无张力网片覆盖(Onlay)术式治疗腹壁切口疝

刘念 余阳 张应天

2003年3月至2013年3月来，我院共收治腹壁切口疝70例,其中61例(随访率87.1%)术后进行了平均35个月(6～120个月)的随访，本文对高危诱因和治疗进行了回顾性分析及总结。

资料与方法

一、临床资料

1.一般资料 本组病人中男性32例，女性29例；年龄28～84岁，平均64.2岁，其中28～65岁者20例(34.4%)，65～84岁者47例(65.6%)；体重47～87 kg，平均66.2 kg。

2.合并症 61例病人中，合并慢性支气管炎者16例(26.2%)，糖尿病15例(24.6%)，营养不良15例(24.6%)，贫血11例(18%)，前列腺增生10例(16.4%)，高血压14例(23%)，冠心病8例(13.1%)。

3.既往手术方式 所有病人均为开腹手术，其中结肠癌根治术17例，行胃癌根治术6例，肠梗阻手术9例，行阑尾切除术7例，行胆道手术14例，腹腔良性肿瘤手术5例，妇科手术3例。

4.切口种类 正中切口33例(54.1%)(上腹部11例，下腹部22例)，经腹直肌切口14例(23.0%)，腹直肌旁切口5例(8.2%)，右上肋缘下切口2例(3.3%)，麦氏切口4例(6.6%)，下腹部横切口3例(4.9%)。

5.切口愈合 原手术切口一期愈合21例(34.4%)，感染二期愈合37例(60.7%)，裂开而行减张缝合3例(5%)。

6.发病时间与特殊病例 术后6个月内出现者33例(54.1%)，术后6～12个月内出现者13例(21.3%)，术后1年后出现者15例(24.6%)。其中以前已进行切口疝修补后复发者6例，已行2次修补并再次复发者1例，腹壁缺损≥5 cm且<10 cm者28例，腹壁缺损≥10 cm者9例。

二、修补方法

对于腹壁缺损≥10 cm的巨大切口疝病人，尤其是难复性疝病人，术前1周还纳疝囊后使用腹带加压包扎，使病人提前适应腹内压增高状态。所有病人均采用Onlay方法进行修补(肌鞘前修补方法)，还纳疝囊后将聚丙烯补片平铺于肌筋膜前，采用单丝聚丙烯线将补片无张力状态下连续缝合固定，疝环和补片外缘双圈缝合固定，常规皮下置引流管1根(术后每日引流量小于20 ml后拔除)，术后切口腹带加压包扎。

结 果

由于各种原因，10年间共收治的70例病人中有9例没有完成随访，余均获得随访，随访时间为6～120个月，平均35个月。术后并发症10例(16.4%)，其中血清肿7例，行穿刺抽吸并加压包扎后消失；切口感染2例，伤口换药引流后痊愈；术后复发1例(1.6%)。

讨 论

腹壁切口疝是腹部手术常见并发症,其发生率在3%～15%[1]。腹壁切口疝一旦形成，无法自愈，且会不断发展，甚至形成巨大切口疝，严重影响病人的生活[2]。近些年，随着补片技术的发展，腹壁切口疝的手术方式也在逐渐多样化[3]。

一、腹壁切口疝的危险因素

1.切口感染 本组病例切口感染37例(60.7%)，裂开而行减张缝合3例(4.9%)。切口感染是切口疝发生的最主要因素,研究发现切口感染病人的切口疝发病率要较非感染者高约5倍[4]。切口感染的诱因很多，如：肥胖、无菌操作不严、污染手术、缝合技术不佳、频繁使用电刀等, 都会影响切口愈合并成为切口疝发生因素。术前30 min预防性使用抗生素可以有效地降低切口感染概率[5]。

