邵朝弟运用“地黄丸”治疗肾脏病验案4则

周慧兰 王长江 邹新蓉 王小琴

(湖北省中医院，湖北武汉 430061）

邵朝弟运用“地黄丸”治疗肾脏病验案4则

周慧兰 王长江 邹新蓉 王小琴

(湖北省中医院，湖北武汉 430061）

肾脏疾病 地黄丸 验案

邵朝弟教授为我国著名的中医肾脏病专家，国家中医药管理局中医肾病重点学科、重点专科学术带头人，中华中医药学会肾病专业委员会顾问，湖北省中医院主任医师、教授，国家名老中医学术继承人指导老师，邵老在治疗肾脏疾病方面享誉国内外。笔者有幸作为邵老的学术经验继承人，现将跟师临证验案摘录4则，以窥其一斑。

1 特发性膜性肾病

刘某，女，25岁。2012年5月9日就诊。

患者反复双下肢水肿5年余。5年前无明显诱因出现双下肢水肿，于外院住院查24h尿蛋白定量6g，行肾穿刺活检示：膜性肾病，予以泼尼松及环磷酰胺治疗后，24h尿蛋白定量降至4g，后口服激素治疗10月后蛋白尿逐渐转阴。今年2月因感冒后再次出现双下肢水肿症状，查尿蛋白（+＋＋），24h尿蛋白定量1.75g，遂至我院就诊。既往有脊柱结核病史。现乏力，咽部不适，口干，双下肢轻度水肿。舌红、苔黄腻，脉沉细。西医诊断：特发性膜性肾病；中医诊断：水肿病（证属气阴两虚）。治应补脾益肾、滋阴利咽。方用参芪地黄丸加减。处方：

党参15g，黄芪30g，生地黄15g，茯苓15g，山药15g，山茱萸15g，金樱子15g，芡实30g，玄参10g，桔梗5g，白术10g，丹皮10g，泽泻10g。7剂。水煎服。

二诊：上方服用7剂后，患者诉口干明显好转，水肿消失。唯咽部梗阻不适，偶有疼痛。守上方参芪地黄丸加减，并加用西青果10g以滋阴利咽，再予14剂。复查尿蛋白转阴，24h尿蛋白定量0.2g。后多次复查尿蛋白维持阴性，目前仍在邵老门诊随诊。

按：特发性膜性肾病是一种比较难治的原发性肾小球疾病，单纯糖皮质激素治疗效果差，常联合环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。糖皮质激素的副作用较大，使用后常出现满月脸、水牛背、痤疮、多毛等，邵老认为糖皮质激素为温燥之品，常生内热，耗气伤阴。而免疫抑制剂属于寒凉之品，使用后，则表现为免疫力低下，闭经等。此一燥一寒之品联合使用，虽然在一定程度上缓解了病情，但是戕伐了人体的正气，故常有病情的反复。《景岳全书·肿胀》云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”因此，治疗上应从肾、脾、肺入手。方以六味地黄汤滋养肾阴，生地、山茱萸、山药滋肾阴，牡丹皮、泽泻、茯苓利水渗湿，党参、黄芪健脾益肾。此八味药凉中配温，温中寓凉，以平阴阳。配以玄参、桔梗养阴利咽。尿蛋白为人体精微，乃脾失升清、肾失封藏所致，故以金樱子、芡实、白术健脾补肾，收敛固涩。肾经“入肺中，循喉咙”，复诊加用西青果加强养阴利咽。诸药合用，精微得固，水湿得除，效果显著。

2 继发性膜性肾病

李某，男，53岁。2012年5月16日就诊。

患者反复双下肢水肿3年余。2009年因上呼吸道感染及肠道感染出现双下肢水肿，于外院肾穿刺结果为膜性肾病1-2期，其后反复以泼尼松、甲泼尼龙治疗，症状无明显缓解，查尿蛋白（+＋＋），24h尿蛋白定量6.68g，遂入我院就诊。既往有乙肝肝硬化病史。现双下肢水肿，视物模糊，乏力、口干，大便正常。舌质淡、苔黄腻，脉沉。西医诊断：膜性肾病；中医诊断：水肿病（证属脾肾亏虚）。治应滋补脾肾，固摄敛津。方以杞菊地黄丸加减。处方：

枸杞子15g，杭菊花15g，生地黄10g，茯苓15g，山药15g，山茱萸15g，金樱子15g，芡实30g，黄芪30g，萆薢15g，白术10g，牡丹皮10g，泽泻10g。7剂。水煎服。

