汁胆漏的治疗，应遵循先引流后手术的原则，大多数胆汁漏病人通过腹腔引流、抗感染和营养支持治疗后治愈，尽量避免早期手术。

非手术治疗：胆汁漏每天不超过100 ml，逐日减少，引流通畅，无腹膜炎表现，经过非手术治疗可以痊愈。①充分引流：对于已发生胆汁漏者则必须进行引流，将漏出的胆汁充分引流到体外，防止胆汁在腹腔内积聚。因此，保持原引流管通畅或超声引导下穿刺置管引流，是治疗术后胆汁漏的一项重要措施。如果术后引流出的胆汁量不多或逐日减少，说明胆管损伤口不大，裂口可以愈合。如原腹腔引流管不通畅，可在超声引导下经皮穿刺置管引流[11]。引流管通常是在引流量极少、体温正常、超声未见膈下或肝下明显积液时拔除。②抗感染和营养支持：由于胆汁漏导致腹腔胆汁积存有可能引起腹膜炎和局部脓肿，所以应加强抗感染。抗感染药物的使用宜参考药物敏感试验结果，选用胆汁中药物浓度较高的抗生素。此外，由于肝胆胰手术病人多伴有不同程度的营养消耗和低蛋白血症，手术进一步消耗大量白蛋白，导致病人全身营养不良。因此，术后营养支持治疗措施显得尤为重要，也是病人顺利康复的重要保障[12]。本组21例胆汁漏中13例非手术治疗，其中12例病人治愈，非手术治愈率为92%(12/13)。

手术探查：下列情况应及时开腹再次手术：胆汁漏并发弥漫性腹膜炎，每日漏出胆汁超过100ml且无减少的迹象，经B超检查证实膈下或肝下大量积液，3个月以上不愈合的胆汁漏。手术方式应根据导致胆汁漏的原因而确定，包括修复损伤的胆管、胆

管支撑引流和腹腔引流；胆囊管结扎线脱落的缝扎；吻合口放置支撑管引流和腹腔双腔管引流；长期不愈合的胆汁漏，可考虑行窦道空肠Roux-en-Y吻合术等。需要强调的是多根引流管进行腹腔引流，甚至盆腔引流。本组21例胆汁漏中8例再次手术，术后8例病人痊愈，手术治愈率为100%。

有文献报道，对于顽固性胆汁漏病人，可施行内镜治疗；硬化治疗[13]；介入栓塞治疗[14]。

1BoonstraEA,deBoerMT,SiedersE,etal.Riskfactorsforcentralbileductinjurycomplicatingpartialliverresection.BrJSurg,2012,99:256-262.

2 张秋学，赵连利，刘汝海，等.肝门胆管癌术后胆道系统并发症的防治.中华肝胆外科杂志，2014,20:440-442.

3 康俊升,何少武,季风存,等.胰胆管合流异常合并胆囊床迷走胆管致术后胆汁漏.中华消化外科杂志,2013,12: 885-887.

4KamisawaT,AndoH,SuyamaM,etal.Japaneseclinicalpracticeguidelinesforpancreaticobiliarymaljunction.JGastmenterol,2012,47:731-759.

5 陈建敏,徐泽宽,钱祝银,等.成人先天性胆总管囊肿的诊断和治疗.中华消化外科杂志,2012,11:440-443.

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7KaiboriM,IshizakiM,MatsuiK,etal.Intraoperativeindocyaninegreenfluorescentimagingforpreventionofbileleakageafterhepaticresection.Surgery,2011,150: 91-98.

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9HoekstraLT,vanGulikTM,GoumaDJ,etal.Posthepatectomybileleakage:howtomanage.DigSurg,2012,29: 48-53.

10SadamoriH,YagiT,MatsudaH,etal.Intractablebileleakageafterhepatectomyforhepatocellularcarcinomain359recentcases.DigSurg,2012,29:149-156.

11HonorC,VibertE,HotiE,etal.Managementofexcludedsegmentalbileductleakagefollowingliverresection.HPB,2009,11:364-369.

12IshiiH,OchiaiT,MurayamaY,etal.Riskfactorsandmanagementofpostoperativebileleakageafterhepatectomywithoutbilioentericanastomosis.DigSurg,2011,28:198-204.

13ShimizuT,YoshidaH,MamadaY,etal.Postoperativebileleakagemanagedsuccessfullybyintrahepaticbiliaryablationwithethanol.WorldJGastroenterol,2006,12:3450-3452.

14SadakariY,MiyoshiA,OhtsukaT,etal.Percutaneoustranshepaticportalembolizationforpersistentbileleakageafterhepaticresection:reportofacase.SurgToday,2008,38:668-671.