2.全身因素 回顾本组病例显示，老年病人腹壁切口疝发生率(65.6%)明显增高。老年人是肿瘤高发人群，常同时合并有营养不良、贫血、肺部疾患，这些危险因素在切口愈合过程中会影响切口区的血供、氧供及胶原合成，从而导致切口愈合不良[6]。合并糖尿病的病人，炎性细胞活性下降、趋化作用减弱和新血管形成受限，也会影响切口的正常愈合。因此，围手术期纠正贫血、营养不良及防治肺部感染，糖尿病病人最好将血糖控制在10 mmol/L以内，用以减少感染[7]。

3.切口的选择 本组病例统计数据可见，任何腹部切口均有机会发生切口疝，但腹部纵行切口更为多见(52/61，85.2%)。因为除腹直肌以外，其他横向走行的多层腹壁肌肉、筋膜、鞘膜组织都被切断，缝合后又容易受到肌肉的横向牵拉而发生撕裂。由于所支配的神经被切断，腹直肌的强度也有损伤。腹正中切口不切断腹壁肌肉及神经，不仅保护了腹壁肌张力的完整，而且操作简单，速度快，能够缩短手术时间，并且能根据手术需要延伸切口。Maingot腹部外科学总论部分在讨论切口时仅提出正中白线切口、正中旁切口，两侧肋下切口，横切口(上腹或下腹)和麦氏切口，经腹直肌切口及腹直肌旁切口已不推荐采用。多年前腹部手术若用全身麻醉则麻醉药首为乙醚，若想到达理想肌肉松弛效果，需较深的麻醉深度，而此时除桥脑延髓外都已麻醉。因此，当时腹部切口多样化，原则是近手术器官部位做切口。目前早已广泛使用肌松剂，不存在以上问题，切口选择应以快速，损伤血管神经少为原则。

4.缝合技术和缝合材料 正确的关腹缝合技术是切口顺利愈合的保障。正中白线切口缝合时，应距切口≥5 mm处进针。腹膜不必缝合，缝合反而增加腹内网膜或脏器与切口粘连机会。因为腹膜可分泌溶纤维蛋白原，缝合腹膜后造成局部缺血，溶纤维蛋白原分泌减少，从而使得切口创面所产生的纤维蛋白原形成粘连。正中线切口尤如骨折后断面2 mm骨质吸收,白线切口两侧筋膜也会吸收。由于胶原的吸收大于产生，细密缝合多发生切割裂开，且缝合过密必然使组织缺血。对于污染严重的伤口应考虑延期缝合，运用得当可预防切口感染，对腹压因咳嗽、腹水、黄疸、营养不良等病情有切口裂开高危病人应行减张缝合，术后15 d去除。另外关腹时麻醉效果不佳导致张力过高,强行拉拢切口引起组织撕裂，也会增加腹壁切口疝的发生机会[8]。

缝线的选择对于腹部切口也十分重要，所用缝线必须有足够的张力及张力维持时间，对组织无刺激，还需粗细适当，以免对组织造成切割，对具有多项愈合不良危险因素的病人最好使用可吸收的单股缝线，维持张力时间为60 d，完全吸收180 d[9]。

5.腹内压增高 慢性支气管炎、前列腺增生、便秘、腹水形成等疾病都可引起腹内压增高，本组病例中合并慢性支气管炎16例(26.2%)，前列腺增生10例(16.4%)，如上述疾病得不到有效控制，病人或因腹内压增高而诱发切口疝的发生。尤其是慢性支气管炎或术后有剧烈咳嗽, 是诱发切口疝的最常见原因之一。术前纠正可引起腹内压增高的因素,常需减张缝合,并积极祛痰、镇咳,若出现尿潴留者则及时导尿，同时积极防治肺部感染并保持大便通畅，以上所有措施都可以有效预防切口疝的发生[7]。

6.发病时间 本组61例切口疝中，有33例发生在手术后半年以内(54.1%)，数据表明半年内是腹壁切口疝发生的高峰期[10]，此阶段应尽量避免一切诱发因素，并积极控制内科病，对于腹压较高的病人可予以腹带保护6个月。