二诊：上方服用7剂后，双下肢水肿减退，视物模糊好转，感乏力、口干。查体：舌质淡、苔白厚，脉沉。治拟健脾益肾祛湿。方用参芪地黄丸加减。处方：党参15g，苍术10g，茯苓15g，山药15g，山茱萸15g，薏苡仁30g，草果仁10g，金樱子15g，芡实30g，黄芪30g，知母10g。再予14剂。

三诊：双下肢水肿明显减退，乏力、口干，视物模糊好转，大便干结，舌质淡、苔白厚，脉沉。治拟健脾益肾祛湿。守上方加生首乌15g，再予14剂。

四诊：双下肢不肿，乏力、口干，视物模糊好转，大便正常，舌质淡、苔白厚，脉沉。复查尿蛋白（+），24h尿蛋白定量1.2g，守上方续服14剂。目前仍在邵老门诊就诊。

按：膜性肾病有特发和继发之分，继发性膜性肾病常见于系统性红斑狼疮、乙肝等。临床上常用糖皮质激素治疗膜性肾病，但疗效欠佳。结合该患者有乙肝病史，尽管没有在病理检查中发现乙肝颗粒的沉积，但是膜性肾病的发生不能完全排除与乙肝的关联性。因此激素及免疫抑制剂的治疗对于此类患者颇为棘手，而中药对此能够发挥重要作用。初诊阶段，患者肝肾阴虚为主。肝为刚脏，体阴而用阳，肾无实证。故方以杞菊地黄汤滋养肝肾。其中枸杞、菊花、生地、山药、山茱萸滋补肝肾；牡丹皮、茯苓、泽泻利湿；金樱子、芡实收敛固涩；黄芪、白术健脾益气；萆薢利水渗湿。

复诊时，患者肝肾阴虚好转，仍有口干、乏力、水肿。经过前期滋养肝肾的治疗，患者阴虚诸症好转，但湿为阴邪，养阴以致水湿留恋，此时乃水湿内蕴、津液受阻，故口干、水肿、乏力，故去枸杞、菊花，改用参芪地黄汤益肾健脾，苍术、薏苡仁、草果仁化湿利浊。三诊由于病程长，有化热之象，故大便干。加用生首乌养阴通便祛热。经过近两个月分阶段的治疗，通过养阴清热、健脾益肾利湿，诸症明显好转。

此病例与前病例尽管西医诊断相同，但是中医的病机却不尽相同。前者初诊以脾肾亏虚，水湿不运为主。而该患者有肝病病史，肾脏受累，病机较前者复杂，故在治疗上要兼顾肝、肾、脾诸脏，同时还有阴虚、水湿、内热，故需分阶段论治，方能起效。也体现了中医“整体观念、同病异治、因人制宜”的学术思想。

3 IgA肾病

邱某，男，43岁。2012年5月14日就诊。

患者发现蛋白尿1年，间断双下肢水肿1月余。1年前体检发现蛋白尿（+），未引起重视。1月前无明显诱因出现双下肢水肿，遂至外院查尿常规示：蛋白尿（＋＋），尿潜血（＋＋），24h尿蛋白定量1.2g/d，2012年4月25日行肾穿刺活检示：“IgA肾病”，予以护肾及对症支持治疗后出院。今日诊查尿常规示蛋白尿（＋＋），尿潜血（+＋＋），遂入我院就诊。既往有高血压病史，有鼻息肉乳头状瘤病史。现患者乏力，夜间盗汗，余无特殊不适。舌质红、苔薄白，脉沉细。西医诊断：IgA肾病；中医诊断：水肿病（证属脾肾亏虚）。治以益气健脾、滋阴补肾。方以知柏地黄汤化裁。处方：

知母10g，黄柏10g，生地黄15g，茯苓15g，山药15g，山茱萸15g，金樱子15g，芡实30g，黄芪30g，白茅根30g，茜草15g，牡丹皮10g，泽泻10g。7剂。水煎服。

二诊：患者诉乏力好转，夜间仍有盗汗，守上方化裁，并加用白术10g、薏苡仁15g、浮小麦30g、仙鹤草15g，以健脾补肾摄精。再予14剂。后复查尿蛋白（+），尿潜血（+），24h尿蛋白定量0.5g。目前仍在邵老门诊就诊。

按：IgA肾病是临床上最常见的肾小球肾炎之一，常缘起感冒等疾病而触发，以蛋白尿、血尿为主要表现。《证治汇补》云：“或肺气有伤，妄行之血，随气化而下降；胞中或脾经湿热内陷之邪，乘所胜而下传水府；或肝伤血枯，或肾虚火动，或思虑劳心，或劳力伤脾，或小肠结热，或心胞伏暑，俱使热乘下焦，血随火溢。”肾经循喉咙，故血尿多由热而发。予以知柏地黄汤清热养阴，以制相火。知母、黄柏清湿热；生地、山药、山茱萸养阴清热；牡丹皮、泽泻、茯苓清热利湿；黄芪益气固表；金樱子、芡实收涩固精；复诊加白术、薏苡仁加强健脾之功，浮小麦、仙鹤草加强收涩之力。诸药合用，阴火得以降，汗血得以护，精微得以固。

4 右输尿管浸润性乳头状尿路上皮癌术后

曹某，男，82岁。2012年5月16日就诊。

患者间断双下肢水肿2年，发现肾功能异常1年半。患者2年前无明显诱因出现双下肢水肿未引起重视，2010年8月因双下肢水肿、肉眼血尿于我院查尿素氮（BUN）9.0mmol/L，血肌酐（Cr）149μmol/L，血尿酸（UA）493μmol/L，彩超示：右侧输尿管下段占位性病变。诊断为：慢性肾脏病3期，右侧输尿管占位性病变，遂行手术切除治疗，后诊断为：右输尿管浸润性乳头状尿路上皮癌，之后一直行膀胱灌注化疗。因患者希望采取中西医结合治疗，遂至我院就诊。查BUN9.8mmol/L，Cr184μmol/L，UA523μmol/L。既往有高血压、乙肝、血吸虫肝病、肺结核、肾结石、前列腺增生病史。现尿频尿急，尿不尽，无尿分叉，精神差，纳差，下肢皮肤暗红局部成片状瘙痒。舌质红、苔黄薄腻，脉沉。西医诊断：右输尿管浸润性乳头状尿路上皮癌术后，中医诊断：淋证（证属肾虚膀胱湿热）。治应益肾健脾，利湿通淋。方以济生肾气丸加减。处方：

生地黄10g，茯苓15g，山药15g，山茱萸15g，瞿麦15g，萹蓄15g，蒲公英15g，乌药10g，益智仁10g，怀牛膝15g，车前子15g。7剂。水煎服。

二诊：上方服用7剂后，尿频尿急、尿不尽较前好转，精神差，纳差。查体：舌质红、苔黄薄腻，脉沉，守上方加鸡内金10g，再予14剂。

三诊：尿频尿急、尿不尽较前好转，现偶有咳嗽，痰少。查体：舌质红、苔黄薄腻，脉沉。守上方加浙贝母10g，再予14剂。

四诊：无尿频尿急，尿不尽较前好转，现偶有咳嗽，无痰。查体：舌质红、苔黄薄腻，脉沉。复查BUN8.3mmol/L，Cr98μmol/L，UA460μmol/L。守上方再予14剂。至今精神矍铄，心情开朗，体检一直未见复发，目前仍在邵老门诊就诊。

按：恶性肿瘤由于其预后差，放疗化疗副作用大，患者常难以耐受。该患者的肾功能受损，与其右输尿管浸润性乳头状尿路上皮癌密切相关。加上患者年老、手术、化疗等，常使治疗难以为继。该患者初诊表现为淋证，与患者年老体衰、肿瘤化疗等致外邪侵袭不无关系。方以济生肾气丸，其中六味地黄丸滋肾；生地、山药、山茱萸补正气；牡丹皮、泽泻、茯苓、牛膝、车前子利湿，使内毒随尿而出；瞿麦、萹蓄、蒲公英清下焦湿热；乌药、益智仁既可少补肾阳，托邪外出，又可防瞿麦、萹蓄、蒲公英伤正，以达攻补兼施之功。二诊经过益肾健脾，利湿通淋，症状好转。然有纳差，此为脾胃不收纳之故，加鸡内金消食健胃，另取其散结之力。恰如《医学衷中参西录》所云：“鸡内金，鸡之脾胃也。中有瓷石、铜、铁皆能消化，其善化瘀积可知。”三诊正气仍虚，外邪袭肺，故咳嗽。加用浙贝母化痰止咳。

该患者年老、身患数病，有手术、化疗史，因此在治疗上不能一蹴而就，需缓调以治其本。既不能太过清利，也不能太过温补。故用药多采用轻缓平和之属，方能奏效。

277．520．93文献识别码A

1672-397X（2014）03-0056-02

周慧兰（1974－），女，本科学历，副主任医师，肾病专业。

王小琴，wangxiaoqin3＠sohu．com

2013-12-18

编辑：傅如海

国家临床重点专科建设项目（财社2011172）