二、腹壁切口疝的治疗

1.术前准备 充分的术前准备可以降低术后并发症的概率，并显著提高手术成功率。术前应明确发病原因，对有慢性支气管炎、贫血、营养不良、心脏病、肥胖、尿路梗阻或腹水病人，应在术前改善病人全身状况, 消除危险因素。术前30 min使用抗生素预防切口感染。对于腹壁缺损≥10 cm的巨大切口疝病人，尤其是难复性疝病人，术前1周还纳疝囊后使用腹带加压包扎，使病人提前适应腹内压增高状态，以防止术后腹腔高压的发生，还能一定程度降低复发率。

2．手术方式 手术治疗的目的为:关闭缺损、修复腹壁功能或使其不再扩大[11]。一般腹壁缺损直径超过10 cm的巨大切口疝，通过手术不能完全修复腹壁功能，仅能修补缺损并防止其进一步扩大。具体手术方式包括：①肌前修补方法(Onlay法)：在腹壁脂肪与肌鞘之间进行修补。②疝环内修补法(Inlay法)：直接与腹壁缺损的的边缘进行缝合修补，因复发率高，临床使用较少；Bansal等[12]报道Inlay法复发率高达为48%。③肌后和腹膜前修补方法(Sublay法)：在腹直肌与后鞘之间或腹直肌与腹膜之间对缺损进行修补，该方法需充分游离腹膜与腹直肌后鞘，而切口疝病人多病史较长，切口疝裂开的腹横筋膜与肌肉层之间已融合为片状结缔组织，解剖分离过程易造成出血及损伤；若腹膜破损，则需改用聚四氟乙烯材料补片，从而增加病人费用。④腹腔内网片植入(IPOM法)：将修补材料放置固定在腹腔内对腹壁缺损进行修补，这种修补方法必须采用聚丙烯与聚四氟乙烯复合材料或聚四氟乙烯材料补片，由于价格昂贵，也限制了其应用范围[13-14]。

本组61例病人均采用肌鞘前修补方法(Onlay法)进行手术修补，因为该术式在保证复发率低的前提下更经济节省[15]。首先，我们直接缝合关闭腹壁缺损，前提为疝环<3 cm或>3 cm但缝合后张力不大，此为第一层保护。然后，再双圈缝合固定补片于肌筋膜表面，内圈缝合在肌筋膜缺损缘处，外圈缝合在补片外周缘2 cm处，补片外缘需超过缺损外缘5 cm[16]，此为第二层保护。补片固定均采用单丝聚丙烯线将补片无张力状态下连续缝合，缝合时多挂一些筋膜组织，但要避免缝到腹内器官，常规皮下置引流管1根。

3.术后处理 术后最常见并发症为皮下血清肿，应注意保持皮下引流管的通畅,引流管术后保留3～5 d，若创面较大或引流物较多时，可适当延长拔管时间，引流量少于20 ml后可拔除引流管。术后1～2周行B超腹壁探查, 若存在皮下积液，可穿刺抽吸并加压包扎[17]。切口感染偶有发生，应及时撑开感染处切口并充分引流，感染重者可稀碘伏(0.1%浓度)冲洗伤口并持续负压吸引[18]。切口疝术后再次复发亦难完全避免，这可能与病人全身情况及生活习惯有一定关系，术后腹带加压束扎2周，可一定程度降低复发概率，有高危因素病人腹带束扎2～6个月[19-20]。术后6个月内为结缔组织愈合期，应尽量避免重体力劳动。

综上所述，针对腹壁切口疝的高危诱因,在改善全身因素的基础上，正确选择腹部切口、提高缝合技术、积极预防切口感染、有效防止腹内压增高等，将对降低腹壁切口疝的发生率起到积极的作用。而选用适宜的人工材料，正确的手术方式及围手术期处理是治疗切口疝的关键。

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